ICU病人的镇痛镇静讲课

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1、ICUICU病人的镇静、镇痛病人的镇静、镇痛 在在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反响和并发症，影响病人的整体预后。反响和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反响，便于特殊的治疗操作。少病人的应激反响，便于特殊的治疗操作。 此外，此外，ICU中病人全身情况的复杂性

2、使镇静止中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意加以注意镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性为什么ICU患者需要镇静 ?身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、神经内分泌改变：皮质激素、ACTHACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱病理生理改变：代谢、内环境紊乱

3、病理生理改变：代谢、内环境紊乱病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICUICU治疗的重要组成局部治疗的重要组成局部治疗的重要组成局部治疗的重要组成局部 不良事件不良事件不良事件不良事件事件回忆率（事件回忆率（事件回忆率（事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的事件令病人深感痛苦的比例比例比例比例 （%）焦虑焦虑焦虑焦虑55557878疼痛疼痛疼痛疼痛40406666缺

4、乏休息缺乏休息缺乏休息缺乏休息45 45 6363口渴口渴口渴口渴66666060气管插管气管插管气管插管气管插管38385757面罩面罩面罩面罩66665252胃管胃管胃管胃管75754747ICU病人对不良事件的记忆病人对不良事件的记忆1. 1.疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；2. 2. 疼疼疼疼 痛；痛；痛；痛； 脱水等脱水等脱水等脱水等3. 3.2. 2. 环境因素：环境因素：环境因素：环境因素：4. 4. Alarms Disability Alarms Disab

5、ility5. 5. Insomnia Insomnia 失眠失眠失眠失眠 Loss of Loved Ones Loss of Loved Ones6. 6. Machines Monitors Machines Monitors7. 7. Movements Noise Movements Noise噪音噪音噪音噪音8. 8. Physiotherapy( Physiotherapy(理疗理疗理疗理疗 Room Temperature Room Temperature 9. 9. Tracheal Suction Tracheal Suction 吸痰吸痰吸痰吸痰引起焦虑躁动的刺激原引起焦

6、虑躁动的刺激原Parrillo Critical Care Medicine, Second edition, 2001生理生理血压血压心率、心率、心律心律呼吸呼吸氧耗增加氧耗增加代谢代谢糖糖蛋白质蛋白质氮平衡氮平衡脂肪脂肪应激激素应激激素ACTH皮质激素皮质激素胰高血糖素胰高血糖素肾素肾素醛固酮醛固酮ADH、GH胰岛素胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑、躁动的后果焦虑、躁动的后果1.ICUICU病人不良感受病人不良感受病人不良感受病人不良感受2.导致内环境紊乱、代谢异常，影响导致内环境紊乱

7、、代谢异常，影响导致内环境紊乱、代谢异常，影响导致内环境紊乱、代谢异常，影响3.正常治疗正常治疗正常治疗正常治疗4.3. 3. 意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命意外情况发生，危及生命5.4. 4. 加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良加剧病情、预后不良焦虑患者血浆E、NE变化pmol/mlpmol/ml1010minmin 2424hrhr 4 4hrhr焦虑患者皮质醇变化* * *P0.01P0.01ng/mlng/ml焦虑患者血糖变化mmol/lmmol/l*p0.05p0.05焦虑患者心率变化次分次分次分次分焦虑患者血压变化(收缩压)m

8、mHgmmHg焦虑患者心律失常发生率*p0.05p0.05；*p0.01p0.01(%)(%)气管插管、胃管、气管插管、胃管、A/V导管意外拔除导管意外拔除%Carrion, CCM 2000；28：63 镇静、镇痛药物的选择和应用镇静、镇痛药物的选择和应用n n 一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点n n 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，危重病人病理生理变化复杂，

9、重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的去除可能改变，这些因素均影响了物及其代谢产物的去除可能改变，这些因素均影响了物及其代谢产物的去除可能改变，这些因素均影响了物及其代谢产物的去除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。药代动力学特点

10、。药代动力学特点。药代动力学特点。 而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多力学的因素。加

11、之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。而使药物的作用更加复杂。 二、镇痛、镇静药物的选择二、镇痛、镇静药物的选择用药原那么是根据不同疾病的镇静镇痛特用药原那么是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。间。1阿片类药物阿片类药物 硫酸吗啡价格低，药效高、硫酸吗啡价格低，药效高

12、、镇痛作用强且有欣快感，是镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素低蛋白血症、近期手术、人的常见因素低蛋白血症、近期手术、感染性休克等均可影响其药代动力学感染性休克等均可影响其药代动力学特征，尤其是去除过程明显延迟。特征，尤其是去除过程明显延迟。n n芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起

13、组胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期可延长达时量相关半衰期可延长达时量相关半衰期可延长达时量相关半衰期可延长达9-9-9-9-16h16h16h16h。n n瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短短短短(3-5min)(3-5min)(3-5min)(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。，不随连续用药时间的增加而延长。，不随连续用药时间的增加而延长。，不

14、随连续用药时间的增加而延长。n n哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于一般不用于一般不用于一般不用于ICUICUICUICU镇痛。镇痛。镇痛。镇痛。 选择镇静药物的某些策略选择镇静药物的某些策略使用镇静剂前应了解的问题使用镇静剂前应了解的问题v躁动的原因躁动的原因疾病的临床表现？疾病的临床表现？ 缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素心理因素管道、大小便管道、大小便 躁躁动动危危重重病

15、病人人的的镇镇静静应应在在给给予予足足够够镇镇痛痛以以及及处处理理可可逆逆的的生理原因后实施。生理原因后实施。ICUICU常用的镇静常用的镇静/ /催眠药用法及评价催眠药用法及评价药物名称药物名称药物名称药物名称 用法用法用法用法 备注备注备注备注安定安定安定安定地西泮地西泮地西泮地西泮DiazepamDiazepam(Valium) (Valium) 2.0-5.0 2.0-5.0 mg iv q 1-4 h mg iv q 1-4 h or prn; or prn; 可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到可静脉内缓慢滴注到2020mg mg n n重复剂量有蓄积重复剂量有蓄

16、积重复剂量有蓄积重复剂量有蓄积 n n活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物 n n对静脉有刺激对静脉有刺激对静脉有刺激对静脉有刺激 n n不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释不能与其它药物混合或稀释 氯羟安定氯羟安定氯羟安定氯羟安定LorazepamLorazepam(Ativan) (Ativan) 1.0-4.0 1.0-4.0 mg iv ,mg iv ,0.5-2.0 mg 0.5-2.0 mg ，po bid po bid or tid or tid n n静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释静脉内使用前必须稀释

17、 n n作用时间较常（作用时间较常（作用时间较常（作用时间较常（6-86-8h h） n n肾脏排泄（肝肾衰不推荐）肾脏排泄（肝肾衰不推荐）肾脏排泄（肝肾衰不推荐）肾脏排泄（肝肾衰不推荐） ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价药物名称药物名称药物名称药物名称用用用用 法法法法备备备备 注注注注咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑MidazolamMidazolam初始量初始量初始量初始量0.04-0.2 0.04-0.2 mg iv ,mg iv ,以以以以后后后后0.04-1.0 0.04-1.0 mg/hmg/h 输注输注输注输注 n n半衰期比半衰期比半衰期比半衰期比DiazepamDiaz

18、epam短短短短n n水溶性水溶性水溶性水溶性/ /无刺激性无刺激性无刺激性无刺激性 n n优秀的顺应性遗忘优秀的顺应性遗忘优秀的顺应性遗忘优秀的顺应性遗忘n n几乎无蓄积几乎无蓄积几乎无蓄积几乎无蓄积n n呼吸循环影响小呼吸循环影响小呼吸循环影响小呼吸循环影响小异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 Propofol Propofol 10-100 10-100 g/kg/min ivg/kg/min ivn n作用时间短作用时间短作用时间短作用时间短n n呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高呼吸抑制发生时间、频率较高n n高剂量时有心脏抑制高剂量时有心脏抑制高剂

19、量时有心脏抑制高剂量时有心脏抑制（PRISPRIS）n n乳剂，污染后细菌易生长乳剂，污染后细菌易生长乳剂，污染后细菌易生长乳剂，污染后细菌易生长 镇静镇痛的不良影响呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹延迟性镇静或麻痹住住住住ICUICU或住院时间延长或住院时间延长或住院时间延长或住院时间延长医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能防止不必要的并发症。满意的镇静效果，又能防止不必要的并发症。镇

20、痛镇静常规监测镇痛镇静常规监测uu氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压uu通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律uu循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图循环监测：血压和心电图uu体温的监测体温的监测体温的监测体温的监测uu镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起

21、通气镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气缺乏、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，缺乏、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，缺乏、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，缺乏、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察应加强临床观察应加强临床观察应加强临床观察需要特别注意的问题插管与非插管病人插管与非插管病人插管与非插管病人插管与非插管病人药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸药物是否抑制呼吸程度如何程度如何程度如何程度如何术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人术后与一般内科重症病人镇静和镇痛目的不同镇静和镇痛目的不同

22、镇静和镇痛目的不同镇静和镇痛目的不同ICUICU医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管医师插管与麻醉师插管实施对象器官功能不同实施对象器官功能不同实施对象器官功能不同实施对象器官功能不同目的要求不同目的要求不同目的要求不同目的要求不同气道状况不同气道状况不同气道状况不同气道状况不同方法与技术差异方法与技术差异方法与技术差异方法与技术差异重视监测重视监测重视监测重视监测ICU常用的镇静剂v常规镇静剂常规镇静剂v安定安定安定安定v咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑v异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚常规镇痛药常规镇痛药氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯硫喷妥钠硫喷妥

23、钠硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物Recovery Time(h) 4.02.4 1.30.4 3天机械通气病人拔管时间延长是天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？重要的问题吗？解决方案：解决方案：解决方案：解决方案：1.咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案咪唑安定异丙酚联合应用方案2.或者：拔管前或者：拔管前或者：拔管前或者：拔管前4 46 6小时停止小时停止小时停止小时停止咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定给药给药给药给药 苯二氮卓类苯二氮卓类 药效学特点药效学特点

24、镇静或非选择性镇静或非选择性CNS抑制抑制 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、 遗忘及肌肉松弛作用遗忘及肌肉松弛作用 加强阿片类药物镇痛效果加强阿片类药物镇痛效果 安定、咪达唑仑、劳拉西泮安定、咪达唑仑、劳拉西泮lorazepanv 短效水制剂，注射部位无疼痛短效水制剂，注射部位无疼痛v 起效快起效快2-3min2-3min，作用时间短，作用时间短v 抗焦虑和顺行性遗忘作用强抗焦虑和顺行性遗忘作用强v 对呼吸循环的影响小对呼吸循环的影响小v 重复用药后无蓄积重复用药后无蓄积( (水溶性水溶性v 使用平安方便使用平安方便MidazolamMidazolam咪达唑仑咪达唑仑M

25、idazolam咪达唑仑v间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。vmg/kg/hv苏醒时间：45-120minv本卷须知：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。咪达唑仑咪达唑仑在在ICU的用法用量的用法用量v 首剂首剂 1-5mg v mg/kg/h 或或2-5mg/h v 注意：注意：老年以及肾功能障碍患者老年以及肾功能障碍患者 易出现苏醒延迟易出现苏醒延迟(60-180min)Propofol 异丙酚 药效学特点药效学特点v一种静脉麻醉剂一种静脉麻醉剂 v起效和消除快速起效

26、和消除快速, 苏醒快苏醒快 v临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好以及降低颅内压醉酒后躁动效果好Propofol 副作用v 低 血 压：心肌收缩力，心输出量v ，血管张力 ，血管扩张 ,PRISv 脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入 v 污 染：泵入速度慢，易细菌污染 v 疼 痛：需要中心静脉导管v 费 用：根本相同0.10.20.30.40.50.6Days of InfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam and Propofol Tole

27、ranceAdapted from Barrientos-Vega et al. Crit Care Med. 1997;25:37.Daily Dose of Midazolam and Propofol for Sedationn nMidazolam and Propofol Tolerance(Midazolam and Propofol Tolerance(允许量允许量允许量允许量n nAn open-label study of ICU patients receiving either An open-label study of ICU patients receiving e

28、ither midazolam or propofol demonstrated that patients may midazolam or propofol demonstrated that patients may develop tolerance to both of these agents.develop tolerance to both of these agents.n nAfter 2 weeks of infusion, the dose requirement for After 2 weeks of infusion, the dose requirement f

29、or midazolam and propofol had increased substantially, while midazolam and propofol had increased substantially, while patients maintained the same Ramsay score. patients maintained the same Ramsay score. n n n nBarrientos-Vega R, Snchez-Soria MM, Morales-Garca C, Barrientos-Vega R, Snchez-Soria MM,

30、 Morales-Garca C, Robas-Gmez A, Robas-Gmez A, n nCuena-Boy R, Ayensa-Rincon A. Prolonged sedation of Cuena-Boy R, Ayensa-Rincon A. Prolonged sedation of critically ill patients withcritically ill patients withn nmidazolam or propofol: impact on weaning and costs. Crit midazolam or propofol: impact o

31、n weaning and costs. Crit Care Med. 1997;25:33-40.Care Med. 1997;25:33-40.咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P0.01 作为ICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，平安性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率仅为2.5%，异丙酚的低血压发生率26。基于优

32、秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生平安的选择，能够给予患者更多的平安关心。Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪达唑仑和异丙酚镇静效果比较Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.001咪达唑仑和异丙酚临床应用比较 力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑仑的患者仑的患者100

33、%100%产生了遗忘，而异丙酚组仅有产生了遗忘，而异丙酚组仅有3030的遗忘率，显著低于咪达唑仑。的遗忘率，显著低于咪达唑仑。ICUICU的住院经历的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更多的人文关心，不仅能够让患者体会到从身心更多的人文关心，不仅能够让患者体会到从身心上收到的关心，从而利于康复；相信在座的各位上收到的关心，从而利于康复；相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感谢中得到快老师也能够从关爱患者、从患者的感谢中得到快乐，我们何乐而不为呢？

34、乐，我们何乐而不为呢？客观评价体系客观评价体系 应用指标应用指标v心率、血压变化心率、血压变化v食道下段收缩力食道下段收缩力vEEGvBIS 95 62 66n n记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮记忆是高层次的皮层活动层活动层活动层活动n nBIS BIS BIS BIS 测定的测定的测定的测定的 皮层脑皮层脑皮层脑皮层脑电活动电活动电活动电活动34 三、镇痛和镇静药物的应用新方法三、镇痛和镇静药物的应用新方法一病人自控技术一病人自控技术1 1病人自控镇痛病人自控镇痛patientcontrolledanalgesia,PCA) patientcontrolledanalges

35、ia,PCA) PCAPCA是病人感觉疼痛时通过自主按压是病人感觉疼痛时通过自主按压按钮，经计算机控制的微量泵向体内按钮，经计算机控制的微量泵向体内注入定量的药物。是在按需止痛的原注入定量的药物。是在按需止痛的原那么下使病人获得最正确的镇痛效果。那么下使病人获得最正确的镇痛效果。n n2 2 2 2病人自控镇静病人自控镇静病人自控镇静病人自控镇静patientcontrolledsedation,PCS) PCSpatientcontrolledsedation,PCS) PCSpatientcontrolledsedation,PCS) PCSpatientcontrolledsedatio

36、n,PCS) PCS是采用是采用是采用是采用PCAPCAPCAPCA装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生装置，根据病人不同的生理、心理需要，医生预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药预先设计好给药方案，病人需要时自行控制给药剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。剂量，使镇静效果更佳。PCSPCSPCSPCS是是是是PCAPCAPCAPCA应用范围的扩应用范围的扩应用范围的扩应用范围的扩展。展。展。

37、展。二靶控输注二靶控输注二靶控输注二靶控输注 靶控输注靶控输注靶控输注靶控输注targetcontrolledinfusion,TCItargetcontrolledinfusion,TCI是利是利是利是利用智能化药物输注设备，快速到达医师设定的目用智能化药物输注设备，快速到达医师设定的目用智能化药物输注设备，快速到达医师设定的目用智能化药物输注设备，快速到达医师设定的目标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应标药物浓度，并根据需要随时调节，目前广泛应用于临床麻醉、镇痛和镇静。用于临床麻醉、镇痛和镇静。用于临

38、床麻醉、镇痛和镇静。用于临床麻醉、镇痛和镇静。 靶控输注镇痛镇静靶控输注镇痛镇静(targetcontrolledinfusionforanalgesia/seda(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/Stion,TCIA/S 是是TCITCI与与PCAPCA技术相结技术相结合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使合，能最大程度地使治疗剂量个体化，使PCAPCA或或PCSPCS更加完善。更加完善。 假设能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物假设能应用具有血一脑之间快速平衡特点的药物如异丙酚和瑞芬太尼，并用能及时反映疼痛或镇如异丙酚和

39、瑞芬太尼，并用能及时反映疼痛或镇静程度的客观指标进行闭合环路静程度的客观指标进行闭合环路close-loopclose-loop反响控制，反响控制，TCIA/STCIA/S将是一种理想的用药技术。因将是一种理想的用药技术。因此，此，TCIA/STCIA/S代替全凭医生控制的给药方法已成为代替全凭医生控制的给药方法已成为ICUICU用药的开展趋势。用药的开展趋势。 四、应用镇痛和镇静药物的本卷须知四、应用镇痛和镇静药物的本卷须知 危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇危重病人实行镇痛镇静应具备使用镇痛和镇静药物的经验，并了解病史、痛和镇静药物的经验，并了解病史、了解气道通畅情况，也要有必要的化了解气道

40、通畅情况，也要有必要的化验检查。验检查。 阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、阿片受体拮抗药：纳洛酮时可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的心律失常，管功能紊乱，甚至致命的心律失常，应慎重。应慎重。 苯二氮卓类受体拮抗药苯二氮卓类受体拮抗药 氟吗西尼：氟吗西尼：其适应证包括：其适应证包括：机械通气需脱机的机械通气需脱机的病人；病人；单纯苯二氮卓类药物过量；单纯苯二氮卓类药物过量；昏迷的诊断；昏迷的诊断；肝性脑病。肝性脑病。 ICU ICU中的病人持续性应用镇痛、镇静药中的病人持续性应用镇痛、镇静药物可提供稳定的血药浓度，保证病人的物可提供

41、稳定的血药浓度，保证病人的镇静和舒适度，但可能延长机械通气时镇静和舒适度，但可能延长机械通气时间和病人在间和病人在ICUICU住院天数，还阻碍对病住院天数，还阻碍对病情的观察情的观察n nICUICUICUICU中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中持续应用阿片类药物和镇静药物的病人每日中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言中断一定的时间，以利于在病人清醒时根据对言语指令的反响评估病人镇静程度语指令的反响评估病人镇静程度语指

42、令的反响评估病人镇静程度语指令的反响评估病人镇静程度n n根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人根据病人个体差异调整药物用量，还可判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍。是否有并发症和神经系统功能障碍。是否有并发症和神经系统功能障碍。是否有并发症和神经系统功能障碍。n n这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对这种新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，对严重复杂创伤病人尤其重要。严重复杂创伤病人尤其重要。严重复杂创伤病人尤其

43、重要。严重复杂创伤病人尤其重要。 镇痛、镇静程度的监测与评价镇痛、镇静程度的监测与评价n nICUICUICUICU病人适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身病人适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身病人适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身病人适宜的镇痛、镇静需要随病人的全身状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续状态变化而改变。镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学，故合理的评估十

44、分时间，影响血液动力学，故合理的评估十分时间，影响血液动力学，故合理的评估十分时间，影响血液动力学，故合理的评估十分必要。这需要对病人生命体征进行常规的监必要。这需要对病人生命体征进行常规的监必要。这需要对病人生命体征进行常规的监必要。这需要对病人生命体征进行常规的监测并应用各种镇静和镇痛评分。测并应用各种镇静和镇痛评分。测并应用各种镇静和镇痛评分。测并应用各种镇静和镇痛评分。n n一、根本监测一、根本监测n n 对对ICU镇痛、镇静病人应进行氧合、通气、镇痛、镇静病人应进行氧合、通气、循环和体温的监测循环和体温的监测n n Sp02是美国麻醉医师协会是美国麻醉医师协会ASA规定的规定的常规监

45、测工程常规监测工程n n ETCO2对病人通气缺乏的监测很有必要对病人通气缺乏的监测很有必要n n二、镇痛、镇静程度的评估二、镇痛、镇静程度的评估二、镇痛、镇静程度的评估二、镇痛、镇静程度的评估 目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进目前已有多种评分系统以便于对镇痛、镇静病人进行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用行监测，这对正确评价疼痛和镇静程度，调整药物用量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，

46、还量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，还量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，还量等发挥了重要作用。不仅使病人的满意度提高，还缩短了病人在缩短了病人在缩短了病人在缩短了病人在ICUICUICUICU中的停留时间中的停留时间中的停留时间中的停留时间一疼痛程度的评估方法一疼痛程度的评估方法 疼痛程度的评估是困难的事情，危重病人疼痛程度的评估是困难的事情，危重病人尤其是尤其是ICU中病人的疼痛测定更有其特殊性，中病人的疼痛测定更有其特殊性，目前仍存在一些争论。疼痛是一种主观、目前仍存在一些争论。疼痛是一种主观、个人的经历，可通过病人的自我报告、行个人的经历，可通过病人的自我报告、行为测

47、量和生物学测量进行评估。以下方法为测量和生物学测量进行评估。以下方法可根据具体情况灵活选择可根据具体情况灵活选择 n n1 1 1 1视觉模拟评分视觉模拟评分视觉模拟评分视觉模拟评分visualanaloguescales,VAS) visualanaloguescales,VAS) visualanaloguescales,VAS) visualanaloguescales,VAS) VASVASVASVAS是一条水平的是一条水平的是一条水平的是一条水平的100mm100mm100mm100mm长的线段，一端表示长的线段，一端表示长的线段，一端表示长的线段，一端表示“一点一点一点一点也不痛，

48、另一端表示也不痛，另一端表示也不痛，另一端表示也不痛，另一端表示“想象中最大的疼痛。让想象中最大的疼痛。让想象中最大的疼痛。让想象中最大的疼痛。让患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管患者根据疼痛程度在线段上标出疼痛的强度。尽管VASVASVASVAS是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究说明是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究说明是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究说明是最常用的评价疼痛的标准方法，但有研究说明n nICUICUICUICU中护理人员更喜欢用数字评分法。中护理人员更喜欢用数字评分

49、法。中护理人员更喜欢用数字评分法。中护理人员更喜欢用数字评分法。n n2 2 2 2数字评分法数字评分法数字评分法数字评分法numericalratingscalesnumericalratingscalesnumericalratingscalesnumericalratingscales 使用使用使用使用数字如数字如数字如数字如0-5,0-100-5,0-100-5,0-100-5,0-10或或或或0-1000-1000-1000-100反映疼痛的程度。该法反映疼痛的程度。该法反映疼痛的程度。该法反映疼痛的程度。该法也可与也可与也可与也可与VASVASVASVAS结合在一起应用。数字评分法

50、易于说明，结合在一起应用。数字评分法易于说明，结合在一起应用。数字评分法易于说明，结合在一起应用。数字评分法易于说明，也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。也很容易被医护人员理解，因此有独特的优势。 n n3 3 3 3分类评定量表分类评定量表分类评定量表分类评定量表categoryratingscalescategoryratingscalescategoryratingscalescategoryratingscales 由一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻由一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻由

51、一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻由一系列逐渐增加的连续体组成，如无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。面部量表度痛、中度痛和重度痛。面部量表度痛、中度痛和重度痛。面部量表度痛、中度痛和重度痛。面部量表facescalesfacescalesfacescalesfacescales是分类评定量表的另一种形式，是分类评定量表的另一种形式，是分类评定量表的另一种形式，是分类评定量表的另一种形式，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成，属于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛属

52、于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛属于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛属于对疼痛行为的测量，可用于对儿童的疼痛评估。评估。评估。评估。n n4 4 4 4新生儿加强监护病房评分工具新生儿加强监护病房评分工具新生儿加强监护病房评分工具新生儿加强监护病房评分工具NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NeonatalIntensiveCareUnitPainAssess

53、mentTool,NICUPATNICUPATNICUPATNICUPAT 包括对疼痛生理学和行为学的一些参包括对疼痛生理学和行为学的一些参包括对疼痛生理学和行为学的一些参包括对疼痛生理学和行为学的一些参数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分数，如面部表情、躯体运动、肤色、经皮血氧分压、呼吸频率、心率以及护士对疼痛的感知。可压、呼吸频率、心率以及护士对疼痛的感知。可压、呼吸频率、心率以及护士对疼痛的感知。可压、呼吸频率、心率以及护士对疼痛的感知。可用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。

54、用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。用于机械通气婴幼儿的疼痛评估。二镇静程度的监测二镇静程度的监测二镇静程度的监测二镇静程度的监测 1.White 1.White 1.White 1.White和和和和RamsayRamsayRamsayRamsay评分系统评分系统评分系统评分系统 Ramsay Ramsay Ramsay Ramsay评分是评分是评分是评分是最初用来定量评价最初用来定量评价最初用来定量评价最初用来定量评价ICUICUICUICU病人镇静水平和病人病人镇静水平和病人病人镇静水平和病人病人镇静水平和病人反响性及睡眠程度的客观评分系统，分级明反响性及睡眠程度的客观评分系统，分级明反响性及

55、睡眠程度的客观评分系统，分级明反响性及睡眠程度的客观评分系统，分级明确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价确，易于掌握，应用最广。但难以定量评价焦虑和过度镇静。焦虑和过度镇静。焦虑和过度镇静。焦虑和过度镇静。n nWhiteWhite评分标准：评分标准：评分标准：评分标准：1 1分：清醒、警觉。分：清醒、警觉。分：清醒、警觉。分：清醒、警觉。n n 2 2分：清醒但嗜睡。分：清醒但嗜睡。分：清醒但嗜睡。分：清醒但嗜睡。n n 3 3分：嗜睡易唤醒。分：嗜睡易唤醒。分：嗜睡易唤醒。分：嗜睡易唤醒。n n 4 4分：入睡但

56、物理刺激可唤醒。分：入睡但物理刺激可唤醒。分：入睡但物理刺激可唤醒。分：入睡但物理刺激可唤醒。n n 5 5分：入睡，不可唤醒。分：入睡，不可唤醒。分：入睡，不可唤醒。分：入睡，不可唤醒。n nRamsayRamsay评分标准：评分标准：评分标准：评分标准：1 1分：清醒、焦虑和冲动不安。分：清醒、焦虑和冲动不安。分：清醒、焦虑和冲动不安。分：清醒、焦虑和冲动不安。n n 2 2分：清醒平静合作、定向力好。分：清醒平静合作、定向力好。分：清醒平静合作、定向力好。分：清醒平静合作、定向力好。n n 3 3分：嗜睡对指令有反响。分：嗜睡对指令有反响。分：嗜睡对指令有反响。分：嗜睡对指令有反响。n

57、n 4 4分：嗜睡，轻叩眉间反响活泼。分：嗜睡，轻叩眉间反响活泼。分：嗜睡，轻叩眉间反响活泼。分：嗜睡，轻叩眉间反响活泼。n n 5 5分：入睡，轻叩眉间反响迟钝。分：入睡，轻叩眉间反响迟钝。分：入睡，轻叩眉间反响迟钝。分：入睡，轻叩眉间反响迟钝。n n 6 6分：无反响，深睡或麻醉状态。分：无反响，深睡或麻醉状态。分：无反响，深睡或麻醉状态。分：无反响，深睡或麻醉状态。2 2 2 2镇静冲动评分镇静冲动评分镇静冲动评分镇静冲动评分sedationagitationscalesSASsedationagitationscalesSASsedationagitationscalesSASseda

58、tionagitationscalesSAS 本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者本法分级更为细致，尤其适于机械通气的患者3.Brussels3.Brussels镇静评分镇静评分Brusselssedationscale) Brusselssedationscale) 1 1分：不能被唤醒。分：不能被唤醒。2 2分：对疼痛刺激有反响，但对声音刺激无分：对疼痛刺激有反响，但对声音刺激无反响。反响。3 3分：对声音刺激有反响。分：对声音刺激有反响。4 4分：清醒且平静。分：清醒且平静。5 5分：冲动。此评分法相对简

59、单易记，各级分：冲动。此评分法相对简单易记，各级别之间差异明显。别之间差异明显。n n4.4.警觉镇静评分警觉镇静评分Observersassessmentofalertness/sedaObserversassessmentofalertness/sedation,OAA/Stion,OAA/Sn n 标准用于评价苯二氮卓类药物的镇静标准用于评价苯二氮卓类药物的镇静作用。根据病人的反响性、言语、面部表作用。根据病人的反响性、言语、面部表情和眼睛情况对不同水平的镇静提供更好情和眼睛情况对不同水平的镇静提供更好的分辨能力表的分辨能力表13-2)13-2)。缺点是需刺激病人。缺点是需刺激病人以进行

60、评估，需要病人合作，且病人易于以进行评估，需要病人合作，且病人易于测试疲劳。测试疲劳。n n需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不需要注意的是，不同的病人甚至同一个病人的不同病程阶段需要有不同的镇静水平。例如，对一般的同的镇静水平。例如，对一般的同的镇静水平。例如，对一般的同的镇静水平。例如，对一般的ICUICUICUICU病人宜在病人宜在病人宜在病人宜在Ramsay3Ramsay3Ramsay3Ramsay3分；对较大创伤分；对较大创伤分；对较大创伤分

61、；对较大创伤手术后使用肌松药的病人应使其到达手术后使用肌松药的病人应使其到达手术后使用肌松药的病人应使其到达手术后使用肌松药的病人应使其到达Ramsay5-6Ramsay5-6Ramsay5-6Ramsay5-6分；相反，对于病情分；相反，对于病情分；相反，对于病情分；相反，对于病情平稳的患者只需到达平稳的患者只需到达平稳的患者只需到达平稳的患者只需到达2 2 2 2分。在分。在分。在分。在SASSASSASSAS评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合评分中，病人处于急性呼吸窘迫综合征，呼吸机辅助通气时，征，呼吸机辅助通气时，征，呼吸机

62、辅助通气时，征，呼吸机辅助通气时，SASSASSASSAS应达应达应达应达2 2 2 2分，使患者处于深度镇静；而当患分，使患者处于深度镇静；而当患分，使患者处于深度镇静；而当患分，使患者处于深度镇静；而当患者脱机后，者脱机后，者脱机后，者脱机后，SASSASSASSAS为为为为4 4 4 4分较为适宜。分较为适宜。分较为适宜。分较为适宜。n n5.5.5.5.镇静视觉模拟评分镇静视觉模拟评分镇静视觉模拟评分镇静视觉模拟评分sedationvisualanaloguescalesedationvisualanaloguescalesedationvisualanaloguescalesedat

63、ionvisualanaloguescale 与镇痛与镇痛与镇痛与镇痛VSAVSAVSAVSA评分相似，镇静评分相似，镇静评分相似，镇静评分相似，镇静VASVASVASVAS是一个是一个是一个是一个100mm100mm100mm100mm的线段，一端的线段，一端的线段，一端的线段，一端为为为为“清醒和警觉，另一端表示清醒和警觉，另一端表示清醒和警觉，另一端表示清醒和警觉，另一端表示“熟睡，可熟睡，可熟睡，可熟睡，可以评定镇静程度。这种方法虽然也需要刺激病以评定镇静程度。这种方法虽然也需要刺激病以评定镇静程度。这种方法虽然也需要刺激病以评定镇静程度。这种方法虽然也需要刺激病人，但需要病人稍加配合

64、即可。人，但需要病人稍加配合即可。人，但需要病人稍加配合即可。人，但需要病人稍加配合即可。n n6 6 6 6脑电双频谱指数脑电双频谱指数脑电双频谱指数脑电双频谱指数bispectralindex,BISbispectralindex,BISbispectralindex,BISbispectralindex,BIS n n BIS BIS BIS BIS是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉是一种数量化脑电图参数，是一种麻醉深度监测指标，也可用于同步、定量地测定病人深度监测指标，也可用于同步、定量地测定病人深度监测指标，也可用于

65、同步、定量地测定病人深度监测指标，也可用于同步、定量地测定病人的镇静和催眠程度。的镇静和催眠程度。的镇静和催眠程度。的镇静和催眠程度。BISBISBISBIS值越小，镇静程度越大。值越小，镇静程度越大。值越小，镇静程度越大。值越小，镇静程度越大。多数研究说明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与多数研究说明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与多数研究说明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与多数研究说明异丙酚和咪达唑仑镇静程度与BISBISBISBIS有有有有良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛药的镇静良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛药的镇静良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛药的镇静良好的相关性，但用于监测阿片类镇痛药的镇静效

66、果较差。值得注意的是在效果较差。值得注意的是在效果较差。值得注意的是在效果较差。值得注意的是在ICUICUICUICU中中中中BISBISBISBIS不能很好地不能很好地不能很好地不能很好地反映有脑病或神经系统损害病人真实的神志清醒反映有脑病或神经系统损害病人真实的神志清醒反映有脑病或神经系统损害病人真实的神志清醒反映有脑病或神经系统损害病人真实的神志清醒程度。程度。程度。程度。 在镇静剂和镇痛药都已失败的时候可以加在镇静剂和镇痛药都已失败的时候可以加用肌松药，而且必须在镇静根底上应用用肌松药，而且必须在镇静根底上应用高危病人的镇静高危病人的镇静 推荐推荐 休克休克 心功能不全心功能不全 AR

67、DS休克病人的镇静休克病人的镇静 补充血容量，血管活性药物补充血容量，血管活性药物 镇静剂选择：镇静剂选择： 氯胺酮：氯胺酮：1-2mg/kg iv; 0.2-0.5 mg/kg/hr ， 咪咪 唑安定唑安定2-3mg/hr 维持维持 芬太尼：芬太尼： 24 hr 后后 10-50 g/hr 泵入泵入 目目 标：标： 控制躁动，保持循环稳定控制躁动，保持循环稳定 心功能不全病人的镇静心功能不全病人的镇静镇静剂选择：镇静剂选择： 吗吗 啡：啡： 2-10mg, iv; 2-5mg/hr 泵入维持泵入维持 芬芬 太太 尼：尼： 30-100 g iv; 10-50 g/hr 泵入泵入 咪唑安定：咪唑安定：3-10mg iv; 2-5 mg/hr泵入维持泵入维持 目目 标：标： 降低心肌氧耗，最小程度抑制降低心肌氧耗，最小程度抑制 心肌收缩力心肌收缩力ARDSARDS病人的镇静病人的镇静镇静剂镇静剂+镇痛药镇痛药 咪唑安定咪唑安定+芬太尼芬太尼 吗啡可引起肺动脉高压吗啡可引起肺动脉高压 镇静剂镇静剂+肌松剂肌松剂 异异 丙丙 酚酚咪唑安定咪唑安定劳拉西泮劳拉西泮万可松万可松目目 标：标： 保证保证MV的有效性，改善氧合的有效性，改善氧合