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1、无创通气的运用无创通气的运用概念概念n n广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不经气管插管或气管切开而添加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n n狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进展的正压通气。无创通气的忌讳症无创通气的忌讳症顺应症 轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳已存在呼吸肌疲劳 但未到达衰竭的规范但未到达衰竭的规范 慢性呼吸衰
2、竭：慢性呼吸衰竭：COPD ARDS早期早期 心源性肺水肿心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化肺间质纤维化患者的选择患者的选择n n有自发性呼吸n n有足够的认识来维持气道通畅n n有去除气道分泌物的才干n n可以较好的配合治疗n n可以较好的坚持面罩的密闭性n n血液动力学较稳定有通气口的口鼻面罩表示图： Non-vented Mask无通气口面罩无通气口面罩没有通气口的面罩普通用在双管道没有通气口的面罩普通用在双管道呼吸机上，假设要用在单管道呼吸呼吸机上，假设要用在单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种机并且单管道上没有呼气孔，这种面罩必需求要加用呼气阀，不论是面罩必需求
3、要加用呼气阀，不论是鼻罩还是口鼻面罩。鼻罩还是口鼻面罩。优缺陷优缺陷n n保管加温、湿化和免疫功保管加温、湿化和免疫功保管加温、湿化和免疫功保管加温、湿化和免疫功能能能能n n防止有创通气并发症防止有创通气并发症防止有创通气并发症防止有创通气并发症n n防止口鼻粘膜、声带的损防止口鼻粘膜、声带的损防止口鼻粘膜、声带的损防止口鼻粘膜、声带的损伤伤伤伤n n减少或防止减少或防止减少或防止减少或防止VAPVAP的发生的发生的发生的发生n n坚持说话、咳嗽、进食才坚持说话、咳嗽、进食才坚持说话、咳嗽、进食才坚持说话、咳嗽、进食才干干干干n n减少镇静剂的运用减少镇静剂的运用减少镇静剂的运用减少镇静剂的
4、运用n n苦楚小，易接受，易撤机苦楚小，易接受，易撤机苦楚小，易接受，易撤机苦楚小，易接受，易撤机n n可延续运用、家庭运用和可延续运用、家庭运用和可延续运用、家庭运用和可延续运用、家庭运用和长期运用长期运用长期运用长期运用n n减少减少减少减少ICUICU费用及住院费用费用及住院费用费用及住院费用费用及住院费用n吸气相压力较低吸气相压力较低n不易密闭易漏气不易密闭易漏气n死腔增大，反复呼吸死腔增大，反复呼吸n部分压伤：颜面、眼睛部分压伤：颜面、眼睛n胃肠胀气胃肠胀气n咽部发干咽部发干n胃内容物吸入胃内容物吸入n不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流n加温、加湿、加温、加湿、FiO2FiO2
5、调理调理不充分不充分 病人教育病人教育n n上机前对病人的教育，对能否胜利实施的关键.n n讲明治疗的目的n n衔接和撤除的方法n n指点病人有规律地放松呼吸n n消除恐惧心思n n有利于紧急情况下，患者能迅速撤除衔接，提高平安性和依从性。面罩不适是不耐受的主要缘由面罩不适是不耐受的主要缘由处理方法：处理方法： 1 1面面罩罩与与皮皮肤肤的的接接触触不不宜宜过过紧紧，允允许许有有少少量量漏漏气气 并不会导致气道压力的下降；并不会导致气道压力的下降； 2 2固定带的松紧程度以能包容固定带的松紧程度以能包容2 2个手指为宜；个手指为宜； 3 3用用护护垫垫可可阻阻挠挠漏漏气气及及减减轻轻对对皮皮肤
6、肤和和眼眼部部的的刺刺激；激； 4 4当当有有明明显显的的胃胃肠肠胀胀气气时时，应应降降低低压压力力并并插插胃胃管，管， 用胶带密封胃管与面罩的交界处。用胶带密封胃管与面罩的交界处。三、通气方式的选择三、通气方式的选择n n单纯低氧n n睡眠呼吸暂停/低通气综合征n n哮喘n n限制性胸肺疾病n n心力衰竭n n低氧合并CO2潴留n nCOPDn n神经肌肉疾病 继续气道正压继续气道正压CPAP双程度气道正压双程度气道正压BiPAP S/T方式方式S(spont):S(spont):自主呼吸方式自主呼吸方式自主呼吸方式自主呼吸方式 自主呼吸稳定的患者自主呼吸稳定的患者自主呼吸稳定的患者自主呼吸
7、稳定的患者 完全由患者触发完全由患者触发完全由患者触发完全由患者触发 每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAPIPAP和和和和EPAPEPAP压力支持压力支持压力支持压力支持 T(time): T(time):强迫方式强迫方式强迫方式强迫方式 给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决议机决议机决议机决议S/TS/T：自主：自主：自主：自主/ /时间方式时间方式时间方式时间方式 自主呼吸稳定但能够有呼吸暂停的患者自主呼
8、吸稳定但能够有呼吸暂停的患者自主呼吸稳定但能够有呼吸暂停的患者自主呼吸稳定但能够有呼吸暂停的患者 在有自主呼吸时以在有自主呼吸时以在有自主呼吸时以在有自主呼吸时以S S方式为主方式为主方式为主方式为主 在设定的时间内无自主呼吸时那么强行通气在设定的时间内无自主呼吸时那么强行通气在设定的时间内无自主呼吸时那么强行通气在设定的时间内无自主呼吸时那么强行通气T T方式方式CPAP(continuous positive airway pressure)CPAP(continuous positive airway pressure) 继续气道正压继续气道正压 特点：只提供恒定的特点：只提供恒定的压力
9、力IPAP=EPAP CPAP需需设定的定的值 1.cpap: 420cmH2O 适用于：阻塞性睡眠呼吸适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人停的病人 自主呼吸自主呼吸稳定的定的轻症患者症患者 通气参数的设定通气参数的设定n n吸气相气道内正压吸气相气道内正压(IPAP)(IPAP)：协助病人抑制阻力，：协助病人抑制阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；增大病人通气量，减少病人呼吸作功；n n呼气相气道内正压呼气相气道内正压(EPAP) (EPAP) ：抵消病人的内源性：抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止继续过度充气；添加功能残气量，改，防止继续过度充气；添加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；
10、减少善氧合；减轻肺水肿；减少CO2CO2反复呼吸。反复呼吸。n n支持压力支持压力(PS)(PS)：PS=IPAP-EPAPPS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气，即吸气压与呼气压的差值，压的差值，PSPS越大，病人的潮气量亦越大。越大，病人的潮气量亦越大。参数设置的几个问题参数设置的几个问题 1). 1). 病患呼吸快，潮气量低病患呼吸快，潮气量低病患呼吸快，潮气量低病患呼吸快，潮气量低 - - 在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，添加在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，添加在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，添加在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，添加 IPAP IPAP；2). CO2 2). CO2 潴流潴
11、流潴流潴流 - PS - PS压力支持有助于压力支持有助于压力支持有助于压力支持有助于CO2CO2的排除，添加的排除，添加的排除，添加的排除，添加PSPSPS=IPAP-EPAPPS=IPAP-EPAP会添加分钟通气量，有利于减少会添加分钟通气量，有利于减少会添加分钟通气量，有利于减少会添加分钟通气量，有利于减少PaCO2PaCO2；提问：假设如今呼吸机的设置是：提问：假设如今呼吸机的设置是：提问：假设如今呼吸机的设置是：提问：假设如今呼吸机的设置是：IPAP=12IPAP=12， EPAP=5 EPAP=5 他会选择哪一组参数设置可以排出更多的他会选择哪一组参数设置可以排出更多的他会选择哪一
12、组参数设置可以排出更多的他会选择哪一组参数设置可以排出更多的CO2CO215/8 15/8 12/5 12/5 15/515/53). 3). 病患出现人机不谐调病患出现人机不谐调病患出现人机不谐调病患出现人机不谐调 - - 调理压力上升时间调理压力上升时间调理压力上升时间调理压力上升时间Rise Time)Rise Time)。呼吸急促，压力上升时间要短，。呼吸急促，压力上升时间要短，。呼吸急促，压力上升时间要短，。呼吸急促，压力上升时间要短，0.050.05，0.10.1，0.20.2秒秒秒秒 ，不要把一切病患所需求的压力上升时间，不要把一切病患所需求的压力上升时间，不要把一切病患所需求的
13、压力上升时间，不要把一切病患所需求的压力上升时间都设为都设为都设为都设为0.40.4秒；秒；秒；秒；4). CO2 4). CO2 出现反复呼吸出现反复呼吸出现反复呼吸出现反复呼吸CO2 RebreathingCO2 Rebreathing- - 添加添加添加添加EPAPEPAP会在病患呼气时添加排除会在病患呼气时添加排除会在病患呼气时添加排除会在病患呼气时添加排除CO2CO2的流量；的流量；的流量；的流量；5). 5). 不易触发呼吸机不易触发呼吸机不易触发呼吸机不易触发呼吸机 - - 添加添加添加添加EPAPEPAP，有助于抑制内原性，有助于抑制内原性，有助于抑制内原性，有助于抑制内原性P
14、EEPPEEP对呼吸机触发的影响；对呼吸机触发的影响；对呼吸机触发的影响；对呼吸机触发的影响；常见并发症及处置方法恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调理呼吸机方式、参数压力、触发灵敏度、吸呼比等调理呼吸机方式、参数压力、触发灵敏度、吸呼比等 口咽枯燥：减少漏气，多喝水，湿化口咽枯燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着适宜的面罩，采取减压措施面部压伤：选着适宜的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下运用最低的压力，胃肠胀气：保证氧合的情况下运用最低的压力， 少说话，置胃管胃肠减压少说话，置胃管胃肠减压 误吸：体位，防止进食过饱误吸：
15、体位，防止进食过饱 窒息：管道零落或衔接不妥，冷凝水，窒息：管道零落或衔接不妥，冷凝水， 湿化液湿化液 排痰妨碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法排痰妨碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法治疗失败的缘由分析治疗失败的缘由分析除了方法本身局限性外，需求留意以下缘由：除了方法本身局限性外，需求留意以下缘由：顺应证掌握不适宜：由于根底疾病严重或某顺应证掌握不适宜：由于根底疾病严重或某 些特殊的根底疾病如大气通阻塞等，些特殊的根底疾病如大气通阻塞等， NIPPVNIPPV的胜利率低。的胜利率低。 2 2、通气方式和参数设定不合理：潮气量、通气、通气方式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法到达理想的辅助通气
16、效果。压力过低，将无法到达理想的辅助通气效果。3. 3.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气缺乏，呵斥治疗失败。4. 4.面罩和管道的反复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的反复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的衔接方法和防止管道反复呼吸可提高疗效。5. 5.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或运用鼻罩时的鼻塞，均可添加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处置鼻塞。6. 6.漏气：罩与面部之间漏气或者运用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。雾化的问题雾化的问题n n经过雾化把支气管扩张剂一类的药送入病患的呼经过雾化把支气管扩张剂一类的药送入病患
17、的呼吸道中可以减少气道阻力和内源性吸道中可以减少气道阻力和内源性PEEPPEEP，有助于，有助于减少病患的呼吸作功。在运用双管呼吸机管道时，减少病患的呼吸作功。在运用双管呼吸机管道时，通常我们会把雾化器放在吸气管道一侧，但是像通常我们会把雾化器放在吸气管道一侧，但是像BiPAP Vision BiPAP Vision 这样的单管呼吸机管道，终究把雾这样的单管呼吸机管道，终究把雾化器放在哪一个位置才干使雾化到达最好的效果化器放在哪一个位置才干使雾化到达最好的效果？一种方法是把雾化器放在面罩与管道的呼气孔一种方法是把雾化器放在面罩与管道的呼气孔exhalation port)exhalation
18、port)之间之间, , 也就是最接近病患；另一种也就是最接近病患；另一种方法是把雾化器放在呼吸机出口与管道之间，也方法是把雾化器放在呼吸机出口与管道之间，也就是最接近呼吸机就是最接近呼吸机图一图一n n图示中气体的颜色由深到浅是表示雾化剂被管道内的气体稀释后的程度。经过两种方法的比较他可以看出图示一所显示的方法可以相对减少雾化剂的漏出，可以提供更有效的雾化治疗。图示二： 无创改有创的规范无创改有创的规范 虽然在临床上运用无创通气有诸多的益处，但是无创的功能在一定的条件下依然虽然在临床上运用无创通气有诸多的益处，但是无创的功能在一定的条件下依然不能替代有创。所以在运用无创的过程中我们要留意亲密
19、的监测病患的生命体征，动不能替代有创。所以在运用无创的过程中我们要留意亲密的监测病患的生命体征，动脉血气，呼吸情况，血流动力学，认识有无变化脉血气，呼吸情况，血流动力学，认识有无变化.，及时评价病患运用无创通气的忍，及时评价病患运用无创通气的忍受程度及治疗效果必免延误有创通气的实施。受程度及治疗效果必免延误有创通气的实施。无创改为有创的规范：无创改为有创的规范：1). 1). 动脉血气中的动脉血气中的PHPH，PaCO2PaCO2出现恶化出现恶化2). 2). 呼吸急促呼吸急促(tachypnea)-(tachypnea)-每分钟呼吸超越每分钟呼吸超越3030次以上次以上3). 3). 呼吸困难，呼吸作功明显添加呼吸困难，呼吸作功明显添加4). 4). 血流动力学不稳定血流动力学不稳定5). 5). 在氧浓度在氧浓度100%100%的情况下的情况下SpO2SpO2依然小于依然小于90%90%6). 6). 神经认识减退，出现反响愚钝，昏睡等病症神经认识减退，出现反响愚钝，昏睡等病症7). 7). 无法去除痰液，坚持气道畅通无法去除痰液，坚持气道畅通8). 8). 病患无法忍受无创通气的衔接方式口罩或口鼻面罩病患无法忍受无创通气的衔接方式口罩或口鼻面罩thank you!
