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1、神经内科2017年2月份护理查房 主讲人:陈正芳 ?时间:2017年2月10 ?地点:神经内科护办室 ?主讲人:陈正芳 ?参加人员:神经内科全体护理人员 ?定义 ?病因 ?临床表现 ?治疗原则 ?临床资料 ?护理 ?心理社会文化体现 ?健康教育 ?髓鞘定义:包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜,由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。 ?髓鞘的功能: ?有利于神经冲动的快速传导 ?对神经轴突起绝缘作用 ?对神经轴突起保护作用 ?中枢神经系统脱髓鞘疾病:是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。 ?分类: ?遗传性:髓鞘形成障碍性疾病 ?获得性:正常髓鞘为基础的脱髓鞘病 ?病毒感染 ?自身免疫反
2、应 ?遗传因素 ?环境因素 ?肢体无力:最多见,包括一个或多个肢体无力,可为偏瘫、截瘫、或四肢瘫以不对称性瘫痪多见。 ?感觉异常:表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感、束带感、蚁走感、瘙痒感、烧灼样疼痛。 ?眼部症状:多为急性起病的单眼视力下降,有时双眼同时受累。 ?共济失调:行走不稳。 ?精神症状:多表现为抑郁、易怒、脾气暴躁、欣快、兴奋、记忆力下降、注意力损害。 ?泌尿系统症状:尿频、尿急、尿失禁、尿潴留 ?发作性症状:局限于肢体或面部的强直性痉挛,常伴反射性异常疼痛,称痛性痉挛。是因被动屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高,脱髓鞘的脊髓颈断后索受激惹引起。 ?急性发作期:大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
3、 ?激素治疗无效者:血浆置换、大剂量丙种球蛋白 ?免疫调节:复发性型(-干扰素);继发进展型(米托蒽醌、环磷酰胺);原发进展型(目前尚无有效的治疗药物) ?患者,杨长珠,女,46岁,诊断:颈髓脱髓鞘,患者因胸闷、双下肢无力20余天,加重2-3天入院,入院时体温:36.6,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压100/60mmHg,神志清楚,对答切题,吞咽正常,双瞳孔等大等圆,光反应灵敏,两肺呼吸音粗,血氧饱和度98%,双侧上肢近端肌力4级,远端3级,左侧下肢肌力4级,右侧下肢肌力3级,上下肢体肌张力均减低。 ?患者既往体健。患者排尿困难,尿潴留,入院时带入导尿管,尿色淡黄,尿中少于絮状物,病程中
4、出现痛性痉挛、发热、低血压、主诉胸部束带感、两次拔除尿管均未自行排尿(尿潴留),未见咳嗽咳痰。 ?医嘱给予电监护,吸氧,医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、升压、营养神经、抗炎抗病毒、维持水电解质等对症治疗。 ?白细胞2.83109/L,钾3.04mmol/L,尿沉渣白细胞438/HP、白细胞2+,脑脊液蛋白定量0.39g/L,丙氨酸氨基转移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。 ?头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗;颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2椎体下缘水平脊髓内异常信号影;胸片左下肺炎伴少量积液。 ?急性发作后患者至少可部分恢复,但复发的频率和严重程度难以预测。 ?提示预后良好的因素:女性、4
5、0岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2-5年的低复发率。 ?尽管最终可能导致某种程度功能障碍,但大多数患者预后较乐观,约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍,病后存活可长达20-30年,但少数可于数年内死亡。 ?一、躯体移动障碍一、躯体移动障碍 与脱髓鞘肢体偏瘫有关与脱髓鞘肢体偏瘫有关 护理目标: 1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾,生活需要得到满足。 3、在协助下能够更换卧位 护理措施: 1、经常巡视病房,了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥,减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全,防止坠床。 5、协助病人洗漱、进食等。 6
6、、注意保暖,防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。 8、指导协助患者进行功能锻炼。 护理评价:护理评价: 病人在住院期间生活需要得到满足,下肢肌力逐渐恢复 ,可自行控制体位,生活半自理。 ?二、焦虑:与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 ?护理目标:患者三日内焦虑情绪能缓解 ?护理措施: ?1.向病人讲解疾病的相关知识,及预后。 ?2. 作好心理护理,多与患者交流,多鼓励,保持情绪稳定,让患者家属及孩子多陪伴,减少孤独感。 3.排便时保护患者隐私、自尊。 4. 让同病房已康复的病人给其现身说法,树立战胜疾病的信心。 ?护理评价:病人三日后焦虑情绪缓解 ?三、有皮肤完整性受损的
7、危险 与肢体活动障碍有关 ?护理目标:患者在住院期间皮肤完好无破损。 ?护理措施: ?1、评估患者营养状况、皮肤完整性,饮食给予高蛋白、高维生素饮食,增进营养的摄入。 ?2、讲解定时翻身的意义,指导患者及家属翻身的技巧,增加营养的摄入。 ?3、协助患者每两小时翻身一次,垫气垫床,避免拖拉推等动作。每班定时检查受压处皮肤情况,班班严格交接班。 ?4、保持床单、衣服清洁干燥、平整。 ?5、保持皮肤清洁干燥避免大小便刺激,每天温水擦浴,温水浸足,促进血液循环。 ?6、病情稳定鼓励患者尽早做肢体的主动及被动运动,增强抵抗力。 ?护理评价:患者在住院期间皮肤完好,无破损。 ?四、有废用综合症的危险 与双
8、下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛有关 ?护理目标:患者在住院期间配合运动训练,不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。 ?护理措施: ?1、评估患者肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性,尽早行肢体按摩、被动及主动运动,保持肢体功能位,穿丁字鞋床尾避免压重物,预防足下垂。 ?3、根据病情为患者制定锻炼计划。 ?4、不在患侧肢体进行输液。 ?5、痛性痉挛发作间隙期,加强右上肢的功能锻炼,防止关节挛缩、僵硬。 ?护理评价:患者在住院期间配合运动训练,未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩,肌力逐渐增强,在搀扶下可下地行走。 ?五、知识缺乏 缺乏疾病及护理相关知识。 ?护理目标:患者及家属在三天之内了解
9、疾病及护理相关知识。 ?护理措施: ?1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识及预后。 ?2、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。 ?3、告知病人卧床进食的方法,注意保暖防止受凉。 ?4、告知病人保持情绪稳定,保持大便通畅,多食绿叶蔬菜及水果。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 ?6、发放健康教育处方,提供适合病人所需学习的材料。 ?7、告知患者长期带尿管期间多饮水,达到内冲洗,妥善固定,防止尿液逆流,告知患者尿液性状如何观察及留置尿管期间如何进行会阴护理。 ?护理评价:病人及家属在三天内了解疾病及护理相关知识。 ?六、电解质紊乱六、电解质紊乱 ?低钾低钾 与大剂量激素冲击治疗、钾摄入不足
10、有关 ?护理目标护理目标:患者低钾症状改善、不发生失跌等意外 护理措施:护理措施: 1、遵医嘱给予补钾药物治疗,有计划的安排补钾计划,静脉补钾加强巡视,注意补钾速度防止外渗。 2、为患者制定补钾食谱,指导病人饮食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含钾食物摄入。 3、嘱患者卧床休息,满足生活基本需要,保障安全。 4、心电监护,密切观察心率、心律,耐心倾听患者主诉。 5、正确采集血标本,严密监测患者血钾状况 评价:评价:患者血钾正常(4.61mmol/L),低钾期间未发生失跌。 ?七、营养失调 低于机体需要量 与食欲减低、不思饮食、胸部束带感有关 护理目标:病人住院期间进食量增加 护理措施: ?1、向患
11、者讲解饮食治疗的重要性,指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐,改善体质。 2、指导病人保持口腔清洁舒适,增进食欲。 ?3、为患者提供整洁安静的进餐环境,减少不良刺激,避免进食时进行治疗护理。 4、指导家属烹饪色香味俱全的食物,以增进食欲。 评价:患者食欲增加,住院期间患者体重未减轻 ?八、活力无耐力 与患者四肢肌力下降,胸闷胸部束带感有关 ? 护理 目标:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本的自主活动 ? 护理措施: ?1、休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复,急性期嘱绝对卧床休息,协助取舒适体位,减少机体的耗氧量。 ?2、给予持续的氧气吸入。 ?3、减少
12、体力消耗: 指导取既利于气体交换又省力的姿势,卧位是抬高床头,卧床休息。摇高床头30度,协助身体前倾位, 使辅助呼吸肌参与呼吸。 4、协助病人生活需要减少氧耗。 ?5、病情稳定尽早行功能锻炼,加强四肢的被动及主动运动,提高肌力,增强活动的耐受力。 ? 评价:病人活动耐力逐渐提高 ?九、体温过高 与大剂量激素冲击治疗抵抗力下降,受凉感染有关 护理目标:患者退热过程中不发生虚脱,体温逐渐恢复正常。 ?护理措施: 1、患者行大剂量激素冲击治疗时,注意对患者进行保护性隔离,有条件放单间,病室定期通风,保持空气清新。 2、感冒者避免接触患者,为患者进行任何操作时注意无菌观念,加强手卫生。 3、q4h测量
13、体温,高热时遵医嘱使用退热剂,退热的过程中注意及时擦干汗液,多补充水分,避免对流风。 翻身时注意保暖,指导患者使用保暖腿套。 饮食清淡易消化。 遵医嘱合理使用抗生素。 评价:患者退热过程中未发生虚脱,体温逐渐恢复正常。 ?十、疼痛 与脱髓鞘痛性痉挛有关 护理目标:减少痛性痉挛的发作,患者掌握减轻疼痛的方法 护理措施: 1、指导患者保持良好的体位,尽量避免猛屈颈动作,避免诱导痛性痉挛的发作。 2、关心安慰患者,分散注意力,遵医嘱使用止痛药。 3、按摩痉挛肢体,减轻疼痛。 评价:评价:患者发作次数减少,能掌握减轻疼痛的方法 ?十一、失跌的危险 与低钾及双下肢无力行走不稳有关 护理目标:及时识别风险
14、因素,住院期间不发生跌倒 护理措施: 1、及时评估患者的跌倒风险,向患者及家属宣教,让患者及家属配合并落实预防跌倒的措施,床尾挂标识,引起患者及家属的高度重视。 2、床周升护栏,24小时留陪护,照顾生活起居。 3、积极纠正低钾,嘱患者先床上活动四肢,下床行走前要评估肌力,遵循床上坐位、床边坐位、床边站立能耐受,最后行走,行走时家属陪伴左右,勿单独锻炼。 评价:护士能及时识别风险因素,住院期间未发生跌倒 ?十二、潜在并发症有感染的危险、应激性溃疡 ?1、 放单间,给予保护性隔离,注意保暖避免受凉感冒。 ?2、进食时,先进行饮水试验,正常凡可由口进食,进食时抬高床头,小口慢喂,防止误吸。 ?3、多
15、饮水,加强留置尿管的护理,更换尿袋时注意无菌操作,观察尿液的性状。 ?4、保持口腔清洁。 ?5、监测体温变化,及时发现感染的征兆。 ?6、耐心倾听患者主诉,密切观察呕吐物及大便颜色,询问患者有无腹痛、腹胀,遵医嘱使用抑酸剂、胃粘膜保护剂。 ?精神状态精神状态:患者精神状态一般。 ?对疾病的了解程度:对疾病的了解程度: 对该疾病不了解,经医务人员健康教育后有一定了解。 ?家庭关系:家庭关系:和睦,生病有人照顾。 ?社会交往能力:社会交往能力:性格内向。 ?经济状况:经济状况:家庭条件一般,有医保。 ?职业职业:家庭主妇 1、 避免诱发因素:指导患者保持良好的生活习惯,注意保暖避免病毒感染等诱因。
16、 2、饮食指导:指导患者进食低盐低脂、高蛋白、营养丰富、富含纤维素的食物,避免辛辣刺激性食物,戒烟酒。 3、大小便护理:指导患者留置尿管家庭护理的方法,及促进排便的护理方法。指导患者盆底肌的训练方法,促进膀胱功能的恢复。 4、体位性低血压的护理:指导患者多补充水分,改变体位时动作要缓慢,一旦出现头晕、出冷汗,立即卧床休息,防止失跌。 5、坚持康复训练:教会患者及家属有关护理知识和改善后遗症的方法,尽量让病人做到日常生活自理,康复训练时注意克服急于求成的心理,做到循序渐进,持之以恒。 6、心理护理:此病会复发,取得患者家庭强大的心理支持及安慰,让患者建立乐观、积极向上的精神面貌,遵强战胜疾病的信心。 7、复发的自我评估:当患者再次出现肢体无力、吞咽障碍、呼吸困难、感觉异常(束带感、蚁走感、痛性痉挛)等症状,一定要及时就诊救治。 ?