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1、 消化内科三病区 吴雪梅1疾病概述：疾病概述：重症急性重症急性胰腺炎（胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰）属于急性胰腺炎的特殊类型，腺炎的特殊类型，占整个急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的的10%20%。并发症多并发症多重症急性重症急性胰腺炎胰腺炎病情险恶病情险恶病死率高病死率高2分类分类病因病因临床表现临床表现治疗治疗护理护理内容框架内容框架3病理学病理学水肿型坏死型轻症（多）重症（少）轻症（少）重症（多）胰腺炎的分类胰腺炎的分类病情程度病情程度4胰腺炎的病因胰腺炎的病因胆道疾病胆道疾病酗酒或暴饮暴食酗酒或暴饮暴食肝胰壶腹括约肌肝胰壶腹括约肌功能障碍功能
2、障碍5胆道疾病胆道疾病 所谓的特发性急性胰腺炎（所谓的特发性急性胰腺炎（IDPIDP）中）中7070是由胆道微小结石引起的，成分主要是胆是由胆道微小结石引起的，成分主要是胆红素颗粒，特点是：红素颗粒，特点是：大小不超过大小不超过34mm，不易被，不易被B超发现；超发现；表面很不规则，进入胰管，易损伤胰管而表面很不规则，进入胰管，易损伤胰管而引起炎症和感染；引起炎症和感染；胆石的太小与急性胰腺炎的危险性呈反比。胆石的太小与急性胰腺炎的危险性呈反比。678重症急性胰腺炎的主要临床表现重症急性胰腺炎的主要临床表现休克消化道出血腹痛（主要）高热腹水（合并的几乎都是）皮肤黏膜出血脐周及腰部皮肤表现2.黄
3、疸5.呼吸异常6.神志改变9重症急性胰腺炎的实验室检查重症急性胰腺炎的实验室检查血、尿淀粉酶均血、尿淀粉酶均血清正铁血红蛋白血清正铁血红蛋白( MHA) 呈现呈现腹部腹部X线平片线平片 ：如有十二指肠或小肠节段性：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。膜炎及肠麻痹的存在。B超超 ：胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、：胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常。回声增强、不均匀等异常。CT检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，准确率可达准确率可达70%80%，重症急性胰腺
4、炎可见，重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。度增厚、胸腔积液、腹水等病变。 10重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的治治疗疗手术 器官功能维护抑制胃液和胰液的分泌预防和控制感染纠正酸碱平衡失调补充水、电解质止痛胃肠减压禁食重症急性重症急性胰腺炎胰腺炎11重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗1.液体复苏液体复苏2.解痉镇痛：腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝解痉镇痛：腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壶腹括约肌痉挛，已存在的胰管或胆管胰壶腹括约肌痉挛，已存在的胰管或胆管内高压进一步升高。内高压进一步升高。麻醉剂麻醉剂丁
5、溴东莨菪碱丁溴东莨菪碱硫酸镁硫酸镁 胰酶抑制剂胰酶抑制剂 ：加贝酯：加贝酯12重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗生长抑素：能改善重症急性胰腺炎的临床生长抑素：能改善重症急性胰腺炎的临床症状，减少并发症，缩短住院时间，降低症状，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率，对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。死亡率，对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。 奥曲肽奥曲肽思他宁思他宁应用抗生素预防和治疗感染应用抗生素预防和治疗感染 13重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗腹腔灌洗腹腔灌洗 ：属于非手术疗法，是抢救重症：属于非手术疗法，是抢救重症急性胰腺炎病人生命的急性胰腺炎病人生命的重要措施重要措施。持续血液净化治
6、疗。持续血液净化治疗。机械通气和氧疗机械通气和氧疗 ：所有病人入院后，均在血气检查后，进行所有病人入院后，均在血气检查后，进行氧疗。呼吸次数氧疗。呼吸次数35次次/分分;并且氧分压并且氧分压60mmHg病人，可以病人，可以考虑机械通气。考虑机械通气。中药治疗：如大承气汤、大黄。中药治疗：如大承气汤、大黄。 14重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗CT引导下经皮导管引流术引导下经皮导管引流术营养支持营养支持 ：早期要贯彻：早期要贯彻“如果肠内有功能如果肠内有功能,就应使就应使用肠道用肠道”的原则。对于无法早期应用肠内营养的的原则。对于无法早期应用肠内营养的患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。
7、静脉输患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。静脉输注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症（特别是高甘注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症（特别是高甘油三酯血症）者忌用，油三酯血症）者忌用，胰腺假性囊肿的处理胰腺假性囊肿的处理 ：急性胰腺炎后合并胰腺：急性胰腺炎后合并胰腺假性囊肿的病人中，有假性囊肿的病人中，有25%一一50%的囊肿可自行的囊肿可自行消失。但直径超过消失。但直径超过5 cm、存在的时间在、存在的时间在6周以上周以上的假性囊肿可能会发生感染、出血、破裂等并发的假性囊肿可能会发生感染、出血、破裂等并发症，因此应进行减压治疗。可在症，因此应进行减压治疗。可在B超、超、CT引导下引导下进行穿刺引流。进行
8、穿刺引流。15重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗13.手术治疗手术治疗双双U型管持续冲洗引流型管持续冲洗引流清除坏死组织清除坏死组织去除腹膜后坏死组织和渗出物去除腹膜后坏死组织和渗出物16重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理具体护理措施具体护理措施1.保守治疗期间的护理保守治疗期间的护理1.1 绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位或半坐位。绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位或半坐位。加强基础护理，勤翻身，以预防褥疮的发加强基础护理，勤翻身，以预防褥疮的发生。保持口腔清洁，保持呼吸道通畅，协生。保持口腔清洁，保持呼吸道通畅，协助咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，助咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气
9、，必要时经超声雾化吸入，每天两次，以预必要时经超声雾化吸入，每天两次，以预防肺部感染。因剧痛而辗转不安者应加床防肺部感染。因剧痛而辗转不安者应加床档，防止坠床。档，防止坠床。17重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理1.2 通过禁食进行胃肠减压可避免呕吐，同时通过禁食进行胃肠减压可避免呕吐，同时也可避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大也可避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻腹胀，因此，要对胰腺的自溶作用，减轻腹胀，因此，要防止病人误把胃管拔掉。防止病人误把胃管拔掉。18重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护
10、理1.3营养支持疗法营养支持疗法1.3.1全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)的护理：护理人员应的护理：护理人员应保证量的输入，输注过程严格无菌操作，保证量的输入，输注过程严格无菌操作，及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情变化。变化。19重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理1.3.2 饮食的护理：禁食时间一般需饮食的护理：禁食时间一般需4周周或或5周进入恢复期后方可经口进食，从周进入恢复期后方可经口进食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量高蛋白、低糖、低脂肪、无刺高热量高蛋白、低糖、低脂肪、无刺激易消化食物，少食多餐，
11、食物多样激易消化食物，少食多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食及酗酒，防止再化，切不可暴饮暴食及酗酒，防止再诱发此病。帮助病人及家属了解本病诱发此病。帮助病人及家属了解本病的主要诱发因素，指导病人及家属掌的主要诱发因素，指导病人及家属掌握饮食卫生知识及科学的饮食结构。握饮食卫生知识及科学的饮食结构。20重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理1.4 各种管道应主动和被动有效引流各种管道应主动和被动有效引流1.5在实施低温腹腔灌洗前，应嘱病人排空膀在实施低温腹腔灌洗前，应嘱病人排空膀胱尿液，头高卧式胱尿液，头高卧式1530，适当吸氧，了，适当吸氧，了解病人各种管引流通畅情况，在灌洗的全解病人各种管引
12、流通畅情况，在灌洗的全过程中，适当加压冲洗，并嘱病人左右交过程中，适当加压冲洗，并嘱病人左右交替侧卧，同时需密切监护心肺功能、腹部替侧卧，同时需密切监护心肺功能、腹部症状及血气，必要时减少灌洗量和次数，症状及血气，必要时减少灌洗量和次数，缩短停留时间；准确记录出入液量缩短停留时间；准确记录出入液量1.6心理护理及卫生宣教心理护理及卫生宣教21重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理2.密切观察病情及生命体征密切观察病情及生命体征2.1密切观察意识、生命体征和腹部体征的变化。特密切观察意识、生命体征和腹部体征的变化。特别注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症别注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹
13、等重症表现，为手术提供依据。当脉搏表现，为手术提供依据。当脉搏100min，收，收缩压缩压106 kpa，脉压差，脉压差30min，应警惕肺部感染和急性呼吸，应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征发生。窘迫综合征发生。22重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理2.2尿量及尿量及24h出入液量的观察：准确记录出入液量的观察：准确记录24 h出入水量，根据病情调节补液速度和量。出入水量，根据病情调节补液速度和量。2.3用药的观察及护理：在使用生长抑素时应用药的观察及护理：在使用生长抑素时应严密观察药物的不良反应，应用微泵维持严密观察药物的不良反应，应用微泵维持给药可减少不良反应的发生。在治疗过程给药
14、可减少不良反应的发生。在治疗过程中应监测血糖的变化，并做相应处理。中应监测血糖的变化，并做相应处理。23重症急性胰腺炎的护理重症急性胰腺炎的护理3 .健康指导健康指导做好卫生宣教，预防疾病及促进健康，让做好卫生宣教，预防疾病及促进健康，让病人通过疾病护理提高自我康复及自我保病人通过疾病护理提高自我康复及自我保健能力、戒酒、烟、避免暴饮暴食，应以健能力、戒酒、烟、避免暴饮暴食，应以富含维生素的清淡食物为主适当进行功能富含维生素的清淡食物为主适当进行功能锻炼。一般锻炼。一般2个月或个月或3个月可从事轻体力工个月可从事轻体力工作，有腹痛或腹胀时应及时就诊。作，有腹痛或腹胀时应及时就诊。2425思考题： 常见的并发症 重要临床表现 常用的治疗措施 实验室常用的检查 26
