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1、妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病产科二病区产科二病区 贺琳妍贺琳妍一、糖尿病的定义糖尿病（diabetes mellitus)是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统受损。二、根据情况的不同可分为两种类型：妊娠合并糖尿病 此为孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的10%20%。妊娠期糖尿病（GDM) 是指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续
2、，均可诊断为妊娠期糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的80%以上，占总妊娠数的1%5%。三、妊娠对糖尿病的影响妊娠期 1.空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎儿不断从母体摄取葡萄糖，或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕时水平。 2.胰岛素需要量增加和糖耐量减低 a.血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足：b.胎盘分泌胎盘催乳素及雌、孕激素等，使机体对胰岛素抵抗作用增强：因此，孕妇对胰岛素的需要量较非孕期增加近一倍，所以糖耐量减低和糖尿病的发生率随孕期进展而增加。 3.肾糖阈下降 妊娠妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，而肾小管对糖的
3、回吸收下降，导致肾排糖阈下降，约20%30%正常孕妇发生妊娠糖尿。分娩期 子宫收缩时消耗大量糖原，加之产妇进食减少，容易发生酮症酸中毒。产褥期 由于胎盘的排出和全身内分泌激素逐渐恢复到正常未孕水平，使机体对胰岛素的需求量减少，如产妇不及时调整胰岛素的用量，会导致低血糖症。 四、糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响 1.受孕率降低 2.羊水过多发生率增加 原因不明，可能与羊水含糖量过高刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多可使胎膜早破和早产发生率增加。 3.妊高征发生率增加 糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚、管腔狭窄，容易并发妊高征，糖尿病患者妊高征发生率比普通孕妇高48倍。 4.孕产妇泌尿生殖系统感染机会增
4、加 糖尿病患者的白细胞趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降。 5.因巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。 6.易发生流产和早产 妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多，并发妊高征、胎窘时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%25%。 7.感染是糖尿病主要的并发症。感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒。与GDM相关的感染：外阴阴道假丝酵母菌病。（3）糖筛查试验:我国建议在妊娠2428周进行GDM筛查，抽完空腹血后，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min内喝完，其后一小时血糖值大于7.8mmol/L为糖筛查阳性，空腹
5、血糖也异常者即可诊断为糖尿病，若空腹血糖正常者则再行葡萄糖耐量试验(OGTT)（4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限为:FBS 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM，仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病的分期A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。A1级：经饮食控制，FBS小于5.8mmol/L,餐后2h BS小于 6.7mmol/L. A2级：经饮食控制，FBS大于5.8mmol/L,餐后2h BS大于 6.7mmol/L.B级：显性糖尿病，20岁
6、以后发病，病程小于10年。C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年。D级：10岁前发病，或病程大于20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级: 有肾移植史。六、糖尿病患者可否妊娠的指标 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应及早终止。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。从孕前开始，在内科医生协助下，严格控制血糖，确保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。七、妊娠期血糖控制满意的标准妊娠期血糖控制满意的标
7、准： 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.35.6mmol/L；餐前 30min:3.35.8mmol/L;餐后2h:4.46.7mmol/L；夜间:4.46.7mmol/L。八、糖代谢异常孕妇的管理1、饮食治疗（1）总日需热卡量：按标准体重：35kcal/(kg.d)35kcal/(kg.d) ，相当于1800 3500kcal/d。小于1200kcal/d:易发生酮症，可影响胎儿大脑的发育。 标准体重标准体重= =身高身高(cm)-105(cm)-105 =( =(身高身高-100)*0.9-100)*0.9 （2）三大营养素分配：糖类40%50%，蛋白质20%30%，脂肪30%40%。强
8、调少食多餐，每日分强调少食多餐，每日分5757餐。餐。（3）孕早期糖尿病孕妇需热卡与孕前相同，孕中期后，每周热量增加3%8%。同时给予维生素、叶酸、铁剂、钙剂，适当限制钠盐摄入。2、运动疗法 （1) 适当的运动可降低血糖，提高对胰岛素的敏感性，并保证体 重增加不至过高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。 (2)运动方式可选择极轻度运动如散步和轻度运动如中速步行，持续2030分钟，每天至少一次，于餐后1小时进行。散步30分钟可消耗热量376.2kJ(90kal)；而中速步行30分钟可消耗热量627kJ (150kal)。 （3)多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动疗法，均能控制血糖在满意范围内。3
9、、药物治疗 忌用口服降糖药。不用磺脲类降糖药，忌用口服降糖药。不用磺脲类降糖药，以免药物通过胎盘引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或引起畸形。 胰岛素胰岛素是主要的治疗药物。其个体差异性大，一般从小剂量开始 并根据病情和孕期进展及血糖值加以调整。妊娠不同时期对胰岛素需求不同：(1)孕前应用胰岛素控制血糖者 妊娠早期因早孕反应进食减少，需根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量；（2）随妊娠发展，抗胰岛素激素分泌逐渐增加，妊娠中后期胰岛素需要量不同程度增加，孕3236周用量达最高峰 孕36周后胰岛素用量稍下降；（3）产后胰岛素用量减少至产前1/31/2。4、孕期母儿监护定期产前检查 妊娠早期妊
10、娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防低血糖。应每周孕检一次直至妊娠第10周。妊娠中期每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整；妊娠32周以后每周检查一次。如有特殊情况，要增加检查次数，必要时住院治疗加强糖尿病病情监测 血糖控制情况通常用血糖及糖化血红蛋白（小于7%）作为监测指标。同时监测血压、肝肾功能、尿常规（尿酮体和尿蛋白）、24小时尿蛋白定量、血脂、水肿情况以及眼底检查。妊娠晚期胎儿宫内情况的监测，可采用以下方法： （1）自我胎动计数：从32周开始，指导孕妇自数胎动，每天3次，每次1小时。3次胎动计数相加乘以4为12小时胎动数，若
11、12小时胎动数小于10次，或胎动减少超过原来的50%而不能恢复表示胎儿宫内缺氧。 （2)胎盘功能监测：若孕妇尿中雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盘功能不良，或测孕妇血中胎盘催乳素水平，如妊娠35周后小于6g/ml，提示胎盘功能减退。 （3）无激惹试验（NST）：每周12次，了解胎儿宫内储备功能。 （4）定期B超检查：监测胎头双顶径、羊水量及胎盘成熟度。 5.合并酮症酸中毒的处理定义:是糖尿病患者在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛 素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合症。处理： （1）补液：纠正低血容量，常用生理盐水或5%葡萄糖注射液
12、。 （2)小剂量胰岛素持续静滴： 血糖大于13.9mmol/L，RI加入生理盐水中静滴，每小时5U。 血糖小于13.9mmol/L，RI加入5%葡萄糖注射液静滴，酮体转 阴性后改为皮下注射。 (3)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。 (4) 持续胎儿监护。 九、分娩期处理分娩时机 原则上应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠3839周终止妊娠；血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎窘，应及早静推地塞米松促胎肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式 妊娠合并糖尿病本身并不是剖宫产的指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征
13、时，应行剖宫产。对糖尿病病程大于10年，伴视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般静脉滴注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得血糖值调整静脉滴数：血糖大于5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；血糖7.8mmol/L 10.0mmol/L,静滴胰岛素1.5U/h；孕妇血糖大于10.0mmol/L,静滴胰岛素2U/h。应在应在1212小时内结束分娩小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒胎儿缺氧和感染危险。 剖宫产 术中小剂量持续静滴胰岛素，按34g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，按每小时静脉输
14、入23U胰岛素持续静滴每24h测血糖一次，使血糖控制在6.6710.0mmol/L。术后24h测血糖一次直至饮食恢复。产后 胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2,并根据产后血糖值调整胰岛素用量。产后遵医嘱可用广谱抗生素，预防创口感染。十、新生儿处理无论出生时状况如何，均应按早产儿处理均应按早产儿处理，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点应防止新生儿低血糖，应在开奶的同时，定时喂糖水，多数新生儿在生后6h内血糖可恢复至正常值。新生儿血糖维持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上 。低血糖标准： 孕妇：小于4.0mmol/L 新生儿：轻度 小于2.2mmol/L 中度 小于1.68mmol/L 重度 小于1.1mmol/L
