心脏病病人非心脏手麻醉

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1、心脏病病人非心脏手术的麻醉南方医科大学南方医院麻醉科南方医科大学南方医院麻醉科南方医科大学南方医院麻醉科南方医科大学南方医院麻醉科古妙宁古妙宁心脏病病人非心脏手术的麻醉 围术期心血管系统对外科手术的应激反应导致心脏病患者意外的发病率和死亡率增加。 掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制 选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 奔马律奔马律、颈静脉压增高颈静脉压增高 1111 六个月内发生过心肌梗塞六个月内发生过心肌梗

2、塞 1010 室性早搏室性早搏 5/5/min 7min 7 非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏 7 7 年龄年龄 7070岁岁 5 5 急诊手术急诊手术 4 4 主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄 3 3 全身情况差全身情况差 3 3 胸腔或腹腔手术胸腔或腹腔手术 3 3Goldman心脏危险因素评分心脏危险因素评分围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 评分评分 严重严重CVSCVS并发症发生率并发症发生率 死死亡率亡率 6 0.7% 0.2% 6 0.7% 0.2% 25 17 25 22 25 22 56% 56% Goldman评分与结局心脏危险预测因子心脏危险预测因子 （临床

3、指征、代偿功能、手术类型） 重度危险重度危险重度危险重度危险： 近期心肌梗塞近期心肌梗塞近期心肌梗塞近期心肌梗塞 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常 严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病 中度危险中度危险中度危险中度危险： 轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛 可控性心衰可控性心衰可控性心衰可控性心衰 心肌梗塞病史心肌梗塞病史心肌梗塞病史心肌梗塞病史 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 轻度危险轻度危险轻度危险轻度危险： 高龄高龄高龄高龄 心跳骤停病史心跳骤停病史心跳骤停病史心

4、跳骤停病史 异常异常异常异常ECG ECG 难治性高血压病难治性高血压病难治性高血压病难治性高血压病 非窦性心律非窦性心律非窦性心律非窦性心律围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析临床指征临床指征围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析代偿功能代偿功能 主要看日常生活主要看日常生活 静息状态或步行短距离后静息状态或步行短距离后心慌气促心慌气促 心脏储备较低心脏储备较低 围术期危险性增加围术期危险性增加围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 高危险手术高危险手术： 重症急诊手术重症急诊手术、主动脉和大血主动脉和大血 管手术管手术、长时间手术特别是存在长时间手术特别是存在 体液和血液丢失时体液

5、和血液丢失时。手术类型手术类型 中度危险手术中度危险手术：颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术、头部和颈头部和颈 部手术部手术、腹部手术腹部手术、胸部手术胸部手术 和整形外科手术和整形外科手术。 低危险手术低危险手术： 白内障白内障、乳房和体表手术乳房和体表手术。各种心脏疾患病人非心脏手术的麻醉处理各种心脏疾患病人 缺血性心脏病缺血性心脏病 心衰心衰 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉（瓣关闭不全）主动脉（瓣关闭不全） 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全缺血性心脏病 （心肌缺血） 院内（无症状）心梗的死亡率约为30 主动地预防和治疗心肌缺血 防止或避免加

6、重心肌缺血 病情指标 心绞痛的频率心绞痛的频率 代偿功能代偿功能术前评估缺血性心脏病 抗高血压药物的使用 受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类硝酸盐类、 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 在围术期要持续用药在围术期要持续用药 全麻药物会加重这些药物的降压作用全麻药物会加重这些药物的降压作用 ECGECG的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血(50%)(50%) 血球压积必须大于血球压积必须大于30%30%。 其它检查其它检查( (非必须非必须) ) 运动病人运动病人 ECGECG显示心肌耗氧与显示心肌耗氧与STST段压低的关系段压低的关系 不能运动病人不能运动病人 药物应激实验药物应激实验 用放射性同位素

7、图技术用放射性同位素图技术 检查缺血面积检查缺血面积 超声心动图检查室壁运动状态超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的是缺血的 敏感指标敏感指标。术前评估缺血性心脏病麻醉实施及注意事项 心肌氧需 心率 心室壁张力 （前负荷、后负荷） 心室收缩性要点: 心肌氧供 心率 冠脉灌注压、 冠状动脉直径 动脉氧含量缺血性心脏病 全身麻醉（2 2）麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导 静脉麻醉药直接抑制心肌静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力降低血管张力， 血压下降血压下降，常伴心动过速常伴心动过速，导致心肌缺血导致心肌缺血。 缓慢给药安全缓慢给药安全 氯胺酮氯胺酮禁用禁用（1 1）术前给药术前给药 镇静药镇静

8、药 抗焦虑药抗焦虑药 受体阻滞剂受体阻滞剂减慢心率和预防心肌缺血减慢心率和预防心肌缺血缺血性心脏病（3 3）气管插管气管插管: : 强刺激强刺激 下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片 类药类药 全身麻醉（4 4）麻醉维持麻醉维持 吸入麻醉药减低心肌收缩力吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对但对CO CO 影响很小影响很小， 引起血管扩张引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带减慢心率可以带 来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。缺血性心脏病（5）局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应硬膜外麻醉减少前后负

9、荷和凝集反应 胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血减少心肌缺血 局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的, , 但缺少实验证据但缺少实验证据 硬膜外镇痛减少心率增加的机会硬膜外镇痛减少心率增加的机会 全身麻醉缺血性心脏病（6 6）术后治疗术后治疗 镇痛镇痛 阿片类药减少外科手术的阿片类药减少外科手术的 应激应激 非甾体抗炎药既有镇痛作用非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小又有抗血小 板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓 拔管期拔管期 肌松药拮抗剂肌松药拮抗剂心动过速心动过速 拔管本身也是应激源拔管本身也是应激源 其他因素其他因素：缺氧缺氧、寒战寒战 全身麻醉缺血性心脏

10、病（7 7）监护监护 基本监测基本监测： 心率心率、血压血压 、血氧饱和度血氧饱和度、C0C02 2 ST ST段变化只能发现少数缺血的发生段变化只能发现少数缺血的发生 经食道超声经食道超声 全身麻醉缺血性心脏病心衰 是指心脏泵血不足以满足组织需求的状态。 心心 衰衰原因原因: : 缺血性心脏病缺血性心脏病，高血压病高血压病、 瓣膜病瓣膜病和和心肌病未治疗的病人心肌病未治疗的病人 有有1/31/3射血分数低于射血分数低于4040于一年内死亡于一年内死亡心衰 病情指标病情指标：运动受限运动受限 端坐呼吸端坐呼吸 夜间呼吸困难夜间呼吸困难 术前评估心衰 药物治疗药物治疗： ACEACE抑制剂抑制剂

11、 利尿剂和硝酸盐类利尿剂和硝酸盐类 选择性选择性 受体阻滞剂可用于控制心率受体阻滞剂可用于控制心率， 但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞麻醉实施麻醉实施 1 1、监测监测：CVPCVP、PAPPAP、经食道超声心动图经食道超声心动图 2 2、调整心室灌注调整心室灌注 减低前负荷减低前负荷 3 3、维持心肌收缩力维持心肌收缩力 4 4、扩血管减轻后负荷扩血管减轻后负荷 5 5、注意维持血压注意维持血压 腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功， 还可以维持还可以维持COCO。心衰心脏瓣膜病麻醉处理的总原则麻醉处理的

12、总原则 1 1、保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定 2 2、狭窄性疾病狭窄性疾病常需要在非心脏手术前行瓣常需要在非心脏手术前行瓣 膜切开术膜切开术。 风险要高于回流性疾病风险要高于回流性疾病 麻醉处理的总原则麻醉处理的总原则心脏瓣膜病3 3、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎需预防性使用抗生素对抗心内膜炎 上呼吸道手术上呼吸道手术 、口腔手术口腔手术 生殖泌尿系统手术生殖泌尿系统手术 妇产科妇产科、胃肠手术胃肠手术 吞咽困难者经胃肠外给药吞咽困难者经胃肠外给药主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉主动脉（瓣瓣）狭窄狭窄低低COCO 表现表现：当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜通道小于1 1cm2

13、(cm2(正常正常2 23 3cm2) cm2) 才出现临床症状才出现临床症状，心绞痛心绞痛、劳累性晕厥以及劳累性晕厥以及 心衰症状心衰症状。若不治疗猝死率高达若不治疗猝死率高达15152020 预防心肌缺血预防心肌缺血、心律失常和心衰心律失常和心衰 血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性 防止心动过速防止心动过速、心肌抑制心肌抑制、非窦性心律非窦性心律 腰麻腰麻、硬膜外减少外周血管阻力硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用不主张应用 监测监测： ECGECG监测左室肥厚和劳损监测左室肥厚和劳损 超声心动图监测超声心动图监测 主动脉（瓣）狭窄 麻醉处理主动脉瓣关闭不全 症状与体征症状与体征： 心绞痛

14、心绞痛 心电图心电图：左室高电压左室高电压 X X线检查线检查：左室增大左室增大 早期每搏量增加早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致但最终动脉血回流导致 左心衰左心衰、COCO减少减少。 病因病因：缺血性心脏病缺血性心脏病、退行性病变退行性病变、感染感染（风湿热风湿热、 梅毒梅毒、心内膜炎心内膜炎）、）、）、）、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 防止心动过缓防止心动过缓，引起返流时间增多引起返流时间增多、 射血减少射血减少、COCO下降下降。 外周血管过度收缩和舒张都使返流外周血管过度收缩和舒张都使返流 增加增加， 因此要注意扩血管治疗因此要注意扩血管治疗。麻醉处理主动脉关闭不全二尖瓣狭窄 症状症状、

15、体征与特点体征与特点： 二尖瓣区通道面积从二尖瓣区通道面积从4 46 6 cmcm2 2降到降到1313cmcm2 2 时出现症状时出现症状。 左心房肥厚左心房肥厚、扩张扩张，左室充盈减少左室充盈减少，COCO减少减少。 肺淤血使肺血管阻力增高肺淤血使肺血管阻力增高， 形成肺动脉高压形成肺动脉高压。 50 50的病人出现房颤的病人出现房颤、心衰心衰。 症状与体征症状与体征 1 1、左心室衰竭的典型表现左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血呼吸困难和咯血 2 2、心电图心电图：二尖瓣型二尖瓣型P P波波 3 3、X X线示左心房增大线示左心房增大、肺水肿肺水肿 4 4、超声心动图可确定有无左心房血

16、栓超声心动图可确定有无左心房血栓。 二尖瓣狭窄 麻醉处理 用地高辛防止低血钾用地高辛防止低血钾，华法林治疗者注意凝血指标华法林治疗者注意凝血指标 麻醉期间可发麻醉期间可发 生心率失常生心率失常、肺水肿和心肌缺血肺水肿和心肌缺血 保持窦性节律防止心动过速保持窦性节律防止心动过速 、维持维持COCO 避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心房扩张左心房扩张 肺水肿肺水肿 房颤房颤 风湿热风湿热， 心肌梗塞心肌梗塞、退行性病变退行性病变 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病腱索断裂和心肌病 ECGECG变化与二尖瓣狭窄相似变化与二尖瓣狭窄相似 X X线检查显示心脏增大和肺水肿线检查显示心脏增大和肺水肿麻醉处理 维持维持COCO和减少回流和减少回流 尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量 心动过缓和外周血管收缩都增加回流心动过缓和外周血管收缩都增加回流二尖瓣关闭不全 结 语 心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外的发病率和死亡率较高的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维处理的关键是要维持血流动力学的稳定和确保心肌供氧持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。心脏病病人非心脏手术的麻醉谢谢大家 ！