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1、ICU 液体复苏ICUICU医生对液体复苏的认识医生对液体复苏的认识n感染、手术（术前、后）创伤、必然给病人带来容量的感染、手术（术前、后）创伤、必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布。改变和体液的重新分布。n危重病人进入危重病人进入ICUICU的第一个的第一个2424小时，小时，50%50%以上的患者需要以上的患者需要液体治疗液体治疗1 1n由于由于ICUICU病人病情的复杂性，常规的方法难以达到预期病人病情的复杂性，常规的方法难以达到预期n液体复苏是危重病人治疗中首要问题和难题。液体复苏是危重病人治疗中首要问题和难题。Shoemaker et al, Surg, Gynecol, Obs
2、tet 1973Stephan et al, Br J Anaesth, 2001微循环指标能更敏感的预测手术预后微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标血液动力学指标有并发症（有并发症（n n6464）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.69
3、9.60.120.12最低平均动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小时平均动脉压（小时平均动脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（% %）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl mi
4、n-1-1 m m-2-2) )2.742.743.253.250.020.028 8小时平均小时平均CICI（l minl min-1-1 m m- -2 2) )3.933.934.204.200.300.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257对预后有预测意义的指标对预后有预测意义的指标检测指标P值年龄（岁）NS性别（男性）NS术前体重（kg）NSASA /(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL） 右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593
5、例明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道过敏反应过敏反应万汶的安全性万汶的安全性n目前最安全的人工血浆代用品目前最安全的人工血浆代用品n唯一拥有唯一拥有0-2岁婴幼儿适应证岁婴幼儿适应证n尿量尿量 400ml 可安全使用可安全使用n对凝血功能的影响与晶体液相似对凝血功能的影响与晶体液相似n每日用量可达每日用量可达50ml/Kg/D万汶万汶ICUICU液体复苏的理想选择液体复苏的理想选择液体治疗的目的液体治疗的目的n维持机体有效循环血量维持机体有效循环血量n保证组织、器官灌注保证组织、器官灌注n减少毛细血管渗漏造成的负面影响减少毛细血管渗漏造成的负面影响液体治疗的目的液体治疗的
6、目的n维持机体有效循环血量维持机体有效循环血量n保证组织、器官灌注保证组织、器官灌注n减少毛细血管渗漏造成的负面影响减少毛细血管渗漏造成的负面影响电镜扫描照片电镜扫描照片: : 正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接 Donald McDonald 1999Donald McDonald 1999电镜扫描照片电镜扫描照片: :毛细血管渗漏模型毛细血管渗漏模型手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象到迅速而加重的毛细血管渗漏现象组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血
7、浆5%5%5%5%15%15%15%15%40%40%40%40%血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细局部血管扩张，毛细血管通透性增加血管通透性增加 白蛋白漏出，胶体渗透压降低，白蛋白漏出，胶体渗透压降低， 低血压、组织水肿低血压、组织水肿，影响组织的氧合，影响组织的氧合 器官功能损伤器官功能损伤n毛细血管渗漏不是一种全或无现象，它可以起始于创伤、毛细血管渗漏不是一种全或无现象，它可以起始于创伤、感染、休克早期，贯穿于疾病的全过程，并在终末期导感染、休克早期，贯穿于疾病的全过程，并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压致对液体治疗无反应的致死性低血压。n毛细血管
8、渗漏的特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍有顽固性低血容量。有顽固性低血容量。n毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量；输注毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量；输注蛋白和强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织蛋白和强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。灌注不足。毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏的临床表现毛细血管渗漏的临床表现n出入水量持续呈正平衡出入水量持续呈正平衡n循环血容量仍不足循环血容量仍不足n低白蛋白血症低白蛋白血症n重要脏器及全身间质水肿重要脏器及全身间质水肿n肺间质水肿肺间质水肿n间质性脑水肿间质性脑水
9、肿临床研究发现分子分布范围窄的临床研究发现分子分布范围窄的HES可以降可以降低危重患者以及创伤后患者的水肿程度，并低危重患者以及创伤后患者的水肿程度，并且减少这些患者的且减少这些患者的IL-6的释放。的释放。 Yeh T Jr. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;14:659-665. Schmand JF. Crit Care Med. 1995; 23:806-814.动物实验表明贺斯动物实验表明贺斯200/0.5/万汶万汶130/0.4可以可以减少毛细血管渗漏。减少毛细血管渗漏。 Webb AR. Crit Care Med. 1991 Mar; 19(3):
10、 409-416HES与毛细血管渗漏综合征与毛细血管渗漏综合征其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果Hoffmann JN.仓鼠万汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者万汶vs. RL 万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者万汶vs. RL 万汶：血浆粘附分子显著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422 n万汶改善毛细血管渗漏机制万汶改善毛细血管渗漏机制n物理作用：物理作用：n大分子胶体不易漏出毛细血管大分子胶体不易漏出毛细血管n改善血流动力学指标改善血流动力学指标n改善微循环灌注改善微循环灌注n生物化学作用生物化学作用n减少炎症介质（减少炎症介质（IL-6,8,10）释放）释放n抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附） 谢谢！谢谢！
