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1、COPD 与左心功能不全首都医科大学附属北京世纪坛医院首都医科大学附属北京世纪坛医院王勇王勇 COPD概述慢性气流阻塞性疾病FEV1/FVCFEV1/FVC下降下降环境因素扮演重要角色环境因素扮演重要角色气道炎症性疾病气道炎症性疾病与哮喘的区别病因、炎症特点病因、炎症特点气流阻塞的可逆程度气流阻塞的可逆程度GOLD定义定义：明确提出明确提出COPD是可预防和可治疗的疾病是可预防和可治疗的疾病与肺部对香烟烟雾等有害颗粒或有害气体的与肺部对香烟烟雾等有害颗粒或有害气体的异常反响有关异常反响有关 主要累及肺脏，但亦可引起全身的不良效应主要累及肺脏，但亦可引起全身的不良效应 ，如营养不良、骨骼肌功能障
2、碍及全身炎症，如营养不良、骨骼肌功能障碍及全身炎症等等 COPD患者肺局部炎症通过白介素IL-6、IL-1、肿瘤坏死因子TNF-等介质 “播散至全身，介导临床表现各异的炎症反响，造成复杂的慢性合并症。越来越多的研究证实，越来越多的研究证实，COPDCOPD肺外炎症反响与肺外炎症反响与多系统合并症的发生开展密切相关多系统合并症的发生开展密切相关COPDCOPD不应只被局限判定为肺疾病不应只被局限判定为肺疾病 “ “慢性慢性系统性炎症综合征系统性炎症综合征(CSIS)(CSIS) CSISCSIS的诊断标准为：的诊断标准为： 年龄年龄5050岁；岁； 吸烟吸烟1010包包/ /年；年； 病症及肺功
3、能异常与病症及肺功能异常与COPDCOPD相符；相符； 心功能不全和或脑钠肽水平升高；心功能不全和或脑钠肽水平升高； 代谢综合征；代谢综合征； C C反响蛋白水平升高。反响蛋白水平升高。满足以上满足以上6 6条中至少条中至少3 3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISCSIS目的在于以整体观念认识目的在于以整体观念认识COPDCOPD和指导治疗和指导治疗 COPD肺功能诊断标准使用支气管扩张剂后：FEV1/FVC 70%COPD严重程度分级 GOLDFEV1 预计值% 80%5080%3050% 30%I 轻度II 中度III 重度IV 很严重或：FEV1 50% + 慢性呼吸衰竭COPD的的患
4、病率中国患病率中国BOLD研究研究* * Male VS Female: P0.01; Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01# Urban VS Rural: P0.01Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-76012.112.14.94.97.87.812.712.75.45.48.88.812.412.45.15.18.28
5、.20 02 24 46 68 8101012121414MaleMaleFemaleFemaleTotalTotalprevalence of COPD(%)prevalence of COPD(%)UrbanUrbanRuralRuralTotalTotal* *# #COPD促进左心功能不全的机制促进左心功能不全的机制COPD时机体乏氧，引发慢性炎症，促进时机体乏氧，引发慢性炎症，促进动动脉粥样硬化的进展脉粥样硬化的进展-后者本身是一种炎症性疾后者本身是一种炎症性疾病病COPD造成心肌慢性缺氧，导致心肌功能降造成心肌慢性缺氧，导致心肌功能降低低引起引起COPD最常见的原因最常见的原因-吸
6、烟吸烟是心血管疾病是心血管疾病重要的危险因素重要的危险因素COPD促进左心功能不全的机制促进左心功能不全的机制COPD病程后期出现肺动脉压力增高，继发病程后期出现肺动脉压力增高，继发右室压力升高，左心室收缩时室间隔反向运右室压力升高，左心室收缩时室间隔反向运动，减少心输出量，心肌无效做功增加，长动，减少心输出量，心肌无效做功增加，长久以往可导致左心不全久以往可导致左心不全COPD时常能见到左室壁节段性运动异常时常能见到左室壁节段性运动异常-心心肌缺血的间接证据肌缺血的间接证据一项横断面研究中，老龄一项横断面研究中，老龄COPD患者中左心患者中左心衰发生率为衰发生率为21%反之，在左心衰患者中调
7、查反之，在左心衰患者中调查COPD发生率，发生率，发现在发现在EF%减低患者中减低患者中COPD发生率高达发生率高达39%可见可见COPD合并心衰或心衰合并合并心衰或心衰合并COPD的发的发生率比预想中高很多生率比预想中高很多Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Heart J. 2005; 26: 188794.Mascarenhas J, Lou
8、renco P, Lopes R et al. Chronic obstructive pulmonary disease in heart failure. Prevalence, therapeutic and prognostic implications. Am. Heart J. 2021; 155: 5215.COPD急性发作期诊断心衰急性发作期诊断心衰COPDCOPD急性发作期诊断心衰：应用急性发作期诊断心衰：应用急性发作期诊断心衰：应用急性发作期诊断心衰：应用BNPBNP或或或或pro-BNPpro-BNPCOPDCOPD急性发作急性发作BNPBNP或或pro-BNPpro-B
9、NPpg/mlpg/mlBNP100pro-BNP400BNP100-500pro-BNP400-2000BNP500pro-BNP2000心衰可能性不大心衰可能性不大右心衰竭或右心衰竭或轻轻- -中度左心衰竭中度左心衰竭重度左心衰竭重度左心衰竭COPD稳定期左心功能不全诊断稳定期左心功能不全诊断-难题难题X X线胸片线胸片线胸片线胸片- -双肺、右室扩张，影响左室判定双肺、右室扩张，影响左室判定双肺、右室扩张，影响左室判定双肺、右室扩张，影响左室判定心脏彩超：局部患者声窗不佳，影响扫查心脏彩超：局部患者声窗不佳，影响扫查心脏彩超：局部患者声窗不佳，影响扫查心脏彩超：局部患者声窗不佳，影响扫查
10、肺功能检查：患者与正常人之间有很大的重叠肺功能检查：患者与正常人之间有很大的重叠肺功能检查：患者与正常人之间有很大的重叠肺功能检查：患者与正常人之间有很大的重叠舒张型心衰：舒张型心衰：舒张型心衰：舒张型心衰：COPDCOPD时可出现舒张型心衰，时可出现舒张型心衰，时可出现舒张型心衰，时可出现舒张型心衰，EF%EF%正正正正常不一定不是心衰，可以结合常不一定不是心衰，可以结合常不一定不是心衰，可以结合常不一定不是心衰，可以结合BNPBNP判断，但观念转判断，但观念转判断，但观念转判断，但观念转变需要时间变需要时间变需要时间变需要时间心脏核磁：不受双肺过度扩张的影响，最理想，但心脏核磁：不受双肺过
11、度扩张的影响，最理想，但心脏核磁：不受双肺过度扩张的影响，最理想，但心脏核磁：不受双肺过度扩张的影响，最理想，但昂贵，后处理耗时，检查设备不能普及等昂贵，后处理耗时，检查设备不能普及等昂贵，后处理耗时，检查设备不能普及等昂贵，后处理耗时，检查设备不能普及等COPD合并左心功能不全的治疗合并左心功能不全的治疗COPD2受体冲动剂抗胆碱药物其它如氧疗抗生素无创正压通气左心衰左心衰利尿剂利尿剂ACEI or ARBACEI or ARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类两种疾病共存时须注意对一种疾病的治疗药物对同时存在两种疾病共存时须注意对一种疾病的治疗药物对同时存在其它疾
12、病病情的影响。其它疾病病情的影响。2受体冲动剂及抗胆碱能药物受体冲动剂及抗胆碱能药物2受体冲动剂：可局部冲动分布于心脏的受体冲动剂：可局部冲动分布于心脏的1受体，增加心肌耗氧量。受体，增加心肌耗氧量。有限的资料证实：口服和吸入短效的有限的资料证实：口服和吸入短效的2受体受体冲动剂可增加心衰患者死亡率。冲动剂可增加心衰患者死亡率。在在COPD合并心衰时，推荐吸入长效的合并心衰时，推荐吸入长效的2受受体冲动剂。体冲动剂。COPD合并心衰时，抗胆碱能药物可平安的使合并心衰时，抗胆碱能药物可平安的使用，至今，没有发现该类药物可影响心脏功能。用，至今，没有发现该类药物可影响心脏功能。受体阻滞剂的应用受体
13、阻滞剂的应用以往认为以往认为受体阻滞剂，特别是非选择性受体阻滞剂，特别是非选择性 受体阻滞剂能引起气道痉挛，不能用于受体阻滞剂能引起气道痉挛，不能用于COPD但新近的一个综述认为心脏选择性但新近的一个综述认为心脏选择性受体阻滞受体阻滞剂能平安地用于剂能平安地用于COPD患者，甚至合并气道痉患者，甚至合并气道痉挛者，对肺功能影响甚小。挛者，对肺功能影响甚小。受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用19项抚慰剂对照的选择性项抚慰剂对照的选择性1受体阻滞剂临床受体阻滞剂临床试验荟萃分析试验荟萃分析结果结果 对对 FEV1无影响无影响对对2受体冲动导致的支气管扩张无影响受体冲动导致的支气管扩张无影响选择性选择
14、性1 阻滞剂对于心衰患者，无论伴有阻滞剂对于心衰患者，无论伴有COPD与否都有帮助！与否都有帮助！Salpeter S et al., Cochrane Database Syst Rev 2002, 2: CD003566ACEI或或ARB的应用的应用肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮不止在循环系统中醛固酮不止在循环系统中发挥作用，在组织中如肺组织也有作用。发挥作用，在组织中如肺组织也有作用。血管紧张素血管紧张素是肺血管潜在的收缩剂。因此，是肺血管潜在的收缩剂。因此，留神衰合并留神衰合并COPD时，应用时，应用ACEI或或ARB可能可能也对也对COPD有益。有益。醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用醛固酮能损伤肺泡醛固酮能损伤肺泡-毛细血管膜。毛细血管膜。醛固酮拮抗剂可能对气体弥散产生有益的作醛固酮拮抗剂可能对气体弥散产生有益的作用。用。洋地黄的应用洋地黄的应用洋地黄可引起肺血管收缩。洋地黄可引起肺血管收缩。洋地黄洋地黄-地高辛可能加重地高辛可能加重COPD，加重体内乏，加重体内乏氧，使心肌对洋地黄类药物敏感性增加，容氧，使心肌对洋地黄类药物敏感性增加，容易出现过量、中毒等现象。易出现过量、中毒等现象。无创正压通气的应用无创正压通气的应用无创正压通气治疗无创正压通气治疗谢谢谢谢2021-04-28
