临床医学肝脏病常用实验室检测

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1、 第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测实验诊断教研室实验诊断教研室实验诊断教研室实验诊断教研室曾曾曾曾 方方方方 银银银银每年每年每年每年约约200200200200万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝万急性肝炎病例，其中甲肝50%50%50%50%、乙肝、乙肝、乙肝、乙肝20-25%20-25%20-25%20-25%、丙、丙、丙、丙肝肝肝肝5-10%5-10%5-10%5-10%、戊肝、戊肝、戊肝、戊肝10%10%10%10%。乙肝感染者乙肝感染者乙肝感染者乙肝感染者9500950095009500万，万，万，万，农农村村村村 城市，南

2、方城市，南方城市，南方城市，南方 北方。北方。北方。北方。一般人群一般人群一般人群一般人群HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携携携携带带率已由率已由率已由率已由1992199219921992年的年的年的年的975%975%975%975%降至降至降至降至2006200620062006年的年的年的年的718%,718%,718%,718%,使我使我使我使我国从国从高流行地高流行地高流行地高流行地区区降到了中流行地降到了中流行地降到了中流行地降到了中流行地区区水平。水平。水平。水平。推推推推测测近近近近15151515年我年我年我年我国国乙肝携乙肝携乙肝携乙肝携带带者者者者减减少少少少约

3、约3000300030003000万例。万例。万例。万例。乙肝母乙肝母乙肝母乙肝母婴传婴传播和水平播和水平播和水平播和水平传传播播播播减减少少少少, 1, 1, 1, 1岁岁以下以下以下以下婴儿婴儿HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携携携携带带率已率已率已率已由由由由1992199219921992年的年的年的年的902%902%902%902%降至降至降至降至2006200620062006年的年的年的年的069%; 5069%; 5069%; 5069%; 5岁岁以下以下以下以下儿儿童的童的童的童的HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携携携携带带率已降至率已降至率已降至率已降至0

4、96%,096%,096%,096%,提前提前提前提前7 7 7 7年到年到年到年到达达了了了了WHO 5WHO 5WHO 5WHO 5岁岁以下以下以下以下儿儿童童童童携携携携带带率降至率降至率降至率降至1%1%1%1%以下的目以下的目以下的目以下的目标标. . . .中国肝病现状中国肝病现状l 第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测工程肝脏病常用的实验室检测工程 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查 脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查 肝纤维化检查肝纤维化检查 肝癌实验室检查肝癌实验室检查一、蛋白质

5、代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测 血血清总蛋白蛋白(total protein,TP)(total protein,TP)、白蛋白、白蛋白albumin,ALB)albumin,ALB)、球蛋白、球蛋白(globulin(globulin，GLB) GLB) 静脉血脉血2ml2ml，不抗凝，不抗凝，别离血离血清进行行测定。定。 血血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1 TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1参考区间参考区间ageTPALBadult60-8040-50neonate46-7028-443-4y62-7

6、638-5460y34-48 总蛋白、白蛋白降低：总蛋白、白蛋白降低：总蛋白、白蛋白降低：总蛋白、白蛋白降低： 合成减少合成减少合成减少合成减少 营养缺乏或不良营养缺乏或不良营养缺乏或不良营养缺乏或不良 丧失过多丧失过多丧失过多丧失过多 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释 总蛋白增高：总蛋白增高：总蛋白增高：总蛋白增高： 合成增多合成增多合成增多合成增多 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化- - - -球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 慢性感染慢性感染慢性感染慢性感染 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩 球蛋白增高：球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性

7、肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病胶原性疾病: :如系统性红斑狼疮如系统性红斑狼疮SLESLE 慢性感染性疾病慢性感染性疾病: :如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低：减低： 先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值白蛋白球蛋白比值A AG G 【正常参考值】【正常参考值】 【异常结果分析】【异常结果分析】 A AG G比值比值1 1

8、提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的开展和估计预后，病动态观察可提示病情的开展和估计预后，病情恶化时情恶化时A AG G比值下降，比值下降，A AG G比值持续倒置表示预后比值持续倒置表示预后较差。较差。 评评 价：价： 静止、空腹、止、空腹、卧位位状态下采血，防止止血下采血，防止止血带压迫迫时间过长、溶血、溶血剧烈烈运动数小小时TPTP可升可升12%12%直立位比直立位比卧位位TPTP高高3-5g/L,ALB3-5g/L,ALB上升上升5-10%5-10%1g/L Hb1g/L Hb致致TPTP上升上升3%3%脂血脂血标本有正干本有正干扰止血止血带压迫迫3

9、3分分钟，TPTP可上升可上升10%10% 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 Serum protein electrophoresisSerum protein electrophoresis白蛋白白蛋白 0.71 0.71 或或62%-71%62%-71%11球蛋白球蛋白 0.04 0.04 或或3 34 422球蛋白球蛋白 0.10 0.10 或或6 61010球蛋白球蛋白 0.11 0.11 或或7 71111球蛋白球蛋白 0.18 0.18 或或9 91818 血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳 肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白

10、蛋白和1111球蛋白之间出现一条新球蛋白之间出现一条新球蛋白之间出现一条新球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在、之间或之间或之间或之间或区可见区可见区可见区可见M M M M蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区 带。带。带。带。前白蛋白前白蛋白( Prealbumin ( Prealbumin ，PAB)PAB) PAB PAB是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为天。电泳时处在白

11、蛋白前方，半衰期为天。【参考值参考值】 280280360mg/L (360mg/L (透射比浊法透射比浊法) )【临床意义临床意义】 1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏功能相关特殊蛋白肝脏功能相关特殊蛋白 1-1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白(AAG)(AAG) 1-1-抗抗胰蛋白酶蛋白酶(AAT(AAT 2-2-巨球蛋白巨球蛋白 2-M)2-M)铜蓝蛋白蛋白ceruloplasmin,CP)ceruloplasmin,CP)纤维结合蛋白合蛋白fibronectin,FN

12、)fibronectin,FN)凝血因子过筛试验凝血因子过筛试验 PT(prothrombin time):II V VII XPT(prothrombin time):II V VII X APTT(activated partial thromboplastin time):IX X APTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XIIXI XII TT(thrombin time):Fbg FDPTT(thrombin time):Fbg FDP AT-III(anti-thrombin III):AT-III(anti-thro

13、mbin III):严严重肝病重肝病重肝病重肝病肝性脑病的生化指标肝性脑病的生化指标血氨血氨 Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及爆发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。血氨测定血氨测定实验条实验条件直接影件直接影件直接影件直接影响结响结果的可靠性：果的可靠性：果的可靠性：果的可靠性：无无无无氨氨一次性一次性一次性一次性真真空采血管空采血管空采血管空采血管立即置冰水中立即置冰水中立即置冰水中立即置冰水中尽尽快送快送快送快送检检，15151515分分分分钟别钟别离出血离出血离出血离出血浆浆

14、溶血、高溶血、高溶血、高溶血、高GGTGGTGGTGGT、压压迫肌肉或迫肌肉或迫肌肉或迫肌肉或运动运动使之升高使之升高使之升高使之升高蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质， T T1/21/2长。低白蛋白血症是慢性长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征进行性肝脏疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/21/2短，严重肝损伤的最早指标短，严重肝损伤的最早指标) )总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标

15、记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonsWilsons病指标病指标二、二、 胆红素和胆汁酸代谢检测胆红素和胆汁酸代谢检测vSerum total Serum total Serum total Serum total bilirubin(STBbilirubin(STBbilirubin(STBbilirubin(STB) ) ) )vConnect Connect Connect Connect bilirubin(CBbilirubin(CBbilirubin(CBbilirubin(CB) ) ) )vUnconnectUnconnectUnconnectUnconnect bilir

16、ubin(UCBbilirubin(UCBbilirubin(UCBbilirubin(UCB) ) ) )vUrine Urine Urine Urine bilirubinbilirubinbilirubinbilirubinvTotal bile acids (TBA)Total bile acids (TBA)Total bile acids (TBA)Total bile acids (TBA)衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白无效造血的血红蛋白或血红素无效造血的血红蛋白或血红素无效造血的血红蛋白或

17、血红素无效造血的血红蛋白或血红素肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶胆红素的来源：胆红素的来源：部位：肝、脾、骨髓等部位：肝、脾、骨髓等部位：肝、脾、骨髓等部位：肝、脾、骨髓等网状内网状内皮系皮系皮系皮系统统加加加加单氧单氧酶、酶、酶、酶、NADPHNADPHNADPHNADPH、NADPHNADPHNADPHNADPH细细胞色素胞色素胞色素胞色素P450P450P450P450复复原酶、原酶、原酶、原酶、胆胆胆胆绿绿素素素素复复原酶原酶原酶原酶胆红素的生成胆红素的生成 胆红素检测的意义胆红素检测的意义判断黄疸

18、的有无判断黄疸的有无判断黄疸的严重程度判断黄疸的严重程度帮助查找黄疸的原因帮助查找黄疸的原因胆胆红素素测定定与黄疸疸类型型TBIL: 3.4TBIL: 3.4TBIL: 3.4TBIL: 3.4 2 2 5 5 1010 20 2020 20 隐隐性性性性 轻轻度度度度 中度中度中度中度 重度重度重度重度 溶血性溶血性溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性 不完全梗阻不完全梗阻不完全梗阻不完全梗阻 完全梗阻完全梗阻完全梗阻完全梗阻 肝前性肝前性肝前性肝前性 肝性肝性肝性肝性 肝后性肝后性肝后性肝后性 正常人和三正常人和三正常人和三正常人和三种黄种黄疸疸疸疸时时胆胆胆胆红红素素素素测测定

19、定定定结结果果果果STBSTBSTBSTBCBCBCBCBUCBUCBUCBUCBCB/STBCB/STBCB/STBCB/STB正常正常正常正常3.417.13.417.13.417.13.417.106.806.806.806.81.710.21.710.21.710.21.710.20.20.40.20.40.20.40.20.4溶血性溶血性溶血性溶血性黄黄疸疸疸疸+ + + + + + + + + + + + + + +0.20.20.20.2肝肝肝肝细细胞性胞性胞性胞性黄黄疸疸疸疸+ + + + + + + + + + + + + + + + +0.20.20.20.2但但但但0.5

20、0.50.50.5梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性黄黄疸疸疸疸+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +0.50.50.50.5胆红素测定评价胆红素测定评价易易易易产生光降解现象，日光照射产生光降解现象，日光照射产生光降解现象，日光照射产生光降解现象，日光照射1 1 1 1小时，小时，小时，小时，STBSTBSTBSTB可降可降可降可降30%30%30%30%溶血有负干扰溶血有负干扰溶血有负干扰溶血有负干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定室温避光保存可稳定室温避光保存可稳定室温避光保存

21、可稳定3 3 3 3天天天天胆汁酸胆汁酸( (Total bile acids,TBA) )代谢功能检测代谢功能检测 肝肝肝肝细细胞胞胞胞将将胆固醇合成胆汁酸，胆固醇合成胆汁酸，胆固醇合成胆汁酸，胆固醇合成胆汁酸，经肠经肠肝循肝循肝循肝循环环，可，可，可，可反映肝反映肝反映肝反映肝细细胞合成、胞合成、胞合成、胞合成、摄摄取、分泌及胆道排泄功能。取、分泌及胆道排泄功能。取、分泌及胆道排泄功能。取、分泌及胆道排泄功能。是一是一是一是一项项敏感的肝功能敏感的肝功能敏感的肝功能敏感的肝功能试验试验。胆汁酸胆汁酸( (bile acids,BA)bile acids,BA)代谢代谢 胆固醇胆固醇 胆汁酸

22、胆汁酸 肠肝循肝循环 反映反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能取、合成、分泌及胆道排泄功能BABA的生理作用的生理作用 促促促促进进脂脂脂脂类类吸收吸收吸收吸收 调节调节胆固醇代胆固醇代胆固醇代胆固醇代谢谢 促促促促进进胆汁分泌胆汁分泌胆汁分泌胆汁分泌 BA BA BA BA肠肠肝循肝循肝循肝循环环每日每日每日每日612612612612次，弥次，弥次，弥次，弥补补合成缺乏合成缺乏合成缺乏合成缺乏灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌分泌分泌分泌 排泄排泄排泄排泄胆道梗阻性疾病胆道梗阻性疾病胆道梗阻性

23、疾病胆道梗阻性疾病中毒性肝炎与回肠病变中毒性肝炎与回肠病变中毒性肝炎与回肠病变中毒性肝炎与回肠病变高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝、调控肝、调控肝、调控肝内胆固醇的合成内胆固醇的合成内胆固醇的合成内胆固醇的合成胆汁酸测定的意义胆汁酸测定的意义三、血三、血清酶酶学检测肝酶的分类肝酶的分类肝细胞损害酶类肝细胞损害

24、酶类胆汁淤滞酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类胰腺疾病酶类丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶Alanine aminotransferaseAlanine aminotransferaseAlanine aminotransferaseAlanine aminotransferase；ALTALTALTALT主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/2T1/247h47h。急性者急性者ALTALT升高可达升高可达2010020100倍，倍，ALTALT升高更明显。升高更明显。病毒

25、感染后病毒感染后1212周达顶峰，周达顶峰，3535周逐渐下降周逐渐下降【参考值】【参考值】 速率法速率法 8 840 U/L 40 U/L 3737一肝细胞损害主要酶一肝细胞损害主要酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶ASTASTASTAST主要分布于心肌、肝、骨骼肌、主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分分为ASTsASTs和和ASTmASTm， T1/2 T1/217h 17h 。慢性肝炎慢性肝炎轻度上升，度上升，ASTAST升高升高为主主肝硬化肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低酶可偏高、正常或降低【参考考值】 速率法速率法 5 540 U/L

26、40 U/L 3737方法方法评价价推荐使用血推荐使用血推荐使用血推荐使用血清清溶血使溶血使溶血使溶血使结结果偏高果偏高果偏高果偏高(Hb2.5g/L,ALT(Hb2.5g/L,ALT(Hb2.5g/L,ALT(Hb2.5g/L,ALT升高升高升高升高10%10%10%10%肝素肝素肝素肝素锂锂抗凝使抗凝使抗凝使抗凝使结结果偏低果偏低果偏低果偏低冰冰冰冰冻贮冻贮存使存使存使存使结结果下降果下降果下降果下降试剂试剂中有无中有无中有无中有无P-5-PP-5-PP-5-PP-5-P可使可使可使可使ALTALTALTALT结结果相差果相差果相差果相差1532%1532%1532%1532%。谷氨酸脱氢

27、酶谷氨酸脱氢酶glutamine glutamine dehydrogenase,GLDH )dehydrogenase,GLDH )主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度灵敏度47%47%，不适合作肝病筛选试验，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶胆碱酯酶cholinesterase,ChE)cholinesterase,ChE)肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断损伤和有机磷中毒诊断临床意义临

28、床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChEChE降低降低 有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒， ChEChE明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇和口服避孕药妇女，血清ChEChE活性稍低活性稍低碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶alkaline phosphatasealkaline phosphatasealkaline phosphatasealkaline phosphatase；ALPALPALPALPALPALP主要主要主要主要来来源于肝、骨、源于肝、骨、源于肝、骨、源于肝、骨、肾肾、小、小、小、小肠肠等，位于肝等，位

29、于肝等，位于肝等，位于肝细细胞的血胞的血胞的血胞的血窦窦侧侧和毛和毛和毛和毛细细胆管胆管胆管胆管侧侧的微的微的微的微绒绒毛上。同工酶毛上。同工酶毛上。同工酶毛上。同工酶ALPALPALPALP16161616，正常人以正常人以正常人以正常人以ALP2ALP2ALP2ALP2为为主，胆道梗阻主，胆道梗阻主，胆道梗阻主，胆道梗阻时时ALP1ALP1ALP1ALP1为为主，肝硬化以主，肝硬化以主，肝硬化以主，肝硬化以ALP5ALP5ALP5ALP5为为主。主。主。主。参参考考考考值值： 成人：成人：成人：成人：40110U/L40110U/L40110U/L40110U/L，儿儿童童童童350U/L

30、350U/L350U/L 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 三肝纤维化为主的酶三肝纤维化为主的酶血清单胺氧化酶血清单胺氧化酶Serum monoamine oxidaseSerum monoamine oxidase；MAOMAO MAO MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有有纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义 肝硬化时肝硬化时8080以上患者以上患者MAOMAO升高升高 肝癌时肝癌时MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢

31、性心力衰竭，糖尿病可升高。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。脯氨酰羟化酶脯氨酰羟化酶prolyl hydroxylase,PH)prolyl hydroxylase,PH)PHPH是胶原纤维合成酶是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断岩藻糖岩藻糖苷酶酶(Fucosidase, AFU)(Fucosidase, AFU)溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶溶酶体酸性水解酶参与参与含岩藻糖含岩藻糖含岩藻糖含岩藻糖苷苷的各的各的各的各种种糖脂、糖蛋白、粘多糖等糖脂、糖蛋白、粘多糖等糖脂、糖蛋白、粘

32、多糖等糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代的分解代的分解代的分解代谢谢四原发性肝癌相关酶测定四原发性肝癌相关酶测定AFUAFU AFUAFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。细胞溶酶体中。临床意义：临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断岩藻糖苷蓄积病的诊断肝癌的鉴别诊断肝癌的鉴别诊断AFUAFU应用的临床评价应用的临床评价 PHCPHCPHCPHC血血血血清清AFUAFUAFUAFU显显著高于著高于著高于著高于转转移性肝癌、胆管癌、移性肝癌、胆管癌、移性肝癌、胆管癌、移性肝癌、胆管癌、恶恶性性性性间间皮瘤及其皮瘤及其皮瘤及其皮瘤及其它它良性肝占位性病良性肝占位

33、性病良性肝占位性病良性肝占位性病变变 诊断诊断PHC Sen84%PHC Sen84%PHC Sen84%PHC Sen84%，Spe94%Spe94%Spe94%Spe94% 活性和活性和活性和活性和阳阳性率性率性率性率与与肝癌大小无明肝癌大小无明肝癌大小无明肝癌大小无明显显相相相相关关 活性活性活性活性与与AFPAFPAFPAFP水平无相水平无相水平无相水平无相关关 组织组织活活活活检证实为检证实为PHCPHCPHCPHC者，者，者，者，AFUAFUAFUAFU阳阳性率性率性率性率为为AFPAFPAFPAFP的的的的3 3 3 3倍倍倍倍 1 1 1 1、 酶酶酶酶学学: MAO: MAO

34、: MAO: MAO、PH PH PH PH 2 2 2 2、PIIIPPIIIPPIIIPPIIIP、IVIVIVIV型型型型胶胶原原原原3 3 3 3 、 LNLNLNLN、FNFNFNFN4 4 4 4、 HAHAHAHA四、肝脏纤维化相关标志物四、肝脏纤维化相关标志物 肝纤四项检查肝纤四项检查MAOMAOmonoamine oxidase)monoamine oxidase)PIIIPPIIIPamino terminal procollagen type III peptide)amino terminal procollagen type III peptide)CIV(colla

35、gen type IV) CIV(collagen type IV) HAHAhyaluronidasehyaluronidase 层粘连蛋白层粘连蛋白Laminin ,LN)Laminin ,LN) 胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与纤维化呈动态正相关，与HAHA联合检测，是早期诊联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或免分析或ELISAELISA。纤维结合蛋白纤维结合蛋白( (Fibronectin,Fn) ) 2 2糖蛋白，是糖蛋白，是结缔组织的主

36、要成分。的主要成分。诱导细胞分化，胞分化，连接接细胞和胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，爆增高，爆发性肝衰性肝衰和失代和失代偿性肝硬化明性肝硬化明显下降。下降。电泳或免疫比泳或免疫比浊。透明质酸hyaluronic acid,HA肝肝细胞外基胞外基质的主要成分的主要成分肝硬化肝硬化晚期期显著升高，早期不一定著升高，早期不一定与PIIIPPIIIP互互补印印证五、肝脏摄取、排泄功能检测五、肝脏摄取、排泄功能检测靛氰绿滞留率试验靛氰绿滞留率试验磺溴酞钠试验磺溴酞钠试验利多卡因试验利多卡因试验(1)(1

37、)肝实质肝实质( (细胞细胞) )功能功能(2)(2)胆道通畅程度胆道通畅程度(3)(3)肝血流情况肝血流情况六、脂类代谢功能检测六、脂类代谢功能检测血清脂类含血清脂类含CHOCHO、ChoEChoE、磷脂、磷脂、TGTG、FFAFFALCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶的作用卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP-XLP-X与胆汁淤积性黄疸与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查七、肝癌的生物化学检查AFPAFPAFUAFU -GT( -GT( -GT-GT2 2) )ALP(ALPALP(ALP1 1) )LDH(LDHLDH(

38、LDH5 5) )5-NPD5-NPD肝癌肝癌肝癌肝癌实验实验室室室室检查检查的最正确的最正确的最正确的最正确组组合合合合AFPAFPAFUAFUAFPAFPAFPAFP应应用用用用评评价价价价n nPHCPHCPHCPHC阳阳性率性率性率性率67.874.4%, 18%67.874.4%, 18%67.874.4%, 18%67.874.4%, 18%不升高不升高不升高不升高n n胆管胆管胆管胆管细细胞癌胞癌胞癌胞癌AFPAFPAFPAFP正常正常正常正常n n肿肿瘤大小、生瘤大小、生瘤大小、生瘤大小、生长长速度、分期、速度、分期、速度、分期、速度、分期、恶恶性程度性程度性程度性程度与与AF

39、PAFPAFPAFP浓浓度不相度不相度不相度不相关关n n对对危危危危险险人群肝硬化、人群肝硬化、人群肝硬化、人群肝硬化、HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳阳性性性性监测监测、原、原、原、原发发性性性性HCCHCCHCCHCC的早的早的早的早期期期期检测检测有价有价有价有价值值AFPAFP异质体体 糖糖糖糖链结构链结构不同，不同，不同，不同，与与ConAConAConAConA或或或或LCA(LCA(LCA(LCA(小扁豆凝集素小扁豆凝集素小扁豆凝集素小扁豆凝集素) ) ) )结结合能合能合能合能力不同力不同力不同力不同 鉴别鉴别PHCPHCPHCPHC与与良性肝病：良性肝病：良性肝病

40、：良性肝病：LCALCALCALCA结结合型合型合型合型AFPAFPAFPAFP 25%25%25%25%第三节第三节 常见肝脏病检查工程的合理选择与应用常见肝脏病检查工程的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPT From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl etc P692-694肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略血清酶类血清酶类ALT AST ALPALT AS

41、T ALP最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。单独单独ALPALP升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不同的参考区间；成人首先应确认同的参考区间；成人首先应确认ALPALP是否源自肝胆，可测同工酶或是否源自肝胆，可测同工酶或GGTGGT；最；最重要的是通过重要的是通过CTCT排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。排除肝占位病变

42、或超声、胆道造影排除胆道疾患。ALTALT升高大于升高大于ASTAST，说明其很可能来自肝脏。，说明其很可能来自肝脏。ASTAST升高大于升高大于ALTALT，应测，应测ALBALB、PTPT、TBILTBIL、DBILDBIL、ALPALP，假设这些指标正常，假设这些指标正常应测应测CKCK以确认其升高并非由肌肉损伤引起。假设确认来自肝脏，停止可能以确认其升高并非由肌肉损伤引起。假设确认来自肝脏，停止可能带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。假设仍然升高，超声带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。假设仍然升高，超声( (查脂肪肝、查脂肪肝、乙肝与丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。乙肝与丙肝血清

43、学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。因素因素ASTALTALPGGT年龄年龄儿童高于成人儿童高于成人20%20%，2020岁达成人水平岁达成人水平儿童比成人低儿童比成人低50%50%，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人儿童是成人3434倍，倍，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人水平儿童是成人水平的的20%20%，男，男2525岁达岁达成人水平，女随成人水平，女随年龄持续缓升年龄持续缓升性别性别男比女高男比女高40%40%男比女高男比女高40%40%男比女绝经前高男比女绝经前高10%10%，后女比男高，后女比男高10%10%年青时男年青时男2 2倍于女，倍于女，5050岁后相近岁

44、后相近人种人种非洲裔男性高非洲裔男性高15%15%无影响无影响非洲裔高非洲裔高10%15%10%15%非洲裔高非洲裔高2 2倍倍食物摄取食物摄取无影响无影响无影响无影响肉食后肉食后O O、B B型血者型血者升高升高30IU/L30IU/L肉食后降低肉食后降低体重指数体重指数肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高25%25%超重者高超重者高25%25%，肥，肥胖者高胖者高50%50%运动运动剧烈运动后升高剧烈运动后升高剧烈运动后升高，剧烈运动后升高，幅度小于幅度小于ASTAST无影响无影响无影响无影响日间变化日间变化无影响无影响夜间低夜间

45、低15%15%无影响无影响无影响无影响影响血浆肝脏酶结果解释的因素影响血浆肝脏酶结果解释的因素From:ClinicalChemistryFifthedition,LawrenceandAmadeoJ.PesceP599血浆白蛋白血浆白蛋白 ALBALB用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：重症急性肝损害重症急性肝损害炎症性疾病炎症性疾病营养不良营养不良肾病综合征肾病综合征 连续测定可用于评估肝病严重性连续测定可用于评估肝病严重性肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略

46、凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT连续测定连续测定PTPT可用于确定肝合成功能，比可用于确定肝合成功能，比ALBALB可靠可靠除除warfarinwarfarin治疗外影响因素比治疗外影响因素比ALBALB少。少。PTPT是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标PTPT是预测肝硬化患者移植必要性的是预测肝硬化患者移植必要性的MELDMELD评分的指标评分的指标肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略胆红素胆红素胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下胆红素的测定在

47、无其他肝脏实验室指标异常的情况下有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。 Dubin-Johnson Dubin-Johnson、RotorRotor综合征：结合胆红素为主综合征：结合胆红素为主 Gilbert Gilbert、Crigler-NajjarCrigler-Najjar、Lucey-DriscollLucey-Driscoll综综合征：未结合胆红素为主合征：未结合胆红素为主局部病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆局部病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素红素代谢障碍、溶血。不

48、难鉴别溶血较重导致高胆红素血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略肝肝细胞疾病胞疾病 胆汁淤胆汁淤积 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 急性胆汁淤急性胆汁淤积 慢性胆汁淤慢性胆汁淤积 超超声或或经皮胆道造影皮胆道造影 肝肝内胆汁淤胆汁淤积 肝外胆汁淤肝外胆汁淤积AST 3 URLALP 2 URLAST 3 URLALP 2 URL正常正常ALBALB减低减低正常正常ALBALB减低减低肝脏病试验异常肝脏病试验异常图：肝脏病试验异常的鉴别诊断图：肝脏病试验异常的鉴别诊断常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断ASTALTAS

49、TALT，但通常，但通常400U/L400U/L即使重症病例，即使重症病例，ASTAST常常100400U/L100400U/L，ALTALT可能正常可能正常胆红素升高与胆红素升高与PTPT延长是比酶更好的疾病严重性的标志物延长是比酶更好的疾病严重性的标志物ASTAST与与ALTALT单独或合并升高是该病的重要特点单独或合并升高是该病的重要特点急性酒精性肝炎的特点急性酒精性肝炎的特点常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高抗抗HAV-HAV-IgMIgM抗抗HAV-HAV-IgGIgG甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎

50、常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高乙肝两对半抗乙肝两对半抗HBc-IgMHBc-IgM、抗、抗HBc-IgGHBc-IgG与与HBV-DNAHBV-DNA可以帮助识别急性早期、急性后期、治可以帮助识别急性早期、急性后期、治愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不同状态同状态乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断HCVHCV感染常病症轻微、不特异、类似流感病症，病感染常病症轻微、不特异、类似流感病症，病毒自发去除占毒自发去除占15%15%，HC

51、V-AbHCV-Ab常出现于感染后数月常出现于感染后数月抗抗HCVHCV可能出现假阳性可能出现假阳性HCV RNAHCV RNA的的PCRPCR检测是现症感染的直接证据，亦可检测是现症感染的直接证据，亦可进行基因分型进行基因分型(HCV16)(HCV16)。基于本钱的考虑，抗基于本钱的考虑，抗HCVHCV目前仍是初筛试验目前仍是初筛试验丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝损伤、硬化甚至多于损伤、硬化甚至多于4040岁前死亡。岁前死亡。多数急、慢性肝病导致多数急、慢性肝病导致CER

52、CER升高，年青患者低升高，年青患者低CERCER提提示该病存在。示该病存在。急性爆发性肝衰竭、终末期肝病患者可致急性爆发性肝衰竭、终末期肝病患者可致CERCER合成合成能力丧失而致能力丧失而致CERCER降低降低个别先天性低个别先天性低CERCER血症患者无铜蓄积血症患者无铜蓄积Wilsons病病常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断90%好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以ALT、AST显著显著升高为特点，而升高为特点，而PBC主要是主要是ALP升高升高自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎ACHACH与原发性胆汁性肝硬化与原发性胆汁

53、性肝硬化PBC)PBC)特点特点ACHACHPBCPBCAST ALTAST ALT710710倍于倍于ULNULN1313倍于倍于ULNULNALPALP1313倍于倍于ULNULN210210倍于倍于ULNULNASMASM阳性阳性90%90%（常高滴度）（常高滴度）10%20%10%20%（常低滴度）（常低滴度）AMAAMA阳性阳性10%20%10%20%（常低滴度）（常低滴度）90%100%90%100%（常高滴度）（常高滴度）LKMLKM阳性阳性部分部分ASMASM阴性者出现阳性阴性者出现阳性阴性阴性肝脏疾病的诊断与监测肝脏疾病的诊断与监测肝穿刺活检肝穿刺活检肝炎标志物：肝炎标志物：

54、A A、B B、C CAFPAFP与脱与脱-羧基凝血酶原羧基凝血酶原DCPDCP：肝癌：肝癌PTPT：评估凝血功能：评估凝血功能IronIron：血色沉着病：血色沉着病CopperCopper、CERCER：Wilson diseaseWilson disease1-AT1-AT：新生儿肝炎：新生儿肝炎ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCAMAAMA：PBC (primary biliary cirrhosis)PBC (primary biliary cirrhosis)对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性

55、肝衰竭对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭CBCCBC：全血细胞计数：全血细胞计数 UltrasoundCT(computedtomography)scanMRI(magneticresonanceimaging)MRCP(magneticresonancecholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影：磁共振胰胆管造影PTC(percutaneoustranshepaticcholangiogram)：经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)：内镜逆行胰胆管造

56、影：内镜逆行胰胆管造影肝病的非实验室检查肝病的非实验室检查小结1.多方面功能指标相互印证2.敏感性与特异性缺乏3.病原学/病理学/免疫学/影像学检查并举4.密切结合临床，正确应用结果重 点a.a.蛋白代谢功能：蛋白代谢功能：TP Alb Pre TP Alb Pre TP Alb Pre TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义蛋白电泳测定及意义蛋白电泳测定及意义蛋白电泳测定及意义b.b.b.b.胆红素代谢及黄疸类型的鉴别胆红素代谢及黄疸类型的鉴别胆红素代谢及黄疸类型的鉴别胆红素代谢及黄疸类型的鉴别c.c.c.c.ALT AST ALP GGT ALT AST ALP GGT ALT AST ALP GGT ALT AST ALP GGT 检测及意义检测及意义检测及意义检测及意义d.d.d.d.病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断