室性心律失常的危险和治疗进展PPT课件

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1、 室性心律失常的危险和室性心律失常的危险和 治疗进展治疗进展1 1主要内容1、室性心律失常的分类、室性心律失常的分类2、室性心律失常与心源性猝死、室性心律失常与心源性猝死(SCD)3、室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层4、室性心律失常的治疗、室性心律失常的治疗2 2- 室性心律失常分类方法一室性心律失常分类方法一室性期前收缩（室性早搏）室性心动过速 根据形态：根据形态： 根据发作时间：根据发作时间： 单形性室速单形性室速 持续性（超过持续性（超过3030秒，秒， 需药物或电复律始能终止需药物或电复律始能终止 多形性室速多形性室速 非持续性（少于非持续性（少于30 30 秒秒 能自行终

2、止）能自行终止） 心室扑动与颤动3 3室性期前收缩（室性早搏室性期前收缩（室性早搏常与之无直接相关的症状每一患者是否有症状或症状的轻重与室性早搏的频发的程度无直接相关。心悸或类似电梯升降的失重感，或代偿间歇后有力的心脏搏动。4 4 室性心律失常分类方法二室性心律失常分类方法二 （202012 ACC/AHA/ESC Guideline12 ACC/AHA/ESC Guideline）根据临床表现分类根据临床表现分类： 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定: : 血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定: : 无症状无症状无症状无症状 晕厥先兆晕厥先兆

3、晕厥先兆晕厥先兆 、晕厥、晕厥、晕厥、晕厥 症状轻微心悸症状轻微心悸症状轻微心悸症状轻微心悸 心源性猝死（心源性猝死（心源性猝死（心源性猝死（SCD)SCD) 5 5 室性心律失常分类方法二室性心律失常分类方法二 （202012 ACC/AHA/ESC Guideline12 ACC/AHA/ESC Guideline）根据心电图分类根据心电图分类： 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性

4、心动过速（束支折返性心动过速（束支折返性心动过速（束支折返性心动过速（BBR-VTBBR-VT） 双向性室速双向性室速双向性室速双向性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速( (Tdp)Tdp) 室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤6 6 室性心律失常分类方法三室性心律失常分类方法三 （2012 ACC/AHA/ESC Guideline2012 ACC/AHA/ESC Guideline）根据基础疾病分类根据基础疾病分类： 慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 先天性心脏

5、病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 神经症神经症神经症神经症 非器质性心脏病非器质性心脏病非器质性心脏病非器质性心脏病 婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 心肌病（心肌病（心肌病（心肌病（ DCMDCM、HCMHCM、ARVCARVC ）7 7室性心律失常与心源室性心律失常与心源性猝死性猝死(Sudden cardiac death,SCD)8 8心源性猝死定义定义定义定义: :突然发生的因心突然发生的因心突然发生的因心突然发生的因心脏原因的死亡脏原因的死亡脏原因的死亡脏原因的死亡特点：特点：特点：特点：快快快快: : 症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后1 1小

6、时小时小时小时内内内内自然的自然的自然的自然的出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料9 9心源性猝死心源性猝死(SCD)的发病率的发病率全球：900万 / 年，平均生还率小于1；西欧：30万 / 年，平均生还率2-3% ；美国：25万-35万 / 年；中国：约150万 / 年10101111心脏猝死危险因素心脏猝死幸存者心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏发生过心脏猝死事件是心脏发生过心脏猝死事件是心脏发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素猝死最危险因素猝死最危险因素猝死最危险因素一年内，一年内，一年内，一年内，30 - 50%30 - 50%的心脏猝的心脏猝的心脏猝的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝

7、死死幸存者仍将发生心脏猝死死幸存者仍将发生心脏猝死死幸存者仍将发生心脏猝死事件事件事件事件已发生已发生已发生已发生VTVT事件的患者事件的患者事件的患者事件的患者VTVT伴晕厥或低射血分数伴晕厥或低射血分数伴晕厥或低射血分数伴晕厥或低射血分数 ( (LVEF LVEF 40%) 40%) 心脏猝死的危心脏猝死的危心脏猝死的危心脏猝死的危险性是险性是险性是险性是20-50% 20-50% 心肌梗塞后患者心肌梗塞后患者 研究表明研究表明研究表明研究表明75%75%的心脏猝死患的心脏猝死患的心脏猝死患的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者者确认为心肌梗塞后患者者确认为心肌梗塞后患者者确认为心肌梗塞后患者

8、心肌梗塞后因素可提高其它心肌梗塞后因素可提高其它心肌梗塞后因素可提高其它心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性单个危险因素的一年危险性单个危险因素的一年危险性单个危险因素的一年危险性 5% 5% 心梗后、非持续性、可诱发、心梗后、非持续性、可诱发、心梗后、非持续性、可诱发、心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制不可抑制不可抑制不可抑制VTVT、左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数 40% 40%的病人的五年危险性的病人的五年危险性的病人的五年危险性的病人的五年危险性为为为为 32% 32%1212心脏猝死危险因素冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者尸检显示尸检显示尸检显示

9、尸检显示90%90%的心脏猝死者存在的心脏猝死者存在的心脏猝死者存在的心脏猝死者存在冠心病冠心病冠心病冠心病在突然死亡事件前，大于在突然死亡事件前，大于在突然死亡事件前，大于在突然死亡事件前，大于50%50%的的的的心脏猝死者无明显冠心病表现心脏猝死者无明显冠心病表现心脏猝死者无明显冠心病表现心脏猝死者无明显冠心病表现心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者 大约一半的心衰患者死于突发的大约一半的心衰患者死于突发的大约一半的心衰患者死于突发的大约一半的心衰患者死于突发的心律失常心律失常心律失常心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死左室射血分数低下增加心脏猝死左室射血分数低下增加心脏猝死左室射血分数低下增

10、加心脏猝死的危险性的危险性的危险性的危险性NYHA II IVNYHA II IV级患者的不明原因级患者的不明原因级患者的不明原因级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用晕厥对心脏猝死有预测作用晕厥对心脏猝死有预测作用晕厥对心脏猝死有预测作用肥厚性心肌病患者肥厚性心肌病患者肥厚性心肌病患者肥厚性心肌病患者心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因的最普遍原因的最普遍原因的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为肥厚性心肌病的人群发病率约为肥厚性心肌病的人群发病率约为肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%0.2

11、%，大约，大约，大约，大约10%10%的肥厚性心肌病病的肥厚性心肌病病的肥厚性心肌病病的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险人被认为具有心脏猝死的危险人被认为具有心脏猝死的危险人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，最新研究表明，最新研究表明，最新研究表明， 大于大于大于大于50% 50% 的高危病的高危病的高危病的高危病人十年内将发生心脏猝死人十年内将发生心脏猝死人十年内将发生心脏猝死人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是肥厚性心肌病是肥厚性心肌病是肥厚性心肌病是3535岁以下运动员心岁以下运动员心岁以下运动员心岁以下运动员心脏猝死的最主要原因脏猝死的最主要原因脏猝死的最主要原因脏猝死的最

12、主要原因1313不常见病因心肌病遗传因素,高血压遗传因素遗传因素, ,感感染染, ,其他其他冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病肥厚型心肌病扩张型心肌扩张型心肌扩张型心肌扩张型心肌病病病病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活原发性电活原发性电活原发性电活动和遗传性动和遗传性动和遗传性动和遗传性离子通道异离子通道异离子通道异离子通道异常常常常急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓室性心律失常的病因瓣膜病或先心脏病等心脏扩大、HFCADCAD已成为人群发生室性心律失常的主要病因已成为人群发生室性心律失常的主要病因1414下一个会是谁？下一个会是谁？他们的离去提醒了部分病

13、人去亡羊补牢他们的离去提醒了部分病人去亡羊补牢他们的离去提醒了部分病人去亡羊补牢他们的离去提醒了部分病人去亡羊补牢1515室性心律失常危险分层1616 室性心律失常的危险分层（室室性心律失常的危险分层（室早）早）LOWNLOWN分级分级分级分级： 0 0级级级级无室性早搏、无室性早搏、无室性早搏、无室性早搏、 1 1级级级级偶有单发性室早偶有单发性室早偶有单发性室早偶有单发性室早(1/(1/minmin或或或或30/1/(1/minmin或或或或30/30/h)h) 3 3级级级级多源性室早多源性室早多源性室早多源性室早 4 4级级级级A: A: 成对室早；成对室早；成对室早；成对室早；B:

14、3B: 3个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级级级R-ON-TR-ON-T室早室早室早室早 LOWN LOWN 分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗！生对室早的过度治疗！生对室早的过度治疗！生对室早的过

15、度治疗！1717 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层根据室性心律失常预后，有无明显相关症状室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍来分层：和血流动力学障碍来分层：良性室性心律失常良性室性心律失常 无无无无器质性心脏病的室早或非持续性室速器质性心脏病的室早或非持续性室速器质性心脏病的室早或非持续性室速器质性心脏病的室早或非持续性室速有预后意义的室性心律失常有预后意义的室性心律失常 器质性心脏病室早或非持续性室速器质性心脏病室早或非持续性室速器质性心脏病室早或非持续性室速器质性心脏病室早或非持续性室速恶性室性心律失常恶性室性心律失常 伴有血流动力学障碍的伴有血流动力学障碍的伴有

16、血流动力学障碍的伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤持续性室速和室颤持续性室速和室颤持续性室速和室颤1818室性心律失常的危险分层 室性心动过速的危险分层室性心动过速的危险分层主要根据主要根据有无合并器质性心脏病有无合并器质性心脏病有无合并器质性心脏病有无合并器质性心脏病有无心肌缺血有无心肌缺血有无心肌缺血有无心肌缺血有无心功能不全有无心功能不全有无心功能不全有无心功能不全 在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性

17、心脏病证终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则原则原则原则 朱俊：朱俊：朱俊：朱俊： 心脏病学实践，心脏病学实践，心脏病学实践，心脏病学实践，202012121919室性心律失常的治疗措施抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗电复律和电除颤电复律和电除颤电复律和电除颤电复律和电

18、除颤心律复律除颤器（心律复律除颤器（心律复律除颤器（心律复律除颤器（ICDICD）射频导管消融射频导管消融射频导管消融射频导管消融外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗基因治疗基因治疗基因治疗基因治疗2020导管室导管室存在问题：存在问题： 1 1）不能普及）不能普及 2 2）有其适用范围）有其适用范围非药物疗法中，除颤、起搏、消融、手术应用发展迅速，非药物疗法中，除颤、起搏、消融、手术应用发展迅速，对心律失常治疗虽然具有一定作用。对心律失常治疗虽然具有一定作用。2121抗心律失常药物治疗2222室性心律失常药物治疗目的终止急性发作终止急性发作预防复发预防复发减慢心室率以改善血液动力

19、学减慢心室率以改善血液动力学2323室性心律失常药物分类I I类药物：抑制快通道钠离子内流类药物：抑制快通道钠离子内流类药物：抑制快通道钠离子内流类药物：抑制快通道钠离子内流 IaIa类：动作电位延长类：动作电位延长类：动作电位延长类：动作电位延长, ,心肌反应性降低心肌反应性降低心肌反应性降低心肌反应性降低, ,以以以以奎尼丁为代表，广谱抗心律失常药奎尼丁为代表，广谱抗心律失常药奎尼丁为代表，广谱抗心律失常药奎尼丁为代表，广谱抗心律失常药, ,但主要用但主要用但主要用但主要用于房扑于房扑于房扑于房扑, ,房颤房颤房颤房颤 IbIb类：动作电位缩短类：动作电位缩短类：动作电位缩短类：动作电位缩

20、短, ,心肌反应性恢复心肌反应性恢复心肌反应性恢复心肌反应性恢复, ,以以以以利多卡因和美心律为代表，主要用于室性心律利多卡因和美心律为代表，主要用于室性心律利多卡因和美心律为代表，主要用于室性心律利多卡因和美心律为代表，主要用于室性心律失常失常失常失常 IcIc类：对动作电位影响极小或无影响类：对动作电位影响极小或无影响类：对动作电位影响极小或无影响类：对动作电位影响极小或无影响, ,以以以以心律平为代表，主要适用于室性心律失常和室心律平为代表，主要适用于室性心律失常和室心律平为代表，主要适用于室性心律失常和室心律平为代表，主要适用于室性心律失常和室上性心律失常上性心律失常上性心律失常上性心

21、律失常2424室性心律失常药物分类II II类药物：类药物：类药物：类药物： 肾上腺受体阻滞剂，抗交感神经肾上腺受体阻滞剂，抗交感神经肾上腺受体阻滞剂，抗交感神经肾上腺受体阻滞剂，抗交感神经作用，以美托洛尔为代表，主要用于室性心作用，以美托洛尔为代表，主要用于室性心作用，以美托洛尔为代表，主要用于室性心作用，以美托洛尔为代表，主要用于室性心律失常和交感神经兴奋导致心动过速律失常和交感神经兴奋导致心动过速律失常和交感神经兴奋导致心动过速律失常和交感神经兴奋导致心动过速IIIIII类药物：延长动作电位时程和有效不应期，类药物：延长动作电位时程和有效不应期，类药物：延长动作电位时程和有效不应期，类药

22、物：延长动作电位时程和有效不应期，以胺碘酮为代表，广谱抗心律失常药，主要以胺碘酮为代表，广谱抗心律失常药，主要以胺碘酮为代表，广谱抗心律失常药，主要以胺碘酮为代表，广谱抗心律失常药，主要用于室性用于室性用于室性用于室性, ,室上性室上性室上性室上性, ,交界性和预激综合症的心交界性和预激综合症的心交界性和预激综合症的心交界性和预激综合症的心律失常律失常律失常律失常IVIV类药物：阻滞钙离子通道，以维拉帕米为代类药物：阻滞钙离子通道，以维拉帕米为代类药物：阻滞钙离子通道，以维拉帕米为代类药物：阻滞钙离子通道，以维拉帕米为代表，主要用于室上性心律失常表，主要用于室上性心律失常表，主要用于室上性心律

23、失常表，主要用于室上性心律失常2525CASTCAST试验试验心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果结果：室性早搏减少，死亡率增加室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-7882626抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物心律失常药物治疗的困境两难境地电生理作用电生理作用电生理作用电生理作用新的新的新的新的心律失常心律失常心律失常心律失常原有心律失常原有心律失常原有心律失常原有心律失常的恶化的恶化的恶化的恶化治疗治疗不治疗：不治疗： 症状重影响生活质量；病情加重等症状重影响生活质量；病情加重等副作用副作用副作用副作用2727

24、抗心律失常药物治疗对病死率的影响普罗帕酮普罗帕酮美西律美西律 - -阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米 - -阻滞剂阻滞剂减少死亡率；减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率2828药物治疗 注意问题注意问题 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实床试验证实床试验证实

25、床试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防性心律失常和预防性心律失常和预防性心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择，胺胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择，胺胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择，胺胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择，胺碘酮加碘酮加碘酮加碘酮加 阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善2929 阻滞

26、阻滞阻滞阻滞NaNaNaNa通道通道通道通道 阻滞阻滞阻滞阻滞CaCaCaCa通道通道通道通道 阻滞阻滞阻滞阻滞I I I IkrkrkrkrIIIIksksksks 作用于失活通道，作用于失活通道，作用于失活通道，作用于失活通道，呈使用、电压依赖性呈使用、电压依赖性呈使用、电压依赖性呈使用、电压依赖性 急性作用起效快，急性作用起效快，急性作用起效快，急性作用起效快，QTQTQTQT影响小影响小影响小影响小胺碘酮是复合型类抗心律失常药，具有多离子通道调节作用3030胺碘酮的心脏外毒性肺毒性：肺毒性：最严重，年发生最严重，年发生率率1-4%1-4%甲状腺毒性：甲状腺毒性：最常见，每最常见，每片含

27、碘片含碘74.4mg,74.4mg,长期服药长期服药者者10-20%10-20%肝毒性：肝毒性：转氨酶升高，年转氨酶升高，年发生率发生率0.60.6神经毒性：神经毒性：视神经炎可致视神经炎可致失明。年发生率失明。年发生率0.30.3皮肤毒性皮肤毒性: :LANCET 2001;358:20453131-阻滞剂既改善电生理基质，又具有III类广谱抗心律失常作用 改善供血改善供血改善供血改善供血：心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致 的心律失常，选用的心律失常，选用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 调节植物神经功能调节植物神经功能调节植物神经功能调节植物神经功能：

28、植物神经功能紊乱，交感神经活：植物神经功能紊乱，交感神经活性增强引起的心律失常，选用性增强引起的心律失常，选用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 具有具有具有具有IIIIII类抗心律失常药物的作用类抗心律失常药物的作用类抗心律失常药物的作用类抗心律失常药物的作用：广泛用于各类心律广泛用于各类心律广泛用于各类心律广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常失常，尤其是快速室上性心律失常失常，尤其是快速室上性心律失常失常，尤其是快速室上性心律失常 -阻滞剂导致缓慢性心律失常阻滞剂导致缓慢性心律失常阻滞剂导致缓慢性心律失常阻滞剂导致缓慢性心律失常-3232室性心律失常的电复律和电除颤333

29、3室性心律失常的电复律和电除颤 电复律和电除颤的适应症电复律和电除颤的适应症电复律和电除颤的适应症电复律和电除颤的适应症室速：室速：室速：室速： 能量稍高于室上速能量稍高于室上速能量稍高于室上速能量稍高于室上速(100-200(100-200(100-200(100-200J J) ) ) )，成功率高成功率高成功率高成功率高室扑和室颤：室扑和室颤：室扑和室颤：室扑和室颤： 最有效的措施，能量最有效的措施，能量最有效的措施，能量最有效的措施，能量200-300200-300J J，成功率高成功率高成功率高成功率高3434快速性心律失常的外科手术治疗切除异位兴奋灶切除异位兴奋灶隔置离断参与心动过

30、速生成、维持与传隔置离断参与心动过速生成、维持与传播的组织播的组织3535室性心律失常的危险分层和处室性心律失常的危险分层和处理理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤3636无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗

31、，从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美心心心心律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症

32、症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”3737无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗发作时的治疗发作时的治疗发作时的治疗： 对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流

33、出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效

34、 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复预防复发的药物治疗预防复发的药物治疗预防复发的药物治疗预防复发的药物治疗： 对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如

35、普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320160-320mg/mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消消消消融融融融根根根根

36、治治治治，成成成成功功功功率率率率很高很高很高很高3838室性心律失常的危险分层和处室性心律失常的危险分层和处理理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤3939有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统

37、的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂已受体阻滞剂已受体阻滞剂已受体阻滞剂已证实有效证实有效证实有效证实有效, ,转换酶抑制剂也可能有效转换酶抑制剂也可能有效转换酶抑制剂也可能有效转换酶抑制剂也可能有效一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用

38、I I类抗心律失常药，如果早搏很类抗心律失常药，如果早搏很类抗心律失常药，如果早搏很类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 4040有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心失常的先兆是恶性室性心失常的先兆是恶性室性心失常的先兆是恶性室性心失常的先兆 可以诱发持续室速

39、，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EFEF明显下降：明显下降：明显下降：明显下降： 安装安装安装安装ICDICD（MADITMADIT适应症）适应症）适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗4141室性心律失常的危险分层和处室性心律失常的危险分层和处理理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早

40、和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤4242有器质性心脏病的持续室速、室有器质性心脏病的持续室速、室颤颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后后后后不不不不良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、

41、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的诱诱诱诱发发发发因素外，必须及时治疗室速本身因素外，必须及时治疗室速本身因素外，必须及时治疗室速本身因素外，必须及时治疗室速本身常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发4343持续室速：终止发作持续室速：

42、终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物用药物用药物用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止止止止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-

43、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）4444持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治疗，其他治疗，其他治疗，其他治疗，其他a a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b b类类类类美美美美心心心心律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在

44、单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不好时可考虑与美心律合用不好时可考虑与美心律合用不好时可考虑与美心律合用不好时可考虑与美心律合用 c c类药我国现常用者为普罗帕酮。类药我国现常用者为普罗帕酮。类药我国现常用者为普罗帕酮。类药我国现常用者为普罗帕酮。4545持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用减少

45、心衰病人的总死亡率，提倡使用减少心衰病人的总死亡率，提倡使用减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。抗抗心心律律失失常常药药物物预预防防发发作作目目前前以以类类

46、胺胺碘酮为主碘酮为主4646急性心肌梗死的室性心律失常发病的第一个发病的第一个发病的第一个发病的第一个2424小时，原发性的室颤发生率很小时，原发性的室颤发生率很小时，原发性的室颤发生率很小时，原发性的室颤发生率很高。高。高。高。溶栓和溶栓和溶栓和溶栓和PCIPCI的干预后原发性的室颤发生率大大下的干预后原发性的室颤发生率大大下的干预后原发性的室颤发生率大大下的干预后原发性的室颤发生率大大下降。降。降。降。原发性的室颤发生和室性期前收缩的发生没有必原发性的室颤发生和室性期前收缩的发生没有必原发性的室颤发生和室性期前收缩的发生没有必原发性的室颤发生和室性期前收缩的发生没有必然的联系。然的联系。然

47、的联系。然的联系。目前不主张预防性应用抗目前不主张预防性应用抗目前不主张预防性应用抗目前不主张预防性应用抗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗早起应用早起应用早起应用早起应用-阻滞剂能够减少室颤和猝死阻滞剂能够减少室颤和猝死阻滞剂能够减少室颤和猝死阻滞剂能够减少室颤和猝死4747心律失常的理想治疗消融，ICD， 现阶段普及消融和现阶段普及消融和ICDICD不现实，药物仍是心不现实，药物仍是心律失常治疗主要手段律失常治疗主要手段 改变电生理基质措施改变电生理基质措施改变电生理基质措施改变电生理基质措施( (纠正病因、逆转重构等纠正病因、逆转重构等纠正病因、逆转重构等纠正病因、逆转重构等) )是抗是抗是抗是抗心律失常治疗方向。心律失常治疗方向。心律失常治疗方向。心律失常治疗方向。 AADAAD只改善的是电生理特性，不改变心律失常基质，只改善的是电生理特性，不改变心律失常基质，只能中止发作或减少发作只能中止发作或减少发作资料来源：中国心血管网资料来源：中国心血管网小结小结4848谢谢 谢！谢！4949