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1、第六节 协调功能评定徐之豪济宁市第一人民医院思路思路n n协调与协调运动的定义n n影响协调的三大原因n n简单了解小脑动能n n常见表现n n了解运动控制的概念n n协调功能评定方法竞争竞争n n同台竞技n n相互残杀n n优胜劣汰n n只有实力才能赢得尊重定义定义n n协调：是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。n n协调运动：随意运动是需要若干肌肉的协同运动，当主动肌收缩时，必有拮抗肌松弛、固定肌的支持和协同肌的协同收缩，才能准确完成动作，肌肉之间的这种配合运动。n n共济失调：大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍三大类三大类n n小脑共济失调
2、n n基底节共济失调n n脊髓后索共济失调小脑对运动的调节小脑对运动的调节n n古小脑称前庭小脑，和保持眼位、体位有关n n旧小脑包括蚓部的大部分和中间部，对肌紧张进行抑制性调节n n新小脑残留小脑半球的大部分，可控制随意运动，抑制和停止必要的运动及控制精细的运动小脑对运动的调节机制小脑对运动的调节机制n n在个体进行活动时，由小脑安排主动肌与拮抗肌发生兴奋时的适当时相关系，小脑中间部则与随意运动执行过程中随时纠正、调整有关。大脑运动皮质每发出一个动作指令后的毫秒内，可从小脑获得有关修正、调节此动作的冲动。小脑还可以根据这些传入信息通过红核和脑干网状结构等，更直接地影响脊髓的运动神经元，在个体
3、进行活动时，控制体轴和近端肌肉的活动n n小脑还具有类似稳定器的作用，使通过快速随意运动而达到的位置能够保持稳定。n n小脑一方面对由大脑皮质编制程序和发动的运动进行调整；另一方面，对不能通过反馈进行及时调整的快速运动进行预编程序。n n小脑损害时的运动症状之一即产生和调节快速运动发生缺陷，表现为动作发动减慢，动作幅度障碍，以及快速交替运动不能等。基底节区基底节区n n大脑基底节：是位于大脑半球深部的侧脑室与岛之间的灰质集团，从脑的发生系统上看属于脑中最古老的部分，包括纹状体、屏状核、杏仁体。纹状体由尾状核、壳核、苍白球构成。尾状核和壳核合起来称新纹状体，壳核与苍白球合起来称豆状核。基底节功能
4、基底节功能n n与可随意控制速度的平稳运动的产生有关。基底节对肢体、躯干和头部运动有重要作用，基底节可增强运动皮质的激活，而当情况要求运动反应推迟发生时，又可以制止运动皮质的激活。它使皮质运动型式与各种感觉信息相协调而产生正确的眼球和体轴朝向反应。基底节还可以通过黑质顶盖脊髓通路，在个体进行活动时调节体轴和肢体近端肌肉收缩活动。基底节损伤后症状基底节损伤后症状n n基底节损害患者的运动不能是一种功能缺损症状，运动不能表现为患者发动缓慢平稳运动或改变运动形式和速度能力受损，主要影响患者从卧位或坐位的立起，从站位的开步走动，行走时的转身，停止走动以及在卧位时的翻身。病人随意产生各种运动模式的能力受
5、损，因此常趋于重复固定的运动模式，而表现为模仿动作、重复动作、重复语言和持续刻板的行为。破坏两侧苍白球或丘脑腹外侧后核，运动不能表现通常更为加剧。n n基底节损害时的舞蹈症手足徐动扭转痉挛和舞蹈症属于释放症状。作为“运动程序发生器”的基底节在病变时失去控制可发生不同型式的运动组合。破坏从基底节传出至运动皮质通路上的苍白球或丘脑核后，这些多动症状可获得缓解。共济失调共济失调n n小脑共济失调小脑共济失调 症状以四肢与躯干失调为主，受试症状以四肢与躯干失调为主，受试者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、生辨距不
6、良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。n n基底节共济失调基底节共济失调 此类病变的受试者主要是肌张力此类病变的受试者主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多。多。 n n脊髓后索共济失调脊髓后索共济失调 此类受试者不能辩别肢体的位此类受试者不能辩别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，落地
7、不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。处步行时易跌倒。 常见表现常见表现n n协同不良协同不良是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不佳而导致失去了对躯干、四肢和言语肌的正常控制。佳而导致失去了对躯干、四肢和言语肌的正常控制。n n辨距不良辨距不良是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力引起，由于大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力引起，由于难于判断运动的距离、速度、力量
8、和范围，结果不是越过难于判断运动的距离、速度、力量和范围，结果不是越过靶就是达不到它。靶就是达不到它。n n眼震眼震 多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。致。n n意向震颤意向震颤 中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和手指的精细动作受累，在随意运完成有目的的动作。手和手指的精细动作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。动中当接近靶时颤动更明显。n n失平衡失平衡 小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、
9、站和走路。加剧或不恰当，影响坐、站和走路。运动控制运动控制16运动控制概念运动控制概念n n是指肢体精确地完成特定功能活动的能力。n n要素：n n力量：适宜力量：适宜n n速度：恰当速度：恰当n n准确：目标准确：目标n n稳定：平滑稳定：平滑17狭义的运动控制狭义的运动控制n n体感/运动系统：本体感觉系统、小脑、基底节、红核、辅助运动区、胼胝体等，这些结构的损害会导致运动控制或运动协调障碍，即运动失调（incoordination），如小脑性共济失调（ataxia），左右肢体的运动协调障碍，平衡障碍等。18广义的运动控制广义的运动控制n n运动-认知-情感系统：n n注意加工在运动学习和
10、运动完成中起到重要作注意加工在运动学习和运动完成中起到重要作用。注意缺陷多动障碍（用。注意缺陷多动障碍（ADHDADHD）患儿约一半）患儿约一半左右有运动协调问题。左右有运动协调问题。n n运动控制能力和记忆力、智力也有紧密关系运动控制能力和记忆力、智力也有紧密关系 。n n边缘系统对运动控制产生广泛影响。边缘系统对运动控制产生广泛影响。19广义的运动控制广义的运动控制n n感觉感觉/ /运动、认知、情感运动、认知、情感/ /情绪系统都能影响到一情绪系统都能影响到一个人是否能够使用适宜的力量、以恰当的速度、个人是否能够使用适宜的力量、以恰当的速度、平稳而又准确的完成特定的功能活动。平稳而又准确
11、的完成特定的功能活动。运动控制功能障碍运动控制功能障碍n n运动神经系统由末梢神经、脊髓、脑干、n n大脑基底核、边缘系统和大脑皮质等各个阶段和将其上下联系起来的命令统一(单一神经、多神经元途径）所构成，若是其中的任何一个环节发生障碍，都会带来运动异常。古典学派将其分为锥体外系障碍和椎体系障碍，但要将两者完全分开是很难的 。运动控制障碍的类型运动控制障碍的类型n n运动瘫痪n n肌张力异常n n过度运动症n n协调运动障碍22日常生活活动离不开运动控制！日常生活活动离不开运动控制！力量力量-速度速度-准确准确-稳定稳定运动控制运动控制视知觉或视空间知觉视知觉或视空间知觉是否会影响运动控制是否会
12、影响运动控制？23242526n n既然我们正常的视觉系统都可能产生异常、扭曲或模棱两可的表象，那么视觉中枢（低级或高级）损伤则更容易影响我们获得准确的视觉或视空间信息，从而影响我们力量适宜、速度恰当、而又准确、平稳地完成特定的功能性活动，即影响我们的运动控制。2728n n视知觉最重要的功能之一就是为我们的动作提供重要的信息，不仅是靶目标的空间位置信息（where），而且包括它的各种属性信息（what），这样才能使我们用适宜的力量和速度，准确而又平稳地完成动作，即达到运动控制。视知觉对运动控制的作用视知觉对运动控制的作用29视知觉对运动控制的作用视知觉对运动控制的作用n n从眼睛获得的视觉信
13、息对执行各种运动活动都非常重要，尤其是当执行者的活动必须和改变的环境相一致，如接球等要求精确的手指向靶目标的活动。n n许多生活中毫不费力就能完成的活动在闭上眼睛后就变得困难或无法完成。n n视觉在产生技巧性的运动中起到重要作用。视知觉或视空间障碍视知觉或视空间障碍对运动控制的不利影对运动控制的不利影响响？3031视觉性共济失调视觉性共济失调 OpticataxiaOpticataxian n起初被描述为视觉-运动的协调缺陷，是组成Balints综合征的一个成分。后来发现这个缺陷可以独立于其它症状，并且可不伴有任何初级的视觉、运动或本体感觉的缺陷。32视觉性共济失调视觉性共济失调 Optica
14、taxiaOpticataxian n起初被描述为视觉-运动的协调缺陷，是组成Balints综合征的一个成分。后来发现这个缺陷可以独立于其它症状，并且可不伴有任何初级的视觉、运动或本体感觉的缺陷。33巴林氏综合征（巴林氏综合征（BalintssyndromeBalintssyndrome） n nB B lintlint于于19091909年报道了一例双侧半球中风后导致的年报道了一例双侧半球中风后导致的慢性视知觉缺陷和慢性视知觉缺陷和眼眼- -手协调障碍手协调障碍患者。患者。n n两侧顶叶两侧顶叶损伤引起，典型症状包括：损伤引起，典型症状包括：n n视觉性共济失调视觉性共济失调，opticat
15、axiaopticataxia：无法准确地拿取物品。：无法准确地拿取物品。 n n眼失用眼失用，ocularapraxiaocularapraxia：无法启动眼部的扫视运动。：无法启动眼部的扫视运动。n n同时性失认同时性失认，simultanagnosiasimultanagnosia：无法同时觉察在相同地：无法同时觉察在相同地方超过一个的物品。方超过一个的物品。 34巴林氏综合征（巴林氏综合征（Balints syndrome） 第五节 协调评定的目的与内容协调评定的目的协调评定的目的n n协调评定的目的是明确有无协调功能障碍，评估肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力；帮助了解协调障
16、碍的程度、类型及引起协调功能障碍的原因；为康复计划的制订与实施提供依据；对训练疗效进行评估；协助研制协调评定与训练的新设备。协调评定的内容协调评定的内容在协调功能评定时，应依次检测以下内容：完成动作的时间是否正常；运动是否精确、直接、容易反向做；加快速度是否影响运动质量；进行活动时有无身体无关的运动；不看自己运动时是否影响运动的质量；受试者是否很快感到疲劳。协调功能分级协调功能分级n nI级：正常完成。n nII级：轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。n nIII级：中度残损，能完成活动，但动作慢、笨拙、明显不稳定。n nIV级：重度残损：仅能启动动作，不能完成。n nV级：不能
17、完成活动。协调评定方法协调评定方法n n一、观察法n n二、协调试验观察法观察法n n协调功能正常的依据协调功能正常的依据 正常协调功能的人群应具有正常协调功能的人群应具有以下特征：运动方式的多样性；具有良好的平衡以下特征：运动方式的多样性；具有良好的平衡反应能力；当固定身体的某一部位时，具有能使反应能力；当固定身体的某一部位时，具有能使身体的其它部位完成平滑、顺畅运动的能力；观身体的其它部位完成平滑、顺畅运动的能力；观察受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作察受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑、顺畅。有无震颤。如是否准确、运动是否平滑、顺畅。有无震颤。如让受试者
18、从俯卧位翻身至仰卧位，或从俯卧位起让受试者从俯卧位翻身至仰卧位，或从俯卧位起身至侧坐位，然后进展至四点跪位、双膝跪位、身至侧坐位，然后进展至四点跪位、双膝跪位、单膝跪位、立位等。单膝跪位、立位等。n n观察受试者的日常生活活动观察受试者的日常生活活动 并通过与健康人比较，并通过与健康人比较，判断受试者是否存在协调功能障碍。判断受试者是否存在协调功能障碍。协调试验协调试验n n协调试验分平衡性与非平衡性协调试验两类（一）平衡性协调试验平衡性协调试验是评估身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。（二）非平衡性协调试验非平衡性协调试验是评估身体不在直立位时静止和运动成分。上下肢协调性试验上下肢协
19、调性试验 （一）记录一定时间内连续完成某一单纯动作的次数，或完成一定次数（一）记录一定时间内连续完成某一单纯动作的次数，或完成一定次数所需时间所需时间n n1. 1.上肢上肢 A.A.按动计数器，计按动计数器，计3030秒内所按动的次数，或计按动秒内所按动的次数，或计按动2020次所需时次所需时间；间；B.1B.1分钟内能抓取盒中玻璃球数或抓取分钟内能抓取盒中玻璃球数或抓取1010个所需时间；个所需时间；C.1C.1分钟内分钟内在穿孔板上能竖起小棒或抓取在穿孔板上能竖起小棒或抓取1010个所需时间。个所需时间。n n2. 2.下肢下肢 A.A.闭眼，足尖靠拢站立的时间；闭眼，足尖靠拢站立的时间
20、；B.B.睁眼，单足站立的时间睁眼，单足站立的时间 ；C.C.睁眼，步行睁眼，步行10m10m的时间（前进、后退、横行）；的时间（前进、后退、横行）；D.D.闭眼，步行闭眼，步行5m5m的时的时间（前进、后退、横行）。间（前进、后退、横行）。（二）观察进行复杂动作时的失误次数或完成动作的方法（二）观察进行复杂动作时的失误次数或完成动作的方法n n1. 1.上肢上肢 A.A.在复杂的图形上用铅笔在其空隙中画线；在复杂的图形上用铅笔在其空隙中画线；B.B.反复做对受试者反复做对受试者来说是复杂的动作，观察其正确度；来说是复杂的动作，观察其正确度；C.C.高高叠起积木。高高叠起积木。n n2. 2.
21、下肢下肢 A.A.以以50-100cm50-100cm距离立起瓶子，令绕瓶子步行，计算被碰倒的距离立起瓶子，令绕瓶子步行，计算被碰倒的瓶数；瓶数；B.B.在宽为在宽为20cm20cm的步行线内，睁眼步行，计算足出线的次数。的步行线内，睁眼步行，计算足出线的次数。协调性训练协调性训练训练方法训练方法n n协调性训练是让患者在意识控制下，训练其在神经系统中形成与编码，自动的、多块肌肉协调运动的记忆印记，从而使患者重新获得随意多块肌肉协调、主动运动的形式的能力，而且比单块肌肉随意运动控制所产生的动作更迅速、更精确、更有力。协调性训练应用协调性训练应用n n已经广泛应用于深感觉障碍，小脑性、前庭迷路性
22、和大脑性共济失调定义定义n n协调:是指人体产生平滑准确有控制的运动能力,它要求适当的速度距离方向节奏和肌力。中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑基底节脊髓后索。脊髓后索共济失调脊髓后索共济失调n n造成深感觉障碍，此类受试者不能辨别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知近远，落地不知深浅，抬足过高，跨步过宽，踏地加重，而且需要视觉代偿，总看着地走路，闭目或暗处步行时易跌倒。基底节共济失调基底节共济失调n n肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤肌张力过高或底下随意运动减少或不自主运动增多。n n震颤n n舞蹈病n n手足徐动症n n抽搐n n肌张力障碍症53日常生活活动离不开运动控制！日常生活活动离不开运动控制！力量力量-速度速度-准确准确-稳定稳定
