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1、ICU镇痛镇静指南2013解读与麻醉科用药存在诸多差别时间长深度内环境及器官功能2ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指南疼痛疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾
2、病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛疼痛行为列表（Behavioral Pain
3、 Scale , BPS）101112较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平
4、(carbamazepine)(+1A)。阿片类新研究结果阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152.Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ
5、.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in asso
6、ciation wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17阿片类新研究结果可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 产生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharm
7、acol,2007,2(4):338-35118阿片类新研究结果铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519阿片类新研究结果可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the
8、 hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动
9、的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。23二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。25镇静与脑保护避
10、免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡26二、躁动与镇静二、躁动与镇静二、躁动与镇静二、躁动与镇静29二、躁动与镇静二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺
11、激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAAS MAAS自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 Ramsay评分 二、躁动与镇静二、躁动与镇静有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估
12、的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后二、躁动与镇静二、躁动与镇静二、躁动与镇静二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容
13、易识别。三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄三、谵妄三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏迷评分。三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的
14、罹患率(B)。43三、谵妄三、谵妄三、谵妄三、谵妄四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略理想的镇静药无呼吸抑制无呼吸抑制具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒抗焦虑抗焦虑血液动力学平稳血液动力学平稳起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物51 常用药物比较常用药物比较52镇静、镇痛常用药物镇静
15、、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注
16、的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外。丙泊酚还有直接扩张
17、支气管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠肾脏近曲小管对钠和水的重吸收。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与VitE相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.hBray在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰
18、竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征57右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物
19、镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml卡马西平60主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单
20、用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5.酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂一种副作用较多的解经止痛剂卡马西平61成人常用量口服抗惊厥，开始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出现疗效为止；维持量根据调整至最低的有效量，分次服用；要注意个体化，最高量每日不超过1.2g。镇痛，开始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超过1.2g。抗利尿，单用时一日0.30.6g，如与其他抗利尿药合用，则每日服0.20.4g，分34次服用。抗躁狂或抗精神病
21、，开始时每日0.20.4g，以后每周逐渐增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过1.2g，少数有用至1.6g者，作止痛用时每日不超过1.2g。镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l患者的体位、姿势的变化l各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l建立接近正常的睡眠周期 l对清醒患者，采取灵活的家属探
22、视制度 镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 给药方式：l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 合理化的镇静镇痛方案合理化的镇静镇痛方案一一 方案设计和实施方案设计和实施二二 监测和调整监测和调整三三 每日唤醒每日唤醒四四 镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离 64 镇静镇痛目标镇静镇痛目标镇痛为基础镇痛
23、为基础有痛吗？疼痛程度？ 2 3轻度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛镇痛目标 NVPS 0 2，CPOT 0 1需要镇静吗？需要镇静吗？镇静目标 RAMSAY 3 4 RASS 0 -3 SAS 34 特殊镇静目标 需要肌松吗？65 个性化药物选择个性化药物选择有无机械通气有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有有 镇静时间长短镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异年龄差异肥胖程度肥胖程度66 镇静时长镇静时长预计镇静时长：预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：长时镇静： 初始阶段（快速镇静）：
24、咪唑安定、丙泊酚初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换当已使用药物出现耐受时，更换67 器官功能器官功能血流动力学血流动力学 稳定者：稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者：不稳定者： 镇痛：芬太尼镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定镇静：咪唑安定68 器官功能器官功能肾功能不全者肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼镇痛：芬太尼、瑞芬太尼
25、镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时）神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托拟定镇静：丙泊酚、右美托拟定69 常用药物组合常用药物组合 丙泊酚丙泊酚+瑞芬太尼瑞芬太尼咪唑安定咪唑安定 +芬太尼芬太尼70 合理方案的实施合理方案的实施快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整71每日唤醒方法每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达到目标镇静深度后，减至原剂量72以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅内高压患者镇静镇痛的撤离谢谢75
