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1、全科医疗中的临床诊断与处理原则第四军医大学西京医院综合诊疗科李永奇全科医疗中的临床诊断与处理第一节一般原则一、概述未分化问题，与心理、家庭、社会因素相关问题范围广泛，紧急、延缓、迁延终生小问题，大问题，疑难问题，致命问题以解决问题为目的、容忍不确定性、及时修改诊治因人制宜、成本效益原则、防止过度诊治l美国新奥尔良的奥施纳诊所曾做过统计，发现500个连续求诊入院的肠胃病人中，因情绪不好而致病者占74%。l美国耶鲁大学医学院门诊部统计，求诊病人中因情绪紧张而致病的占76%。l有位心理学家曾做了个有趣的实验：他把同一窝生下的两只健壮的羊羔安排在相同的条件下生活，唯一不同的是，一只羊羔边拴了一只狼，而
2、另一只羊羔却看不到那只狼。前者在可怕的威胁下，本能地处于极其恐惧的状态，不吃东西，逐渐瘦弱下去，不久就死了。而另一只羊羔由于没有狼的威胁，没有这种恐惧的心理状态，所以，一直生活得很好！ 二、全科医疗中的临床诊断以症状就诊为大多数自限性疾病为主心理社会因素所致常常不需要病理病因诊断，对症处理。症状病因诊断80%，排除严重疾病，初步处理非语言线索早期模糊体征有价值的病史及体格检查全科医疗中的三诊断三评估体系l躯体生理性诊断l心理性诊断l中医体质性诊断l健康与亚健康综合分级评估l疾病风险评估l重大医疗事件预警评估1、躯体生理性诊断1.细心倾听患者陈述病史及症状不过早？打断2.了解病程性质和症状特点3
3、.判断患者的症状是否危及生命或是紧急情况4.鉴别诊断（1）某种疾病的几率（2）不可漏诊的严重疾病（3）多种表现易漏诊的疾病（4）是否有其他问题要讨论5.找出可能性最大的诊断和排除其他诊断6.诊断不清、需要证实或排除潜在严重疾病时化验7.可行的诊断，初步治疗8.订正诊断，再鉴别、评估2、心理性诊断1.BATHE格式问题2.SCL-90问卷3.初步评估4.进一步问诊个人、家庭、社会问题进一步测评5.进一步针对性心理测评6.最后形成综合评估诊断8.给出处理方案，动态观察与评估 常用心理体检量表简介lSCL-90:躯体症状、抑郁、焦虑、偏执、强迫、恐惧、人际敏感、精神病性、敌对、寝食lSDS：抑郁专业
4、量表lSAS：焦虑专业量表lEPQ：人格量表l16PF：人格量表lEQ：情绪量表lMMPI：人格量表l成人压力测评量表l社会适应能力量表l应对方式量表l偏执测评量表l人格成熟度量表l婚姻质量测评量表l家庭功能测评量表lMMPI量表90项症状自评量表（SCL-90）用途类型心理健康评估、心理疾病筛查功能本测验协助您从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等十个方面来了解自己的心理健康程度。十个维度躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、寝食状态特点检测最近一个月内的心理健康状态，可反复施测。因子2强迫症状(Obsessivecompulsii
5、ve)包括了3，9，10，28，38，45，46，5l，55，65共10项。它与临床上强迫表现的症状定义相同，主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为。 没有没有 很轻很轻 中等中等 偏重偏重 严重严重3 3头痛时有不必要的想法或字句盘旋头痛时有不必要的想法或字句盘旋 口口 口口 口口 口口 口口9 9忘记性大忘记性大 口口 口口 口口 口口 口口1010担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 口口 口口 口口 口口 口口2828感到难以完成任务感到难以完成任务 口口 口口 口口 口口 口口3838做事必须做得很慢以保证做得正确做事必须做得很慢以保证
6、做得正确 口口 口口 口口 口口 口口4545做事必须反复检查做事必须反复检查 口口 口口 口口 口口 口口4646难以作出决定难以作出决定 口口 口口 口口 口口 口口5151脑子变空了脑子变空了 口口 口口 口口 口口 口口5555不能集中注意力不能集中注意力 口口 口口 口口 口口 口口6565必须反复洗手、点数目或触摸某些东西必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 口口 口口 口口 口口 口口90项症状自评量表（SCL-90）因子3人际关系敏感(Interpersonalsensitivity)包括6，2l，34，36，37，41，61，69，73共9项。它主要指被测者的某些不自在感与自卑
7、感，特别是与其他人相比较时更加突出。自卑感、懊丧，以及在人事关系明显相处不好的人，往往是这一因子的高分者。与人际关系交流有关的自我敏感及反相期望，也是产生这方面症状的原因。因子4忧郁(Depression)包括5，14，15，20，22，26，29，30，3l，32，54，59，71，79，89共15项。它反映的是与临床上忧郁症状群相联系的广泛的概念，忧郁苦闷的感情和心境是代表性症状。它还以对生活兴趣的减退，缺乏活动愿望、丧失活动能力等为特征，并包括失望，悲观以及与忧郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。90项症状自评量表（SCL-90）因子5焦虑(Anxiet
8、y)包括2，17，23，33，39，57，72，78，80，86共10项。它反映一些通常与临床上明显与焦虑症相联系的症状与体验。一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张以及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的项目。因子6敌对(Nostilty)包括11，24，63，67，74，81共6项。它主要以思维、感情及行为三方面来反映敌对的表现。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。90项症状自评量表（SCL-90）因子7恐怖(Phobicanxiety)包括13，25，47，50，70，75，82共7项。它与传统的
9、恐怖状态和广场恐怖症所反映的内容基本一致，恐怖的对象包括出门旅行，空旷场地、人群或公共场所和交通工具。此外，还有反映社交恐怖的一些项目。因子8偏执(Paranoiietideation)包括8，18，43，68，76，83共6项。基于本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制订，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、被动体验和夸大等。90项症状自评量表（SCL-90）因子9精神病性(Psychotism)包括7，16，35，62，77，84，85，87，88，89，90共l1项。它汇集了一些明显的、纯属精神病的项目，如幻听、思维播散、被控制感、思维被插入、精神分裂样症状等表现。因子10寝食状
10、态有19，44，60，64，66共5个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情况。90项症状自评量表（SCL-90）l成人压力测评量表l社会适应能力量表l应对方式量表l偏执测评量表l人格成熟度量表l婚姻质量测评量表l家庭功能测评量表lMMPI量表3、中医体质诊断平和型体质（平和型体质（A A）根据近一年的体根据近一年的体验验和感，和感，觉觉回答一下回答一下问题问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛您精力充沛吗吗12345您容易疲乏您容易疲乏吗吗54321您您说话说话的声音柔弱无力的声音柔弱无力吗吗54321您感您感觉觉到到闷闷闷闷不不乐吗乐吗情情绪绪低沉低沉吗吗543
11、21您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调调）吗吗54321您能很快适您能很快适应应自然自然环环境和社会境和社会环环境的境的变变化化吗吗12345您容易失眠（没有很好的失眠您容易失眠（没有很好的失眠质质量）量）吗吗54321您容易忘事（健忘）您容易忘事（健忘）吗吗54321判定的判定的结结果果 是是 基本是基本是 否否 气虚型体质（B）根据近一年的体验和感觉回答一下问根据近一年的体验和感觉回答一下问没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一点有时或有时或有有 些些经常或经常或相相 当当总是或总是或非非 常常您容易气短（呼吸短促，接不上气）您容易气短（呼吸
12、短促，接不上气）吗吗112233 4455您容易疲乏吗您容易疲乏吗1122334455您容易心慌吗您容易心慌吗1122334455您容易头晕或站起来眩晕吗您容易头晕或站起来眩晕吗1122334455您比一般人容易患感冒吗您比一般人容易患感冒吗1122334455您喜欢安静，懒得说话吗您喜欢安静，懒得说话吗112233 4455您的说话声音低若无力吗您的说话声音低若无力吗1122334455您的活动量稍大就容易出虚汗吗您的活动量稍大就容易出虚汗吗1122334455判定的结果判定的结果是是基本是基本是否否 阳虚型体质 （C）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经
13、常或相当总是或非常您手脚发凉吗12345您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗12345您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗12345您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗12345您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗12345您比别人容易患感冒吗12345您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗12345判定的结果是基本是否阴虚型体质（D） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到手心脚心发热吗12345您感觉身体、脸上发热吗12345您的皮肤或者口唇干吗12345您的口唇颜色比一般人红吗12345您容易便秘或者大便干燥吗12345您面部两
14、颧潮红或者偏红吗12345您的眼睛感到干涩吗12345您感到口干咽燥，总想喝水吗12345判定的结果是基本是否痰湿型体质（E） 根据近一年的体验和感，觉回答一根据近一年的体验和感，觉回答一下问题下问题没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一点有时或有时或有有 些些经常或经常或相相 当当总是或总是或非非 常常您感到胸闷或者腹部胀满吗您感到胸闷或者腹部胀满吗112233 4455您感到身体沉重不轻松或不爽快吗您感到身体沉重不轻松或不爽快吗1122334455您的腹部肥满松软吗您的腹部肥满松软吗1122334455您有额头部油脂分泌过多的显现吗您有额头部油脂分泌过多的显现吗1122334455
15、您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗起现象）吗1122334455您嘴里有黏黏的感觉嘛吗您嘴里有黏黏的感觉嘛吗112233 4455您平视痰多，特别是咽喉部总感到您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗有痰的感觉吗1122334455您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗吗1122334455判定的结果判定的结果是是基本是基本是否否 湿热型体质（F） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一点有时或有时或有有 些些经常或经常或相相 当当总是或总是或非非 常常您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮
16、吗112233 4455您容易生痤疮或疮疖吗1122334455您感到口苦或者口里有异味吗1122334455您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗1122334455您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）1122334455您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）112233 4455您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1122334455判定的结果是基本是否血瘀型体质（G） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问根据近一年的体验和感，觉回答一下问题题没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一点有时或有时或有有 些些经常或经常或相相 当当总是或总是或非非 常常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑您的皮肤
17、在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗（皮下出血）吗112233 4455您两颧部有细微红丝吗您两颧部有细微红丝吗1122334455您身体上有那里疼痛吗您身体上有那里疼痛吗1122334455您的面色晦暗或容易出现褐斑吗您的面色晦暗或容易出现褐斑吗1122334455您容易有黑眼圈吗您容易有黑眼圈吗1122334455您口唇颜色偏黯吗您口唇颜色偏黯吗112233 4455您容易忘事吗您容易忘事吗1122334455判定的结果判定的结果是是基本是基本是否否 气郁型体质（H） 根据近一年的体验和感，觉回答一下根据近一年的体验和感，觉回答一下问题问题没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一
18、点有时或有时或有有 些些经常或经常或相相 当当总是或总是或非非 常常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗112233 4455您容易精神紧张、焦虑不安吗您容易精神紧张、焦虑不安吗1122334455您多愁善感、感情脆弱吗您多愁善感、感情脆弱吗1122334455您容易感到害怕或者受到惊吓吗您容易感到害怕或者受到惊吓吗a a1122334455您胁肋部或乳房胀痛吗您胁肋部或乳房胀痛吗1122334455您无缘无故叹气吗您无缘无故叹气吗112233 4455您咽部有异物感，且吐之不出，咽之您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗不下吗1122334455判定的结果判定的结果是是基
19、本是基本是否否 特禀型体质（I） 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或没有或根本不根本不很少或很少或有一点有一点有有时时或或有有 些些经经常或常或相相 当当总总是或是或非非 常常您没有感冒时也会打喷嚏吗您没有感冒时也会打喷嚏吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉
20、）吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗疙瘩）吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗吗1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 判定的结果判定的结果是是基本是基本是否否 4、健康与亚健康综合分级评估疾病风险评估模型疾病风险评估模型 哈佛肿瘤筛查模型哈佛肿瘤筛查模型以模糊控制模型及马尔可夫链预测法用概率论以模糊控制模
21、型及马尔可夫链预测法用概率论研究随机事件变化及趋势预测。如美国研究随机事件变化及趋势预测。如美国（ADAADA）采用的单一危险因素，糖尿病发病几）采用的单一危险因素，糖尿病发病几率评估率评估定性定性模型模型病种病种模型模型用灰色动态模型的用灰色动态模型的GMGM（1 1，1 1）模型评估发病）模型评估发病 趋趋势，如势，如FraminghamFramingham冠心病风险与多危险因素评冠心病风险与多危险因素评估的估的 logisticlogistic多元回归法多元回归法定量定量模型模型5、疾病风险评估哈佛癌症风险评估模型哈佛癌症风险评估模型 RRI 1RRI 2RRI nl RR= (P1RR
22、C1）+（1- P1)1.0 (P2RRC2)+ （1-P2)1.0(PnRRcn)+(1-Pn)1.0 相对风险、相对危险度、危险因素比例、危险因素赋值相对风险、相对危险度、危险因素比例、危险因素赋值Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.1: 年龄年龄YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913
23、2: 总总胆固醇胆固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421 280118531HDL-C(mg/dL) Points 60-150-59040-4914023: HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreated if Treated 12000120-12901130-13912140-15912
24、 160234: 收缩压收缩压5: 吸烟吸烟Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311AgeTotal cholesterolHDL-cholesterolSystolic blood pressureSmoking statusPoint total6: 计算计算总分总分Point Total10-Year RiskPoint Total 10-Year Risk01%118%01%1210%11%13
25、12%21%1416%31%1520%41%1625%52% 17 30%62%73%84%95%106%7: 冠心病风险冠心病风险 2001, Professional Postgraduate Serviceswww.lipidhealth.org冠心病风险评估模型冠心病风险评估模型心脑血管疾病风险评估图6、重大医疗事件预警评估健康管理健康管理疾病发生疾病发生 疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯健康评估健康评估健康评估健康评估早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危险因素控制疾病危险因素Musich, Burt
26、on, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999提高康复率、减少并发症，提高康复率、减少并发症，改善生命质量改善生命质量l l健康个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来健康个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程，一般来说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、临床症状。进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实
27、现维护健康的目的。甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。 l躯体生理问题处理、治疗临床问题处理健康促进亚健康干预疾病风险控制重大医疗事件预防慢病管理三、全科医疗中的临床处理l心理健康促进l心理问题干预l中医体质干预l解释l安慰l改变患者信念和行为l协商l开处方l物理治疗手术转诊辅导健康教育社区服务等待观望1、躯体生理临床问题处理开具药物处方遵守原则n开了解清楚的药物n症状严重后对症治疗n病因治疗优于对症治疗n用药越少越安全n选择毒性最小的n有效药物中最便宜的n告知治疗效果、预期结果、副作用等一切信息成人量n新症状药物副作用的关联n增加药物，审核现用药物n重新开长期使用的药物n查
28、文献、咨询n批判评价新药n老人和儿童药物剂量调节与副作用2-6岁1/4成人量，7-12岁1/2成人量,12岁以上l心理健康促进l心理问题干预l心理问题咨询l转诊治疗2、心理问题处理心理健康管理的内涵建设l心理训练l心理游戏l心理动漫l音乐治疗l电子处方l心理视频l心理咨询数字化心理训练系统数字化心理训练系统l l认知训练认知训练l l情绪训练情绪训练l l行为训练行为训练l l放松训练放松训练l l冥想训练冥想训练l l抗压训练抗压训练l l危机干预训练危机干预训练心理健康管理的内涵建设音乐治疗系统l l助眠音乐助眠音乐l l放松音乐放松音乐l l冥想音乐冥想音乐l l抑郁治疗音乐抑郁治疗音乐
29、l l焦虑治疗音乐焦虑治疗音乐l l危机干预音乐危机干预音乐l l偏执治疗音乐偏执治疗音乐l l人际敏感治疗音乐人际敏感治疗音乐心理健康管理的内涵建设音乐治疗心理健康管理的内涵建设电子处方心理健康管理的内涵建设心理干预处方心理健康管理的内涵建设心理干预视频心理健康管理的内涵建设EAP-Employee Assistance Program l企业员工心理健康促进服务l是包括员工心理健康体检、心理健康促进、心理素质提升、心理问题干预等一套系统、长期的服务项目l通过员工心理健康促进，促进员工整体健康水平，提升工作绩效财富500强企业使用EAP的增长情况中国中国EAPEAP发展方向发展方向-社区中心
30、未来核心业务社区中心未来核心业务l刚刚起步，发展空间巨大l社区是EAP服务的主体lEAP服务需要覆盖全体员工lEAP服务核心是心理体检与心理健康促进l心理健康促进的主要方法是员工积极心理开发lEAP服务目标是通过促进员工心理健康、开发积极心理潜能、提升企业生产力企业EAP投资回报率测算l企业为员工购买EAP服务可以帮助企业节省广告、员工招聘、新员工培训方面的费用以及降低事故造成的损失。l根据各企业的EAP项目报告，EAP投资回报率（ROI）如下：l摩托罗拉：每1美元投资回报4美元l雪佛龙：每1美元投资回报14美元l康菲石油：每1美元投资回报14美元l平均：每1美元投资回报3-16美元企业EAP
31、投资回报率测算某跨国公司2004年数据显示：为员工提供EAP服务使整体缺勤减少了78%；在职缺勤率减少了60%；员工精神健康38%有提升；年度EAP的投资回报为每位接受EAP服务的员工每年4000美元、全年全公司共计七百万美元。（数据来源于2005年首届中国EAP国际论坛；）EAP服务系统服务系统全员心理状况调查根据企业情况，选择心理体检套餐组合，开展全员心理体检，进行团体心理分析与评估，设计心理健康促进、心理资本开发、心理问题咨询、危机干预、心理培训、心理训练等计划全员心理健康促进心理问题干预心理咨询效果评估通过员工心理健康促进自助服务平台、心理健康视频讲座平台以及心理培训开展全员心理健康教
32、育、开发员工积极心理素养通过心理体检报告个性化分析建议与自助自适应干预平台对员工心理问题给予干预，通过心理动漫、电子杂志、音乐治疗、心理训练等手段帮助员工进行解压、情绪管理、危机干预，最终解决心理问题。 对于受心理问题困扰的员工，提供个人咨询、团体辅导等形式多样的服务，充分解决困扰员工的心理问题。在项目进行和结束时，分别提供阶段性评估和总体评估报告，帮助管理者及时了解员工帮助计划的实施效果，也为改善和提高服务质量提供依据。全员心理资本开发通过员工自助心理资本开发服务平台，通过积极心理动漫、积极心理游戏、积极心理电子杂志、积极心理讲座等，开展员工积极心理教育，提升积极心理资本水平。l阴阳平衡l气血充盈l药物l外用l其它3、中医体质干预l风险因子控制l生活方式管理l健康促进l特殊疾病预防指南4、风险管理与预防健康管理的科学基础 健康疾病临床干预临床干预预防干预l l健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学的干预策略是健康管理的科学基础的干预策略是健康管理的科学基础 5、亚健康干预、健康管理l动态监控l持续管理l物联网服务6、慢病管理
