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1、心力衰竭伴房颤的药物处理心力衰竭伴房颤的药物处理2心力衰竭患者房颤的患病率心力衰竭患者房颤的患病率3AFFIRM-New Engl J Med 2002;347(23):1825-New Engl J Med 2002;347(23):1825Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure-New Engl J Med 2008;385(25):2667复律复律2012年年ESC心力衰竭心力衰竭指南指南与控制心室率相比，复律并不能改善与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。患者的预后。
2、仅仅用于仅仅用于AF病因和诱因已经消除、以病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受及少数心室率控制后仍不能耐受AF的的患者。患者。复律复律2012年年ESC心力衰竭指南心力衰竭指南合适的药物治疗和适当的合适的药物治疗和适当的心室率控制心室率控制后，仍有后，仍有持续性持续性HF症状和症状和/或体征，考或体征，考虑应用电复律或胺碘酮药物复律。虑应用电复律或胺碘酮药物复律。（IIb C）在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。（持窦性心率。（IIb C）复律复律 2012年年ESC心力衰竭心力衰竭指南指南不推荐应用不推荐应用Dronedarone，因可导
3、致心，因可导致心血管疾病住院和死亡的风险。（血管疾病住院和死亡的风险。（III A）不推荐应用不推荐应用I类抗心律失常药物，因可类抗心律失常药物，因可增加死亡的风险。（增加死亡的风险。（III A）KoberL，N.Engl.J.Med.2008,358(25):2678-2687 ANDROMEDA:ANDROMEDA:决奈达隆对死亡率的影响决奈达隆对死亡率的影响ANDROMEDA中中 重度重度心衰心衰患者患者收入收入627627例、例、随访随访2 2个月后提前终止个月后提前终止用药组死亡率明显用药组死亡率明显高于对照组高于对照组8%( 8%( 25/310) 25/310) 比比3.8%(
4、12/317) 3.8%(12/317) 11心室率控制的合适范围？心室率控制的合适范围？12ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines严格的心率控制严格的心率控制(Strict rate control)：n n休息时：休息时：休息时：休息时：60608080次次次次/ /分分分分n n一般活动时：一般活动时：一般活动时：一般活动时：9090115115次次次次/ /分分分分13RACEIIRateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillationArandomizedcomparisonoflenientratecontrolArandom
5、izedcomparisonoflenientratecontrolversusstrictratecontrolconcerningmorbidityversusstrictratecontrolconcerningmorbidityandmortalityandmortalityIsabelleCVanGelderetal.onbehalfoftheRACEIIInvestigatorsIsabelleCVanGelderetal.onbehalfoftheRACEIIInvestigators14研究背景研究背景n n2002年发表的年发表的AFFIRM显示，心率控制和心律显示，心率控制
6、和心律控制对于患者的死亡率和心血管并发症是类似控制对于患者的死亡率和心血管并发症是类似的。的。n n因此，目前心率控制在因此，目前心率控制在AF的治疗中作为了首的治疗中作为了首先考虑的方案。先考虑的方案。n n但是，但是，AF的心率控制的适合水平尚不清楚。的心率控制的适合水平尚不清楚。15Strict rate control?n n争议：争议：n n难以达到目前指南的要求难以达到目前指南的要求n n药物的副作用药物的副作用n n更多的心脏起博器的应用更多的心脏起博器的应用n n费用的增加费用的增加16假假 设设n n与严格的心室率控制相比，适度宽松的与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控
7、制并不会增加持续性心室率控制并不会增加持续性AF患者的患者的心血管并发症和死亡率心血管并发症和死亡率。17RACEII研究研究n n随机、双盲的终点事件评价随机、双盲的终点事件评价n n荷兰的多中心的、荷兰的多中心的、非劣性研究非劣性研究n n随访随访23年年18入选标准入选标准n n持续性持续性AF小于小于12个月个月n n休息时休息时HR大于大于80n n口服抗凝药口服抗凝药n n年龄小于年龄小于80岁岁19排除标准排除标准n阵发性阵发性AFn心率控制的禁忌症（已知的心率控制药心率控制的禁忌症（已知的心率控制药物副作用）物副作用）n不稳定的心力衰竭不稳定的心力衰竭n心脏手术心脏手术3个月内
8、个月内n中风中风nICD/CRTn行动不便者行动不便者20处理处理n n患者随机进入：患者随机进入：n nLenient rate controln nStrict rate control21处处理理n n受体阻滞剂、非二氢吡啶类受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高、地高辛，单用或联合应用。辛，单用或联合应用。n n增加药物的剂量或联合用药，直至达到增加药物的剂量或联合用药，直至达到目标心率。目标心率。22主要终点主要终点n n心血管死亡心血管死亡n n因心力衰竭住院因心力衰竭住院n n中风中风n n晕厥、持续性晕厥、持续性VT、心源性猝死、心源性猝死n n药物的影响生命的副作用药物的影响生
9、命的副作用n n因心动过缓安装起博器因心动过缓安装起博器n n因室性心律失常安装因室性心律失常安装ICD2324252627结结 论论n nRACE II显示，适度的心室率控制并不劣显示，适度的心室率控制并不劣于严格的心室率控制。于严格的心室率控制。n n由于较少的随访、较少的检查、较少的由于较少的随访、较少的检查、较少的药物剂量和较少的联合用药，适度的心药物剂量和较少的联合用药，适度的心室率控制在临床应用中更便利。室率控制在临床应用中更便利。28适度的心室率控制适度的心室率控制 20102010年年年年ESCESC房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南n对于心室率控制的程度，以往的指南要求对于心室
10、率控制的程度，以往的指南要求心室率休息时控制在心室率休息时控制在6080次次/分，一般活分，一般活动时控制在动时控制在90115次次/分。分。n新的指南提出，对于永久性房颤患者，如新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的严重症状，可果没有较快的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率采用适度的心室率控制（休息时心室率110 bpm)。n严格的心室率控制（休息时心室率严格的心室率控制（休息时心室率80 bpm）仅仅用于有症状的患者。）仅仅用于有症状的患者。 29如何进行心室率控制？如何进行心室率控制？30心室率控制心室率控制2012年年ESC心力衰竭指南心力
11、衰竭指南n n对于对于无急性失代偿无急性失代偿，但具有，但具有HF症状症状（NYHA IIIV级）、级）、LV收缩功能不收缩功能不全的持续性全的持续性/永久性心房颤动患者，推永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。荐采用下述药物控制心室率。31心室率控制心室率控制步骤一：步骤一：受体阻滞剂受体阻滞剂由于由于受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶化和死亡），推荐化和死亡），推荐受体阻滞剂作为一线药物，受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率。（以控制心室率。（I A）步骤一的替换步骤一的替换不能耐受不能耐受受体阻滞剂时，推荐地高辛。（受体阻滞剂时，推荐地高辛。（
12、I B）胺碘酮可考虑用于不能耐受胺碘酮可考虑用于不能耐受受体阻滞剂和地受体阻滞剂和地高辛的患者。（高辛的患者。（IIb C）不能耐受不能耐受受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑可考虑AV消融和安装心脏起搏器（可能时消融和安装心脏起搏器（可能时CRT）。（）。（IIb C）32心室率控制心室率控制n步骤二：地高辛步骤二：地高辛n推荐作为二线药物，以控制对推荐作为二线药物，以控制对受体阻滞剂疗效不受体阻滞剂疗效不佳患者的心室率。（佳患者的心室率。（I B）n步骤二的替换步骤二的替换n当不能耐受合用当不能耐受合用B和地高辛（或疗效不佳），可合和地高辛（或疗效不佳），可合
13、用胺碘酮和用胺碘酮和B（或地高辛）控制心室率。（或地高辛）控制心室率。（IIb C）nB、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可AV消融和安装起搏器（可能时消融和安装起搏器（可能时CRT）。（）。（IIb C）n不能不能受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药合用，避受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药合用，避免严重心动过缓、三度免严重心动过缓、三度AV阻滞和心脏抑制。（阻滞和心脏抑制。（IIa C）33如何如何预防血栓预防血栓？2012房颤抗凝治疗中国专家共识抗凝是房颤卒中预防的核心策略CHADSCHADS2 2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危口服
14、抗凝药口服抗凝药1 1中危中危口服抗凝药口服抗凝药 阿司匹林阿司匹林0 0低危低危无需治疗无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗。2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍推荐CHADS2评分评估卒中风险 简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHea
15、rtJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818中风或中风或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点风风 险险分分 数数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的
16、国际背景在我国，提高整个房颤抗凝的任务十分必要，更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝把高危患者从阿司匹林置换到口服抗凝药物CHADS2总体上适用于我国，特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.2012房颤抗凝治疗中国专家共识推荐CHADS2评分评估卒中风险的理由37HAS-BLED出血风险评估表 临床表现临床表现临床表现临床表现分值分值分值分值H H高血压（收缩压高血压（收缩压高血压（收缩压高血压（收缩压16
17、0mmHg160mmHg）1 1A A肝或肾功能异常（肝或肾功能异常（肝或肾功能异常（肝或肾功能异常（1 1分分分分/ /个）个）个）个）1 1或或或或2 2 S S中风中风中风中风1 1B B出血史或出血倾向出血史或出血倾向出血史或出血倾向出血史或出血倾向1 1L L不稳定不稳定不稳定不稳定/ /过高的过高的过高的过高的INRsINRs1 1E E年龄年龄年龄年龄6565岁岁岁岁1 1D D其他影响凝血的药物或酗酒其他影响凝血的药物或酗酒其他影响凝血的药物或酗酒其他影响凝血的药物或酗酒（1 1分分分分/ /个）个）个）个）1 1或或或或2 2 总分总分总分总分9 9分分分分 2012房颤抗凝
18、治疗中国专家共识应用口服抗凝药物时正确使用HAS-BLED评分评估出血风险评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，提高改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.我国抗凝治疗逐渐改善抗凝患者比例抗凝患者比例(%)1.周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.2.引自2011长城会报告.3.引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY
19、房颤REGISTRY的结果发布4.引自2012长城会报告.5.CRAF注册登记研究目前抗凝比例仍严重不足2004年2007年2012年2012年2013年接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数1.引自中国心房颤动登记研究INR值新型口服抗凝药物的出现新型口服抗凝药物应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性较少的药物食物相互作用无需频繁监测服用方法简单，无需调整剂量42房颤抗凝治疗新药的主要靶点利伐沙班阿派沙班EdoxabanBetri
20、xabanXimelagatran达比加群达比加群口服制剂口服制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005因子Xa抑制剂是目前研究的热点卒中或体循环栓塞近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDHR(95%CI)0.5210.66(0.53-0.82)0.79(0.66-0.95)0.91(0.74-1.11)0.88(0.74-1.03)(ITT)达比加群150
21、mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDHR(95%CI)0.112出血性卒中0.26(0.14-0.49)0.31(0.17-0.56)0.59(0.37-0.93)(OT)0.51(0.35-0.75)ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011缺血性卒中或原因未明的卒中达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID0.5120.76(0.60-0.98)1.11(0.89-1.40)0.990.92(0.74-1.13)HR(95%CI
22、)全因死亡达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID0.5120.88(0.77-1.00)0.89(0.80-0.998)0.91(0.81-1.03)0.85(0.70-1.02)HR(95%CI)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究大出血0.5120.93(0.81-1.07)0.80(0.69-0.93)1.04(0.90-1.20)0.69(0.60-0.80)HR(95%CI)达比加
23、群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID颅内出血0.1120.40(0.27-0.60)0.31(0.20-0.47)0.67(0.47-0.93)0.42(0.30-0.58)HR(95%CI)达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDConnolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究0.00.51.01.52.0HR(95%可信区间)1.270.94-1.711.
24、290.96-1.750.810.63-1.060.880.66-1.17心肌梗死达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班 20mg od阿哌沙班5mgBID胃肠道出血达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班 20mg od阿哌沙班5mgBID0.00.51.01.52.0(x)1.481.18-1.851.080.85-1.380.890.70-1.15HR(95%可信区间)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较
25、研究1是否(非瓣膜性房颤)是否1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分分)02口服抗凝药物治疗评估出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACsVKA实线为优先推荐虚线为备选推荐2012ESC指南推荐NOACs48Stroke. p
26、ublished online October 28, 2014;2014 AHA/ASA指南推荐推荐级别证据水平卒中高危的非瓣膜房颤患者，定义为CHA2DS2-VASc评分2分以上，接受较低出血风险者，推荐华法林口服抗凝，INR23IA非瓣膜房颤患者， CHA2DS2-VASc评分2分，接受较低出血风险者，推荐口服抗凝IA 华法林IB 达比加群，阿哌沙班，利伐沙班IB非瓣膜房颤患者， CHA2DS2-VASc评分0分，可以不接受抗栓治疗IIaB非瓣膜房颤患者， CHA2DS2-VASc评分1分，接受较低出血风险者，可以考虑无抗栓治疗，口服抗凝治疗或阿司匹林治疗IIbC2014 AHA/ASA
27、2014 AHA/ASA卒中一级预防卒中一级预防卒中一级预防卒中一级预防49预防血栓20122012年年ESCESC心力衰竭指南心力衰竭指南n n推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc和和HAS-BLED评分，决定口服抗凝药物的风险评分，决定口服抗凝药物的风险/获益。获益。（I B）n n所有的所有的阵发性阵发性或持续性或持续性/永久性永久性AF和和CHA2DS2-VASc评分评分1的患者，如没有的患者，如没有禁忌症，推荐口服抗凝药，禁忌症，推荐口服抗凝药，无论是否心无论是否心室率已经控制或室率已经控制或复律复律。（I A）n nAF48小时、或小时、或AF持续时间不确定，复持续时间不确定，复律前推荐口服抗凝药律前推荐口服抗凝药3周。（周。（I C）小结非瓣膜性房颤的治疗：以控制心室率为非瓣膜性房颤的治疗：以控制心室率为主要的治疗策略。主要的治疗策略。房颤需根据房颤需根据CHADS2CHADS2评分决定是否抗凝为评分决定是否抗凝为治疗。治疗。射频消融术是阵发性房颤的治疗方法之射频消融术是阵发性房颤的治疗方法之一。一。
