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1、教你如何看心电图教你如何看心电图一、写给不懂心电图的娃“右边裤脚拉上来，上衣拉上来，再拉高点，文胸也要拉上来。”胸部外形越一般的女性越要说多几次。虽然时有年轻貌美女性，但女性更多的是 50 岁以上的。我命好，做得极少，主要是做床边心电图和看图，前 4 天累计才做约 50 个，第 5 天一天做 125 个。听说心电图室的老师要求高，要我们懂得看图，而我在学校心电图课都是在睡觉的，考试也是狂死背几个据说会考的点， 我断言：大部分同学跟我一样因此我一点都不懂得看图，最惨的是，我企图通过看书来学会看图，但是还是失败了。为此，我专门请教了汕大医学院彭教授据称，一个下午几十份心电图只有二份看不懂， 被老师
2、称为心电图室历史上最优秀的实习生； 彭教授的博客 ， 秉烛经过他 2 小时的指点，我就大致能看懂心电图室常的图，结合老师们一些讲解，第二天开始我就有能力完成心电图室常见心电图的大部分报告。在此特别感谢彭教授的精心指导！没去过心电图室的同学：你看懂了以下这些，你就能在心电图室指点江点，激昂文字，否则将猥琐万分，度日如年！我曾用以下内容辅导一同学，证实了其绝对有令人由猥琐变激昂的效力。二、如何写常见心电图报告一份正常的心电图报告样式如下：一人名、病历号、心率、PR 间期、QRS 时限等照填。二1、P 波：I、II、aVF 导联直立，aVR 导联倒置，时限、振幅正常。2、QRS 波群：时限、振幅在正
3、常范围内。PR 间期正常。3、ST 段：未见偏移。4、T 波：时限、振幅在正常，未见病理性偏移。三诊断：1、窦性心律 2、正常心电图三、如何做心电图只要智商正常，又不色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。但是要做得好还是有一些讲究的，例如要清楚第四肋间的定位。我感觉以下病人非常难做：瘦得皮包骨的老人心脏病人挺多这样的 ，吸头根本无法吸稳；心、肺病致不能平卧的；心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。四、如何看心电图一看数值机器会自动打出一些数据，1、心率：正常为 60-100。100 的报“窦性心动过速”。2、P 波：正常时间120ms 且呈双峰，报“二尖瓣型 P 波”有时可见，不多3
4、、PR 间歇：正常时间200ms 的报“一度房室传导阻滞”；120ms 的报“短 PR 间期”。4、QRS 间期应120ms，大于此值有诊断意义后面讲 ；振幅正、负向波的绝对值相加 ：肢导0.5mv 和或胸导2.5mv 和或Rv5+Sv14.0mv男/3.5mv女的，报“左室高电压”，非常非常常见！系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS 波群明显增高。6、P/QRS/T 轴：XX/XX/XX，中间那个数-30。-90。报“心电轴左偏”非常常见 ，90。180。报“心电轴右偏”不多见，但是本人就是具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报，具体我不懂，书上也没有，
5、请懂的人指点，谢！图上就显示这些数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。二看有没早搏这个不能讲理论，要看过图才知道。下面这个样子的就是早搏了，其中QRS 形态有宽大畸形的报“室性早搏”，否则报“房性早搏”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的 RR 间期相加除以 2 是等于一个正常的 RR 间期的说得较难理解，请克服 ，要用圆规量一下，窦性心律不齐无此规律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为“频发早搏二联律/三联律”，一分钟小于 3 个为偶发？另外，有早搏的要加做一分种，看看一分种有多少个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可考虑做动态心电图。三看心律齐不
6、齐能找到 RR 间期时间差异超过 120ms3 小格的，又不是早搏的就可以报“窦性心律不齐”了，很多人有的。常见于青、少年，多与呼吸有关，另外不齐者多与呼吸有关，屏住呼吸后不齐多消失。病人常要来问这个心律不齐是怎么回事，如果心电图除不齐外其他均正常，那一般是无临床意义，我的心电图有时也有。四看有无房颤、房扑挺多的，很多心脏病病人都会出现。多说无益，下面这个鸟样的就是“房颤”和“房扑”了，一般看一眼就知道了。理论上讲房颤是正常 P 波消失，代之以大小不等，形态各异的颤抖波，常 V1 明显。正常二者鉴别可认为：心室律绝对不规则的就是颤。房颤比房扑多见。五右束支传导阻滞V1、V2 的 QRS 呈 M
7、 形或 rSR形的，就是右束支传导阻滞了，其中 QRS 时限120 的报“完全性右束支传导阻滞”，否则报不完全性。常见！六左前分支传导阻滞I、II、aVF 的 QRS 波呈 rS 形，电轴左偏者，有时见。七ST 段、T 波改变至少有 1/4 检查的病人被报了“T 波改变”，主要是表现为低平或倒置。大致这么认为： I、II、V5、V6，应 T 波应直立，否则为“T 波倒置”，课本还说 V4 也要直立，但实际中不看 V4。在这些导联当中，T 波振幅假设低于同导联 R 波的 1/10，为“T 波低平”。一定一定要懂！好难！关于ST 段，须知道，ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。
8、ST 很难，一个问题烦恼了我很久：ST 抬高/压低是以什么为标准的！？课本好似也说得很不明白。后来我终于知道：是以等电位线为标准的，J 点ST 段起点后 2 小格？的位置，在任一导联只要下移 0.5mV 就是“ST 段压低”； V1-V2 上抬0.3mV 和 或 V30.5mV 和 或 V4-V60.1mV 则为“ST段抬高”。九二度 I 型房室传导阻滞P 波始终规律出现，但PR 间期越越长，直至一个P 波后脱漏了一个 QRS，如此循环。称文氏现象。挺常见的。五、正常心电图数值正常，没有以上任一情况出现，图形看起来像模像样的，就可以报“窦性心律，正常心电图”了。像我这种一知半解的水平，一般看
9、20 秒就能反应出该心电图是否正常心电图了。另外注意报“窦性心律”的要求是： 1P 波在 II、aVF 直立，在 aVR 倒置； 2PR 间期120ms 同时成立。六、床边心电图虽然要做床边的病人多是浅昏迷以上的危重病人。 但是我还是深深的感觉到，临床医生对心电图懂得太少了。曾有个没文化的临床医生打要急查床边心电图，我去做了结果我当场就可以说：是正常的心电图。越发让我感觉自己作为将来的临床医生应该肩负起懂多点心电图知识的伟大重任。七、考考你心率 100bpmPR 间期 168msQRS 持续时间 104msQT/QTc间期 372/429msP/QRS/T 轴 77/93/57。RV5/SV1
10、 幅度 0.680/1.050mVRV5+SV1 幅度 1.730mV这是本人某一次的心电图结果，不看图，只看数值，请问结果是？看了它你就懂看和处理常见心电图 二接上篇D：严重的缓慢心室率型心律失常不管任何原因引起的心室率即 QRS 波的频率明显减慢或 RR 间期延长，且有泵血不足的症状晕厥、心绞痛等，均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。一病态窦房结综合征教材写得不详又不好，但临床上较常见。文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞P 细胞减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。个人意见：只要窦缓2S， 心率快时 P-P1.7s时算窦停。”科内标准，不代表全国上图极佳，因为
11、 R-R 间期最长也就 2S 左右，此患者未必有晕厥；但假假设这个人窦停后交界区亦无逸搏心律窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏，只能由心室代偿，出现室性心率，但假设心室都无冲动，那便是一条 9S的直线，必死无疑。三三度及二度 II 型房室传导阻滞1、二度 II 型：PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。2、三度下列图：要用双规量，P 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保
12、护下装永久。四长 R-R 间期不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R间期R-R2S均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR 间期。这里只讲它。RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格5 小格0.2S，那么 RR间期=0.2SX 大格数。长 RR 者假设无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！有文献认为长 RR 是指白天1.5S，晚上2S。明显长 RR，一般我们的处理是：1查 Holter 明确最长 RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。 2明显的长RR一般指 3S假设发生在白天易发生晕厥。3积极治疗原发病常
13、见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病；4发生时间不长的房颤转窦尚有一定时机，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦注：要治疗原发病，假设致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发。5转窦成功并维持自然好，假设转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长 RR3S或不够 3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。电解质紊乱主要是低钾和高钾。基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。 假设想单靠 ECG 来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称，基底变窄，甚至 QRS 增宽；则要高度谨
14、慎高血钾下列图。通过 ECG 来发现低血钾也不现实， 除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，假设看症状都不考虑低血钾的医生， 如何期望他通过 ECG 发现低血钾？但懂一下还是好的，在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波，或 QTc 间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现，而 ECG 如此表现的却不低钾。二、不会出人命但有临床意义的心电图一ST-T 改变我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。什么叫 ST 段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少
15、个能完全正确答复这个问题。须先确的几个问题：1ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。 2ST 段的起点叫 J 点。 3怎么确定等电位线基线，极少书籍包括诊断学提到：有多种说法，一般以T-P 段T 波起点-P 波起点作为等电位线,如果 T-P 段不易确定，可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电位线。以 J 点ST 段起点作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面 3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与 ST 段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移 0.05mV半细小格就是“ST 段压低”；V4-V60.1mV或V1-V2 上抬0.3mV或V30.5mV
16、 则为“ST 段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的。但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。T 波低平：对于主波向上的导联，只要 T 波振幅同导 R 波 1/10 就叫 T 波低平。主波向上的导联 T 波倒了就叫 T 波倒置，主波向下的 T 波正常的就是倒置的。ST-T 改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：1、冠脉供血不足或心肌缺血后者更严重：假设有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T 改变多诊断冠脉供血不足下列图。对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：*0.5mg 舌下含服，甚至可Q5X3，或
17、持续微泵，效果欠佳而BP 又不低则加消心痛 5-10mg 舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克 25mg 舌下，可再加万爽力 20mg。可用于抗心绞痛的速效药常用的有： *、 消心痛 硝酸异山梨酯 、心痛定短效硝苯地平、倍他乐克美托洛尔，假设上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。 PS： 以上药均可用于速效降压， 速效降压的还有克甫定 卡托普利，假设上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。2、超急性心梗。下列图 ：中老年人有症状，T 波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见 T 波较高的，不可能是心梗。3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T 改变，此时未必是冠脉供血不足。4
18、、急性心包炎：未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联？ST 段呈凹面向上抬高，而面对心室腔？的aVR 导联 ST 段压低。其中aVL、V1 导 ST 抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。5、早期复极综合征下列图：有两个以上导联 ST 段凹面上抬 0.05mV 以上，有明确 J 波QRS 与 ST 段连接处一向上的小曲折。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联 R 波降支根部粗钝,T 波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。6、洋地黄影响：ST-T 呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至
19、心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外可表现为极明显的 T 波深宽倒置，ST 明显下移，酷似非 ST 段抬高型心梗。二早搏1、房早房早临床意义不大，特别是偶发的6 次/分不需理会。只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。还有意义的就是房早伴室内差异性传导， 其本身无意义，但有时与室早较有临床意义难鉴别，鉴别点：1房早常是不完全性代偿间歇早搏波与其前后二个相邻的 RR 间期相加100 次/分，60 次/分，主要是注意刚好 60 或 100 次不算窦速/窦缓。窦不齐没什么临床意义， 多发在年轻人， 假设差异不明显， 可算是大致正常
20、ECG。明显窦缓=2.5mv，或 RV5+SV1,男的4.0mv、女的3.5mv数值必须牢背就能诊断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。当左室大伴 ST-T 改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。2、右室肥大因电轴右偏少见， 一右偏便要排除有无右室大， 其是右室大的重要条件；假设 RV1+SV51.05mv特异性高但欠敏感可诊断“右室高电压”，假设在 CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。3、左房肥大1P 波时间0.12S 且 P 波
21、呈双峰，双峰间距一小格，即考虑；假设有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”临床意义不大。2假设 PV1 呈正负双向，负向波的时间 X 振幅的绝对值=0.04 即诊断 PV1 终末电势异常。假设有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”4、右房肥大呼吸内科天天见，很有价值。COPD 继发肺心病时基本都会有 P 波高尖的表现。任何肢导 P 波只要=0.25mv 即为“肺型 P 波”下列图，胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。有 COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。曾有实习医生问我，按理 COPD 并肺心病不是先右室大再右房大吗？为
22、什么 ECG 常常见右房大而不见右室大？此问极佳。 我认为可能是：其实右室已经大了， 但由于右室大在 ECG 表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了？此认为未经影像学证实。三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图一房室传导阻滞只要见 PR 期间200ms 即可明确有房室传导阻滞。1、一度房室传导阻滞任一导联每个 PR 间期200ms 且 PR 间期恒定即可诊断。2、二度 I 型房室传导阻滞PR 间期逐渐延长，直至脱漏一个 QRS 波，最好拉长导联才看得清楚。一度和二度 I 型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地
23、黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。二电轴左右偏只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。三室内传导阻滞束支，就是希氏束进入心室后分成右束支细长和左束支粗短支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病， 但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人时常可见在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题？。我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。1、右束支传导阻滞抬头不见低头见，虽说临
24、床意义不大，懂得还是好的。基本上一看到 V1 或 V2 出现 rsR 或“M”型即可诊断，支持点还有 I、II、V4-V6 的 S 波宽大和/或有切迹。V1V2 还常继发 ST-T 改变这时就不要认为是冠脉供血不足了教科书的图最典型最常见。认准了 V1V2，以后你就懂诊断。下列图QRS 波0.12S 则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。2、左束支传导阻滞V1、V2 呈 rS，且 S 明显宽大，r 极小甚至呈 QS 型异常 Q 波，V5、V6R 波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生， 假设无把握， 一定要根据临床症状， 必
25、要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。3、左前分支传导阻滞非专科医生诊断很有难度。 不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏超过-45。即应看看 II、III、aVF下壁有无呈 rS正常多是 Rs，外说明显不同，假设有，心理暗自猜测它是，于是看有无III 导的 S 波II 导的 S 波，aVL 的 R 波I 的 R 波。假设是，即可诊断。关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。四心脏顺、逆钟向转位实际上床意义小，但 ECG 中级水平须懂。上上的意思是，正常的 ECG 上图二V3/V4 的 R 波和 S 波振幅是大致相等的，假设这种图形出现在 V1 或 V2 特别是 V1，即诊断逆钟向转位；假设出现在V5 或V6 特别是 V6 好诊断顺钟向转位。心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。 具体原理略五窦性、房性、交界性心律的区别再次强调，诊断窦性心律要求：有 P 波，并在 II、F 直立，在 R 倒置，否则不能诊断窦律。 另有资料说还应 PR 间期0.12S， 但预激综合征是0.12S为房性，0.12S 为交界性。据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室上速房速、交界速、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律假设符合要求是要诊断“窦性心律”的。
