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1、小儿心律失常的诊断和治疗 金华市中心医院 浙江大学金华医院 徐建新正常心脏节律解剖通路 窦房结一心房前、中、后结间束一房室结一房室束(房室结十房室束称之为房室交界处)一左右束支一浦肯野氏纤维网一心室肌。 心心脏脏传传导导系系统统体温运动缺氧贫血心血管代偿神经系统内分泌系统药物中毒电解质紊乱电生理异常心律失常的原因 认识 心 律失常 是 儿 童 心跳骤停 的 一个不 常 见 原 因。定 义 三 类 心 律 失 常 评 价 和 治 疗 与 休 克 有 关 的 心 律 失 常心律失常的分类一、儿童生理性心律失常类型1、早搏 偶发早搏、频发早搏2、夜间 出现度- 度型房室传导阻滞3、窦性 窦性心律不齐
2、 窦房结游走节律 窦缓 窦速（家族史）4、永久性不完全右束支传导阻滞5、不完全干扰性房室分离 二、稳定性心律失常与非稳定性心律失常（一）稳定性心律失常：不引起血液动力学的改变（二）非 稳 定 性 心 律 失 常 需 要 紧 急 救 治1、能 直 接 引 起不 稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律2、 能恶化并导致不稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律（1）、代 偿 性休 克：血压正常（2）、失 代 偿 性 休 克（3）、心 跳 呼 吸 骤 停 3、不稳定学流动力学的改变4、心 血 管 功 能 评 价 （1）、评 价 通 气、 心 率、 终 末 器 官 灌 注， 末 梢 动 脉
3、脉 搏 和 血 压（2）、是 否 需 要 心 肺 复 苏？（3）、 是 否 存 在 不 稳 定 的 心 血 管 功 能 状态？ 三、根 据 脉 率 确 定 心 律 失 常 类 型1、脉 率 慢 慢速型心律紊乱2、脉 率 快 快速型心律紊乱3、无 脉 失 律 心 率 （bpm）婴 儿 儿 童 快 220 180 慢 80 60 脉 率 失 常 引 发 的 休 克 脉 率 CO HR SV 快 低 高 低 慢 低 低 正常、 无 0 0 0如何评价心律失常类型1、脉率慢、快还是缺如？2、外周灌注是否良好？3、心室波是宽还是窄？4、是否具有诊断特征性的心电图波型？快速型心律失常一、快速型心律失常的判
4、定1、与临床状况相符的心动过速 窦性心动过速（ST），不属于真正的心律失常，非特异临床体征 2、比临床状况更重的心动过速 快速型心律失常(室上性心动过速SVT)快脉率伴窄心室波 SVT 和 ST病史窦性心动过速室上性心动过速可能有发热、疼痛或血容量丢失（如腹泻、呕吐、出血）的病史多无特殊病史，可有烦躁、乏力、纳差、呼吸促、出汗、苍白或低体温等窦速快脉率伴窄心室波 SVT 和 ST心率1、可能为窦性心动过速：存在正常P波PR间期不变，RR间期可不同婴儿：心率多220次/分儿童：心率多220次/分儿童：心率多180次/分快脉率伴宽心室波与室上速伴室内差异性传导（少见） 当心电图表现为宽复合波快速心
5、率，则应考虑为有可能心室起源的心律失常室上性心动过速的治疗(一)、临床表现1、临床表现非特异性，小年龄儿常表现为哭吵、烦躁、呼吸急促、喂奶困难，常容易误诊或漏诊。2、儿童常表现为突发心悸、胸闷、面色苍白、出汗。3、心电图表现：P波消失，R-R间期绝对规则，QRS波形态和间期多数正常。心率异常增快，常婴儿220次/分，儿童180次/分以上，2024/7/23PALS心律失常231 秒0.2秒30015010060次次/分分室上速(二)、治疗：1、物理治疗：迷走神经刺激法-冰水敷面的潜水反射，每次不 超过15秒。颈动脉按摩或压迫眼球法在新生儿禁用。2、药物治疗：一线药物：心律平、洋地黄类、受体阻滞
6、剂等 洋地黄：新生儿首选，一般采用快速饱和法，选用西地兰，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小时1次，静脉注射。低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。地高辛常用维持治疗，每次5ug/kg，每日2次。洋地黄类起效慢，约2小时，且有效约60-85%。 心律平 为C类抗心律失常药，高度抑制动作电位的上升速度和幅度，对心肌细胞的自律性和传导性有明显的抑制作用。属光谱抗心律失常药。合并心功能不全和房室传导阻滞者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min内静注，10-20分钟后可重复2次。 受体阻滞剂 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。
7、倍他洛克 每次0.2mg/kg，每日2次。 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR间期延长，缩短4相复极。但腺苷的半衰期只有9秒，必须静脉快速加压（弹丸式给药），初始剂量0.05-0.1mg/kg，无效，3min后可用第二剂，每次按0.05-0.1mg/kg递增，最大剂量0.25-0.3mg/kg或PVST终止（最大剂量12mg），复律成功率96-100%。副作用：面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、AVB、支气管收缩、哮喘、低血压等，但维持短（大多1min），严重者可用氨茶碱拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。 钙通道阻滞剂：维拉帕米在新生儿中禁用。二线：胺碘酮、索他洛尔 胺碘酮 为类抗心律失常药
8、机理机理：抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延长心房、心室肌动作电位时程和有效不应期延长。延长旁路前向和逆向有效不应期，具有广泛的抗心律失常作用。负性肌力作用弱。胺碘酮还具有非竞争性、拟肾上腺素受体阻滞作用，使血管平滑肌扩张，出现低血压。 适应症适应症：用于常规抗心律失常药物无效、难治性的、有生命危险的室上速。用法：可先用3-5mg/kg，静脉负荷快速推注，之后10ug/kg.min24小时维持，根据病情逐渐减量，减量后可根据病情改为口服维持治疗3月。也可直接用维持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，静脉滴注起效时间约2h左右，对于血流动力学不稳定者，可先静脉负荷量推注再
9、改为维持治疗。 不良反应有：光过敏、肝毒性、肺浸润、甲状腺功能异常、角膜沉积物等，有研究显示在儿童中相对较少，但用药过程中注意监测。（2）索他洛尔 为类抗心律失常药，3-5mg/kg.d，对于难治性的心动过速的长期服药预防，有显著的安全性和有效性，需要注意给药早期的致心律失常的副作用。3、电复律:同步电复律0.5-1W.s/kg。4、食道调搏术： 是将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序刺激等的电生理检查和心律失常的无创性技术。适应常见类型的PVST的发作终止，安全、有效。尤其适用于药物治疗无效、或判断困难、伴低血压或心功能不全的患者。室性心动过速（VT）
10、1、VT在儿科各年龄组不常见；2、绝大多数伴有原发的心脏结构异常或Q-T间期延长综合征3、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、药物及中毒室速1、心室率120次/分，且规则2、QRS增宽3、P波常不能识别4、T波通常与QRS波相反5、很难与SVT伴室内差异性传导相鉴别1、无脉室速：按室颤处理除颤2、有脉室速伴休克：气管插管、吸纯氧、开放静脉（1）、同步电复律 0.5-1J/kg，如无效可增至2J/kg（2）、利多卡因（Lidocain） 负荷量1mg/kg iv 维持量 20-50ug/kg.min(120mg+5%GS100ml),1.0-2.5ml/kg.h慢速型心律失常心动过缓的病因1、低氧血症
11、、低血压、酸中毒2、药物影响3、心脏疾病（少见）常见的慢速型心律失常1、窦性心动过缓2、窦性停搏伴慢性的交界性或室性逸搏心律3、不同程度的房室传导阻滞窦性心动过缓心动过缓的治疗无论婴儿或儿童，心动过缓（60次/分）伴有体循环灌注不良，即使血压正常，治疗是必须的1、保证氧合与机械通气2、胸外按压3、肾上腺素4、阿托品5、考虑安装起搏器病例学习脉率缓慢3个月婴儿出现下列症状呼吸频率10次/分大动脉搏动45次/分外周动脉无搏动皮肤发花毛细血管再充盈时间5秒肾上腺素治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内注射剂量 气滴剂量0.01mg/kg (静脉)0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000
12、 肾上腺素0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000肾上腺素可3-5分钟重复1次阿托品治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内剂量：0.02mg/kg最小单剂量0.1mg最大单剂剂量（可以重复使用1次） 儿童：0.5mg 青少年：1mg无脉失律无脉见于：1、心脏停搏2、室颤3、无脉性室性心动过速4、无脉性心电活动/心电机械分离无脉(失律）心脏停搏病例学习无脉8岁溺水儿童 呼吸停止无脉搏可能出现哪种心律失常？无脉(失律）心脏停搏的治疗1、心肺复苏（CPR）（30:2 胸外按压，CAB）2、保持气道通畅3、100氧过度通气：气管插管，机械通气4、建立静脉或骨髓通道5、每35分可重复使用肾上腺素室颤1、是
13、一种混乱的、无序的心室除极，引起心肌颤动，无规律的心肌收缩，脉搏不能触及。2、在儿科是一种少见的终末现象室颤室颤会产生什么样的脉率？首选的干预方式？室颤的治疗除颤 连续心肺复苏、保持呼吸道通畅、100%吸氧 IV或IO，不延误除颤 除颤2J/kg，4J/kg,4J/kg（必要时可重复3次） 肾上腺素/除颤（给药后3060s） 利多卡因/除颤 （首剂5mg/kg,10mg/kg）溴苄铵/除颤除颤机无脉性心电活动/心电机械分离1、ECG上可见心电活动，但心排量极低，脉搏消失2、病因：严重的低氧血症、严重酸中毒、低容量血症、张力性气胸、心包填塞、深度低温、药物过量 病例学习 1、岁幼儿被汽车撞伤 无呼吸 大动脉无搏动病例学习心律首选治疗？无脉无脉性心电活动/心电机械分离的治疗心肺复苏（通气、给氧和胸外按压）每35分钟可重复使用肾上腺素病因治疗无脉无脉性心电活动/心电机械分离可纠正的潜在病因严重缺氧低血容量张力性气胸心脏填塞严重酸中毒电解质紊乱低体温根据脉率治疗休克患儿的方法总结脉率 治疗快 同步复律 腺苷(如有静脉通道，可用于治疗室上速)慢 改善通气、氧合、胸外按压、使用肾上腺素 心肺复苏无脉 室颤或室速：立即除颤(失律) 无脉性心电活动/心电机械分离：确认并治疗病因 肾上腺素
