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1、呼吸机的应用及护理呼吸机的基础知识什么是呼吸机？ 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置呼吸机的工作机制气源吸气活瓣加温加湿装置病人 控制系统 呼气活瓣呼吸机分类根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式 压力切换 容量切换 时间切换呼吸机分类压力切换 吸呼气转换根据气道压力预 定值 容量切换 吸呼气转换根据预设通气容 量值时间切换 吸呼气转换根据预设吸气时 间值呼吸机结构主机版面：监测模板病人资料区 报警模板呼吸机状况区 控制模板模式参数设置区 与病人连接部分 输入输出管路，接水器 Y型接头 湿化系统；湿化器 加温器 温度计 空气过滤器 管路支架
2、外线连接 电源线主机 压缩机 湿化器 氧气连接线 压缩气连接线 呼吸机与病人连接方式无创通气；面罩 鼻罩 喉罩有创通气；气管插管 气管切开有创通气呼吸机操作步骤使用前准备：连接电源 连接气源参数设置：模式设置 常规参数设置报警设置连接模拟肺 连接病人呼吸机常用通气模式控制通气CMV呼吸机完全替代自主呼吸，不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳分类：容量控制通气VCV 参数：VT R I /E 优点:保证潮气量和分钟通气量， 有利于呼吸肌肉的休息 压力控制通气PCV 参数：压力控制水平 R I /E 优点：降低了气压伤，有利于气体交换，有利 于呼吸肌肉的休息 缺点：不利于呼吸肌肉的锻炼，容
3、易产生人机对抗 呼吸机常用通气模式辅助控制模式A /C 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，按预置参数送气，若患者无自主呼吸或呼吸微弱呼吸频率低于预设频率，呼吸机则按时间触发点，以预设参数通气，患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量，患者所做的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功呼吸机常用通气模式辅助控制模式A /C 参数：触发灵敏度PsensVT R I/E 优点：具有CMV的优点，提高人机协 调性 缺点：可出现通气过度，尤其是存在气 道阻塞或情绪不稳定的患者呼吸机常用通气模式同步间歇指令通气SIMV 概念：每一次送气在触发窗内由自主呼 吸触发，若
4、在触发窗无触发，按 预置参数送气。触发窗是一个 时间段，其数目与预设频率相等，位于 呼吸机时间触发点之前，其长短由各品 牌的呼吸机预先设定。如谊安25% 参数：触发灵敏度 压力支持Psupp 呼吸机常用通气模式压力支持通气PSV必须有自主呼吸且 尚平稳 概念：是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出 预定吸气正压的一种通气，当患者触发 吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放 出气流，并在整个吸气过程中保持一定得压力。 参数：触发灵敏度 压力支持水平 R I/E 优点：自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌 的休息和锻炼 SIMV+PSV呼吸机常用通气模式呼气末正压PEEP概念：呼气末借助呼气管道中的阻
5、力阀等装置使气道压高于大呼气末正压 PEEP 气压水平即获得呼气末正压，复原不张的肺泡，预防和恢复肺不张，对长期卧床者适用，能用较低的氧浓度获得较好的氧合作用,0-15CmH2O 正常值：0-15CmH2O 适应症：ARDS，低氧血症 肺炎 肺水 肿 大手术后防止肺不张呼吸机常用通气模式持续气道正压CPAP定义：气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压，当患者吸气时使气道压有降低趋势时，呼吸机通过持续气流补气，使气道压维持，但患者呼气时使气道压有升高趋势时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平常规参数设置 潮气量 VT8-12ml/kg 呼吸频率f 12-24次/分 吸气时间V
6、i0.8-1.2秒 氧浓度 FiO240-60% 呼气末正压 PEEP 0-15cmH2O 吸呼比I:E1:1.5-2常规参数设置潮气量 VT8-12ml/kg 根据血气和呼吸力学监测指标不断调整 容量切换模式可预置VT 压力切换模式可通过调节压力控制来获得一定量的VT VT的调节以避免气道压过高为原则注意观察气道峰压Ppeak一般为15-20CmH2O,应小于35，防止气压伤。 常规参数设置呼吸频率12-24次/分 慢频率通气有利于呼气12-20COPD 限制性通气障碍ARDS较快R较小VT 防止气道压增加而发生气压伤常规参数设置吸呼比吸气时间0.8-1.2秒正常值1:1.5-2 慢阻肺1：
7、2-2.5呼气受限，二氧化碳 储留，延长呼气时间 限制性通气障碍1：1-1.5吸气受限， 气胸外伤 严重碳酸血症ARDS1.5-2:1反比呼吸 缩短呼气时间，利于二氧化碳储留）吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于二氧化碳排出常规参数设置触发灵敏度适用于病人有自主呼吸 -1- -3CmH2O触发灵敏度为提示呼吸机产生人机同步性的指示，是病人吸气触发力量的估计，触发灵敏度过高压力的绝对值越小病人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，可能导致通气过度，如敏感度过低，压力的绝对值越大呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不相协调，增加呼吸肌疲劳常规参数设置吸
8、入氧浓度 机械通气初始阶段可给纯氧以迅速纠正严重缺氧后依据目标 氧分压 呼气末正压水平 气道内压和血流动力学状态酌情降至50%以下，并设法维持血氧饱和度90%吸入高浓度氧6-8小时以上容易对肺部造成损伤，发生氧中毒，常规参数设置压力参数设置 设定压力支持水平Psupp,从5开始调气管插管对气道吸气阻力是5，所以从5开始调逐步增加，COPD病人可达到30左右避免气压伤，注意观察平台压力水平35因贲门承受压力超过35将被打开，气体进入易造成胃扩张，还易造成气道压伤呼吸机的操作步骤报警设置 气道高压报警：45 气道低压报警：PEEP+1 潮气量过高或过低报警 大于或小于预计 值的100毫升 分钟通气
9、量过高或过低报警：大于或小 于预计值的3升 无自主呼吸报警：10秒提示呼吸机在10秒内 未测到病人呼吸，同时救命通气被 启动 呼吸频率过高报警自主呼吸+呼吸机呼吸大于预计值4-8次/分 呼吸机报警项目人机对抗压力报警呼吸频率高限报警其他报警电源 氧气 气动源人机对抗报警原因 处理呼吸机与病人呼吸不同步 争取病人积极配合气管插管过深进入右支气管 拔出气管插管到适当位置吸痰时肌张力升高或咳嗽 短时间提高呼吸量或呼吸频率疼痛 烦躁 体位改变 相应处理：止痛 镇静压力报警气道压过高报警 原因 处理分泌物沉积内管被堵赛 定时吸痰，加强湿化呼吸机管路被积水堵塞 排除积水将接水器放置最低位 呼吸道痉挛肺部听
10、诊 应用解痉药患者呼气支路弯折阻塞 检查患者管路并校正 压力上限设置过低 重新设置报警值 压力报警气道压过低报警 原因 处理 管路漏气 检查管路并校正漏气部分 报警设置值太高 重新设置报警参数气囊充气不足或破裂 充气或更换气管插管 高呼吸频率报警 原因 处理触发灵敏度太低 调高触发灵敏度呼吸支持是否适当 予舒适的呼吸支持 人工气道管理应用呼吸机治疗时，人工气道的建立与管理是保障呼吸机治疗临床疗效的重要环节。人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接病人和呼吸机的惟一途径。合理、及时、有效地建立人工气道，并妥善地护理，是确保呼吸机的功能实施、防止并发症的有效措施之一，应
11、得到大家的重视并正确实施。人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。俗话说三分治疗和七分护理，人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系，可能就是较好的例证。 人工气道管理气管切开的护理 （1）气管切开后用系带妥善固定气管套管,尤其在 48小时内严防套管滑脱或移位。 （2）密切观察伤口有无渗血, 及时更换喉垫，出 血量多时应及时静脉或局部给予止血药。 （3）气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每天更换12次。 （4）观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症，必要 时伤口周围分泌物取标本做细菌培养，以指导用药 （5
12、）使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒1次。外 套管在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒1 次。塑料套管每12月更换1次。 （6）拔管前应先吸除套管内外的分物拔管后吸除窦道中 的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定 伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在 咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏 气。 气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，两种类型气管插管的方法不同，护理也有所侧重（见表1）。气囊的管理 气囊的作用 1 防误吸 2 正压通气 3 固定气囊的管理 气囊的副作用 压力不当 -时间过长-粘膜压伤- 甚至食管气管瘘 套囊种类：低容高压 高容低压
13、 等压气囊 间断放气 2小时4小时一次，每次 3 5分 气囊的管理理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸同时又不影响血 液灌流25-30mmHg 最小闭合技术最小漏气技术压力表可用手感觉:摸鼻，摸额头，摸嘴唇气囊的管理最小闭合技术方法：10毫升注射器注气至不漏气放气0.5毫升/次至漏气-注入0.5毫升优点：误吸风险小，不影响潮气量，导管不易移位缺点：呼吸道损伤最小漏气技术：方法:10毫升注射器注气至不漏气-放气0.1毫升/次-至漏气优点 ：减少呼吸道损伤缺点：易发生误吸，影响潮气量，导管移位 人工气道的管理头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道的病人头部位置的固定和调换是减
14、少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。头部位置的固定 目的：1减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤 2减少套管滑出气道的可能性，防止气道阻塞； 3减少气囊的耗损和破裂。 方法：选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充 填，防止颈后部腾空所造成的不适头部位置的调换 目的：改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位 压迫时间过长所致的损伤。 方法：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头 部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转 动，否则不但减轻不了压迫，还有可能加重压迫或 导管扭转气道湿化目的：正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、 滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道
15、只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度， 才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生 理功能和防御功能。建立人工气道后，呼 吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减 弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气 道湿化是所有人工气道护理的关键。气道湿化方法：1 呼吸机上的加温加湿装置32-34度 2 定时或间断地向人工气道内滴0.45% 盐水或/和无菌蒸馏水，一般每隔 1520min向气道内注入2-3ml。持续滴 注方法每分钟4-6滴 3 雾化吸入及时吸痰 4 室温在22-24 左右。可采用地面洒水 空气加湿器等使相对湿度保持在70-80。人工气道湿化的标准：人工气道湿化的标准：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，
16、气 管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸 道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或 吸出），吸引困难，可有突然的呼吸 困难紫绀加重。湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不 断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多患者烦躁不安，紫绀加重。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整， 250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。吸痰判断吸痰时机：采用非定时性吸痰，先判断患者 是否需要吸痰，如痰液潴留在人 工气道内、口腔或鼻腔内可听到 痰鸣音、湿罗音，患者烦躁不 安，心率和呼吸频率加快，患者 要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增 高，出现峰压报警、咳嗽、血氧、 饱和度下降等情况时应及时吸痰并发症
17、：低氧血症 气道粘膜损伤 继发感染吸痰注意事项 1 吸痰应严格无菌操作，应戴无菌手套进行吸痰操作。 2 吸痰前后吸纯氧2min,同时进行氧饱和度 监测。 3 吸引负压0.04-0.053MPa为宜。 4 每次吸痰不超过15秒钟,连续吸痰不超过3次，动作要轻快转 5 一定要先吸气管，后吸口腔和鼻腔分泌物,吸痰用的 无菌盐水也要准备两瓶，分别供吸气管和口鼻部使用。 6 选择合适的吸痰管， 其外径不超过气管导管内径的1/2 吸痰管应比气管导管长4-5cm . 7吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气
18、，并提高吸氧浓度预防呼吸道感染1 空气和环境消毒：通风换气、紫外线消毒 2人工气道的消毒 ：气管插管和气管套管一次性制品定期更换就可以，如 为旧的银制或镀银气管套管，多用高压蒸汽 菌，紧急 情况下对其内、外套管均采用煮沸的方法消毒，时间 20min 3呼吸机管道消毒：外部管道需定时更换或消毒，一般1周更换一次一 次性具体步骤是先用清水将管壁内污物清除,并将其 浸入消毒 液内,酸性或碱性液均可，后在无菌环境内晾 干，常用过氧乙酸、84消毒液，浓度酌情掌握，一般 以杀死绿脓杆菌限；时间约30min,硅胶制品浸泡时间 过长，易受损坏。 预防呼吸道感染4 换药：主要指气管切开的病人,定 时清洁伤口,去除伤口上的 分泌物和分泌物结痂更换敷料， 每日1-2次，敷料污染时及时更换5 抑制口咽部细菌定植及误吸 口腔护理每日2次，必要时46小时一次 防止胃内容物返流引起误吸:鼻饲时床头抬 高3045度并至少保持1小时；控制进食速 度和量；经常校正鼻饲管位置；使用超过幽门的鼻饲管。医务人员与病人的交流与沟通对于神志清醒的病人,人工气道的建立使病人不能发声,影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。
