刘海波答辩课件

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1、在此输入文字标题在此输入文字标题翼点入路与额下入路切除鞍结节脑膜瘤手术效果对比 1 姓姓 名：名： 刘海波刘海波 导导 师：师： 沈沈 冰冰 教授教授 专专 业业 领领 域：域： 外科学外科学 研研 究究 方方 向：向： 颅底肿瘤颅底肿瘤刘海波答辩课件 目目 录录 1、前前 言言 2、资资 料料 与与 方方 法法 3、结结 果果 4、讨讨 论论 5、结结 论论。刘海波答辩课件前前 言言 鞍结节脑膜瘤（鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningiomas）包括起源于鞍结节、视）包括起源于鞍结节、视交叉沟、蝶骨平板及其后缘和鞍膈的脑膜交叉沟、蝶骨平板及其后缘和鞍膈的脑膜瘤，占颅

2、内脑膜瘤的瘤，占颅内脑膜瘤的5%-10%，30岁到岁到60岁为发病高峰，女性发病率为男性的岁为发病高峰，女性发病率为男性的2.06倍。倍。 2.06倍倍刘海波答辩课件前前 言言 早期多因视力障碍被发现，周围毗邻重要神经、血管结早期多因视力障碍被发现，周围毗邻重要神经、血管结构，尤其与垂体、垂体柄及丘脑下部等结构关系非常密切，构，尤其与垂体、垂体柄及丘脑下部等结构关系非常密切，肿瘤对邻近正常解剖结构的推挤和对颅内重要神经和血管的肿瘤对邻近正常解剖结构的推挤和对颅内重要神经和血管的包绕使手术难以显露，达到全切除有时较困难，手术风险大包绕使手术难以显露，达到全切除有时较困难，手术风险大, 术后并发症

3、多。术后并发症多。 因此，鞍结节脑膜瘤的显微手术全切除仍是神经外科因此，鞍结节脑膜瘤的显微手术全切除仍是神经外科面临的难题和挑战之一。面临的难题和挑战之一。 刘海波答辩课件前前 言言 正因鞍结节脑膜瘤周围解剖正因鞍结节脑膜瘤周围解剖结构复杂，因此通过不同的手术结构复杂，因此通过不同的手术入路，获得鞍结节脑膜瘤的最佳入路，获得鞍结节脑膜瘤的最佳显露，尽量减轻对脑组织和颅神显露，尽量减轻对脑组织和颅神经及重要血管的牵拉和损伤，对经及重要血管的牵拉和损伤，对于肿瘤全切率、术后症状的恢复、于肿瘤全切率、术后症状的恢复、以及术后并发症的减少都有重要以及术后并发症的减少都有重要的意义。的意义。刘海波答辩课

4、件解剖路径不同解剖路径不同暴露角度、暴露范围暴露角度、暴露范围 前前 言言所经过的组织结构所经过的组织结构经翼点经翼点入路入路经额下经额下入路入路刘海波答辩课件本文通过回顾性分析在宁夏医科大学总医院2002年1月至 2011年12月之间手术治疗的70例鞍结节脑膜瘤 前前 言言对比总结此两种入路的手术全切率、术后视力恢复和术后并发症的发生等情况为今后的鞍结节脑膜瘤病人手术入路选择总结经验，为临床上制定个性化的治疗方案提供依据刘海波答辩课件本组所有病例均在术前行颅本组所有病例均在术前行颅脑脑CT、核磁等检查，临床诊、核磁等检查，临床诊断为鞍结节脑膜瘤，或术后断为鞍结节脑膜瘤，或术后病理结果证实为鞍

5、结节脑膜病理结果证实为鞍结节脑膜瘤。瘤。选自宁夏医科大学总医院神选自宁夏医科大学总医院神经外科自经外科自2002年至年至2011年年进行的进行的70例鞍结节脑膜瘤手例鞍结节脑膜瘤手术治疗的患者术治疗的患者研究对象研究对象刘海波答辩课件男性男性21例，女性例，女性49例，年龄例，年龄35-75岁，岁，平均平均52.4岁。岁。病程最长病程最长4年，最短年，最短2个月，平均个月，平均2.6年。年。一 般 资 料刘海波答辩课件以视力障碍为首发症状者以视力障碍为首发症状者56例（例（80%），以头痛、头晕为），以头痛、头晕为首发症状者首发症状者14例（例（20%）。）。按照国际标准视力表（按照国际标准视

6、力表（Snellen E）评估视力）评估视力：最低视力最低视力0.3但但1.0者者28例，例，0.3者者42例，例，57例患者存在视力视野例患者存在视力视野缺损，单侧视野缺损较多，双颞侧偏盲患者仅有缺损，单侧视野缺损较多，双颞侧偏盲患者仅有9例。例。6例例患者因视力差不能查视野，患者因视力差不能查视野，7例患者视野正常。例患者视野正常。4例患者存在精神障碍例患者存在精神障碍，6例患者术前伴高泌乳素血症，例患者术前伴高泌乳素血症，2例患者高甲状腺素血症。例患者高甲状腺素血症。临 床 表 现刘海波答辩课件肿瘤直径肿瘤直径3cm者者33例，例，3cm者者37例，例，附着于鞍结节者附着于鞍结节者53例

7、，附着于鞍膈者例，附着于鞍膈者17例，例，基本所有肿瘤均不同程度压迫视交叉或压迫、基本所有肿瘤均不同程度压迫视交叉或压迫、侵入视神经管，侵入视神经管，11例包绕颈内动脉。例包绕颈内动脉。所有肿瘤所有肿瘤MRI增强均见明显均匀强化。增强均见明显均匀强化。影 像 学 检 查刘海波答辩课件肿瘤最大直径小于肿瘤最大直径小于 3cm者者12例例肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于 等于等于3cm者者19例例 共共31例例肿瘤最大直径小于肿瘤最大直径小于 3cm者者14例例肿瘤最大直径大于肿瘤最大直径大于 等于等于3cm者者25例例单侧额下入路单侧额下入路18例例双侧额下入路双侧额下入路21例例 共共39例例

8、临 床 分 组额下入路额下入路翼点入路翼点入路翼点入路翼点入路刘海波答辩课件 观观 察察 指指 标标肿瘤切除程度：肿瘤切除程度：根据根据Simpson分级（见附表），全切（分级（见附表），全切（SimpsonII、III级），次全切（级），次全切（SimpsonIV级切除）级切除）术后术后2周内视力转归：周内视力转归：改善（提高改善（提高0.1），无变化，减退（下降），无变化，减退（下降0.1）术后并发症的发生术后并发症的发生刘海波答辩课件附附 表表 Simpson分级分级: I级：肿瘤全切除，并切除肿瘤附着与侵犯的硬膜和颅骨级：肿瘤全切除，并切除肿瘤附着与侵犯的硬膜和颅骨 II级：肿瘤全切除

9、，肿瘤附着硬膜电灼或激光处理级：肿瘤全切除，肿瘤附着硬膜电灼或激光处理 III级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理 IV级：部分切除肿瘤级：部分切除肿瘤 V级：单纯肿瘤减压或活检级：单纯肿瘤减压或活检 刘海波答辩课件统统 计计 方方 法法 应用统计分析软件应用统计分析软件SPSS 20.0 对于两种手术入路的肿瘤全切率、视对于两种手术入路的肿瘤全切率、视功能改善率及并发症发生频率比较采取功能改善率及并发症发生频率比较采取检验，检验， p0.05 提示差异有显著性。提示差异有显著性。 刘海波答辩课件肿肿 瘤瘤 切切 除除 程程 度度70例肿瘤全切例

10、肿瘤全切52例，总体全切率例，总体全切率74.28%其中，额下入路全切其中，额下入路全切33例（例（84.61%），次全切），次全切6例，翼点入路例，翼点入路全切全切19例（例（61.29%），次全切），次全切12例例统计结果提示差异有显著性统计结果提示差异有显著性(p=0.0270.05)，提示肿瘤全切率，提示肿瘤全切率与手术入路有关。（表与手术入路有关。（表1） 结结 果果刘海波答辩课件 表表1 1 手术入路与全切率的关系手术入路与全切率的关系切除等级切除等级合计合计全切全切次全切次全切手术入路手术入路额下入路额下入路33336 63939翼点入路翼点入路191912123131合计合计5

11、25218187070 两组比较两组比较2 2=4.919=4.919，p=0.027=0.027刘海波答辩课件视视 力力 改改 善善 情情 况况70例患者视力改善例患者视力改善55例，总体改善率例，总体改善率78.57%其中额下入路视力改善其中额下入路视力改善30例（例（76.92%），无变化及减退），无变化及减退9例，例，翼点入路视力改善翼点入路视力改善25例（例（80.64%），无变化及减退），无变化及减退6例，差异例，差异无统计学意义（无统计学意义（p=0.7060.05）。（。（表表2）提示视力改善情况与手术入路无关提示视力改善情况与手术入路无关 结结 果果刘海波答辩课件 表表2 2

12、 手术入路与视力改善情况关系手术入路与视力改善情况关系视力改善情况视力改善情况合计合计改善改善无变化及减退无变化及减退手术入路手术入路额下入路额下入路30309 93939翼点入路翼点入路25256 63131 合计合计555515157070两组比较两组比较2 2=0.142=0.142，p=0.706=0.706刘海波答辩课件术术 后后 并并 发发 症症2例经翼点入路手术患者，术后复查例经翼点入路手术患者，术后复查CT出现同侧颞叶脑挫裂伤，脑内血肿出现同侧颞叶脑挫裂伤，脑内血肿，其中，其中1例出血量小于例出血量小于10ml，给予保守治疗，动态观察脑，给予保守治疗，动态观察脑CT，血肿逐步，

13、血肿逐步吸收，出院时未见明显症状，另吸收，出院时未见明显症状，另1例因出血较多，脑疝形成死亡。例因出血较多，脑疝形成死亡。1例经左例经左侧侧额下入路手术患者术后出现脑水肿，癫痫发作，经脱水及口服额下入路手术患者术后出现脑水肿，癫痫发作，经脱水及口服丙戊酸镁片治疗后症状缓解，至出院时未再发作。丙戊酸镁片治疗后症状缓解，至出院时未再发作。1例经双侧额下入路手术患者术后出现额叶脑挫裂伤，长期处于昏睡例经双侧额下入路手术患者术后出现额叶脑挫裂伤，长期处于昏睡-浅昏浅昏迷状态，清醒后出现新的轻微精神症状。迷状态，清醒后出现新的轻微精神症状。分别有分别有3例额下入路手术患者及例额下入路手术患者及2例翼点入

14、路手术患者术后出现尿崩，均例翼点入路手术患者术后出现尿崩，均经保守治疗后在经保守治疗后在1个月内症状完全恢复。个月内症状完全恢复。1例例75岁高龄男性患者，经翼点入路手术，术后出现多器官脏器衰竭，长岁高龄男性患者，经翼点入路手术，术后出现多器官脏器衰竭，长期治疗症状不能改善，家属放弃治疗。期治疗症状不能改善，家属放弃治疗。统计提示翼点与额下入路的术后并发症发生率无统计学意义（统计提示翼点与额下入路的术后并发症发生率无统计学意义（p=0.6940.05）。）。（表表3） 结结 果果刘海波答辩课件表表3 3 手术入路与并发症的关系手术入路与并发症的关系术后并发症的发生术后并发症的发生合计合计有有无

15、无手术入路手术入路额下入路额下入路5 534343939翼点入路翼点入路5 526263131合计合计555515157070 两组比较两组比较2 2=0.154=0.154，p=0.694=0.694刘海波答辩课件刘海波答辩课件刘海波答辩课件通过总结本组病例及阅读相关文献，归纳两种入路主要优缺点如下： 讨讨 论论翼点入路(1)通过释放外侧裂的脑脊液，额叶可下垂离开颅底，其间隙往往超过2cm；(2)早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，便于肿瘤和视神经、脑血管的早期分离；(3)对于视交叉前置型鞍结节脑膜瘤，翼点入路的侧方显露可以较好的处理；(4)避免术后嗅觉完全丧失；(5)保留了额窦

16、的完整。刘海波答辩课件总结：翼点入路适用于向一侧生长的中小型鞍结节脑膜瘤，侧重于侧方显露，对颈内动脉-动眼神经间隙显露较好，便于切除向一侧生长和鞍后生长的肿瘤。另外对于术前难以判断的视交叉前置型脑膜瘤，翼点入路可以较好的处理。缺点：缺点：1）同侧视神经和视交叉下表面不能充）同侧视神经和视交叉下表面不能充 分暴露分暴露2）切除同侧视神经孔内的肿瘤非常困）切除同侧视神经孔内的肿瘤非常困 难，而鞍结节脑膜瘤的生长特点使这难，而鞍结节脑膜瘤的生长特点使这 成为经常会遇见的情况，这使翼点入成为经常会遇见的情况，这使翼点入 路切除鞍结节脑膜瘤易造成残留。路切除鞍结节脑膜瘤易造成残留。翼翼 点点 入入 路路

17、刘海波答辩课件单侧额下入路对于鞍区暴露不及双侧额下入路，单侧额下入路对于鞍区暴露不及双侧额下入路，且：且：1)手术路径较翼点入路长；手术路径较翼点入路长；2)突起的眶顶常阻挡手术视野；突起的眶顶常阻挡手术视野；3)对侧视神经及颈内动脉下方的显露受限；对侧视神经及颈内动脉下方的显露受限；4)常需打开额窦；常需打开额窦； 经额下入路最早是由经额下入路最早是由Cushing提出的，包括单提出的，包括单侧额下及双侧额下入路侧额下及双侧额下入路双侧额下入路双侧额下入路1）术中对双侧额叶下区域术中对双侧额叶下区域暴露暴露充分，视野宽广充分，视野宽广2）对对4个间隙均有较好显露，便于处理视神经孔内的肿个间隙

18、均有较好显露，便于处理视神经孔内的肿 瘤，而这恰恰是翼点入路所欠缺的瘤，而这恰恰是翼点入路所欠缺的。这这可能可能是额下是额下 入路手术全切率高于翼点入路的原因。入路手术全切率高于翼点入路的原因。刘海波答辩课件视力是否恢复是评价手术效果的主要指标，视力是否恢复是评价手术效果的主要指标，我们的数据提示术后视力恢复与手术入路并我们的数据提示术后视力恢复与手术入路并无明确关系。无明确关系。视视 力力 恢恢 复复影响视力恢复的主要因素：影响视力恢复的主要因素：术前因素：年龄，视力下降时间及程度，术前视力情况，术前因素：年龄，视力下降时间及程度，术前视力情况，术前眼底改变，肿瘤与视神经关系、肿瘤大小和质地

19、、术前眼底改变，肿瘤与视神经关系、肿瘤大小和质地、肿瘤基底、肿瘤切除程度等。肿瘤基底、肿瘤切除程度等。术中因素：术中因素：Park等认为术中对供应视神经、视交叉的重等认为术中对供应视神经、视交叉的重要穿支血管的保护是保证术后视力恢复的关键性因素。要穿支血管的保护是保证术后视力恢复的关键性因素。刘海波答辩课件脑挫裂伤、脑内血肿形成是本病最常见的并发脑挫裂伤、脑内血肿形成是本病最常见的并发症，与手术入路无关。症，与手术入路无关。术术 后后 并并 发发 症症刘海波答辩课件本组病例提示，额下入路手术全切率高于翼点入路。 结结 论论术后视力的恢复，以及术后并发症的发生与手术入路无统计学意义。刘海波答辩课

20、件在论文完成之际，谨向所有帮助和支持过我的老师、同学、家人和朋友们表达我最诚挚的谢意！我要衷心感谢我的导师沈冰教授。导师渊博的学术知识、清晰敏捷的思维、开拓创新的科研精神，以及正直善良的品德、为人师表的奉献精神，都使我感到由衷的钦佩，并使我受益匪浅。沈冰教授还在临床操作方面给予我很多的学习机会和鼓励，为我今后的临床工作打下了坚实的基础。衷心地感谢孙涛校长，李宗正主任,你们严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，是我终生学习的楷模。感谢徐军、郝少才老师在我的临床实习中对我的悉心指导，让我在陌生的神经外科学习道路上找到方向，感谢神经外科全体护理人员对我在临床实习过程中的包容和理解，谢谢你们！感谢我的父母，在学习上给予的充分理解，在经济上给予的巨大支持。是他们无悔的付出，才能使我顺利完成学业。并衷心感谢参加本论文评审和答辩的各位专家教授。致致 谢谢刘海波答辩课件 Thanks！刘海波答辩课件