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1、 1 内镜的发展内镜的发展 _硬式内镜：硬式内镜： 17951795年年19321932年年_半屈式内镜：半屈式内镜：19321932年年19571957年年_纤维内镜：纤维内镜： 19571957年年19831983年年_电子内镜：电子内镜： 19831983年年至今至今2 电子内镜的特点电子内镜的特点 1)图像逼真，清晰度高2)可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合3 电子内镜的特点电子内镜的特点3)3)分辨率高，有利于对细小病变的诊断分辨率高，有利于对细小病变的诊断4)4)有更强的放大功能（有更强的放大功能（8080100100倍）倍）4 电子内镜的特点电子内镜
2、的特点5)5)色彩强调，构造强调。色彩强调，构造强调。6)6)色素内镜（碘、美蓝等）色素内镜（碘、美蓝等）7)7)图像保存（光盘、录像等）图像保存（光盘、录像等）8)8)更有利于进行治疗。更有利于进行治疗。 5 结肠镜 按插入水平分为初级者、中级者、高级者6 初级者n开始或已从事结肠镜检查不久的医生。因其检查次数不足300例，所以送达盲肠的插入成功率仍处于不稳定状态。n对肠道走行简单的患者，能够将内镜插入盲肠。7 中级者n对于结肠走行规律的患者能够确保插入成功，但约30%患者插入比较困难。n一般来说相当于用单人操作法行结肠镜检查300 例以上者。n处于这一阶段的医生，其目标是对90%以上的患者
3、都能够顺利地进行全结肠镜检查。8 高级者n95%以上的患者都能达盲肠。n当其遇到曾作过腹部手术的患者，乙状结肠冗长的患者，也需要花费一些时间n5分钟内,长者10 分钟以内抵达盲肠。n平均3 分钟左右插入。9 某医生的盲肠到达率的变化情况10 五个学习阶段11 第 1 阶段 看n见习高级者的操作n图像记忆训练学习早期大肠癌的概念及腺管开口形态的基础知识12 第 2 阶段 开始操作n进行乙状结肠的内镜检查，了解其基本技术n早期大肠癌诊断学的实施13 第 3 阶段n开始进行全大肠内镜检查及其基本技术的实践n以10 分钟为限，过时由高级者替换14 第 4 阶段n进行全大肠内镜检查，应用基本技术，进行热
4、凝固及息肉切除的实践n进行早期和进展期大肠癌的研究15 第 5 阶段n进行全大肠内镜检查、行内镜下粘膜切除术(EMR，EPMR)等内镜的治疗16 电子结肠镜电子结肠镜- -适应症适应症 腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块X X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）炎性肠病的诊断与随访炎性肠病的诊断与随访结肠肿瘤的术前诊断与随访结肠肿瘤的术前诊断与随访需行止血或息肉摘除等治疗者需行止血或息肉摘除等治疗者17 电子结肠镜电子结肠镜- -禁忌症禁忌症 肛门、直肠严重狭窄
5、肛门、直肠严重狭窄急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔妊娠妇女妊娠妇女严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者完全性肠梗阻。完全性肠梗阻。18 电子结肠镜电子结肠镜检查前准备检查前准备 术前术前1 12 2日进少渣半流饮食，当日禁食日进少渣半流饮食，当日禁食肠道清洁肠道清洁( (各家不同各家不同) )向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理术前用药：镇静剂、解痉剂术前用药：镇静剂、解痉剂19 电子结肠镜电子结肠镜操作操作20 插入法n由
6、美国的 Shinya 博士创立的单人操作法(one man method)被认为是现今结肠镜插入法的基本手法。n田岛创立的双人操作法(two men ethod)即反“”字法。n两种插入法是从完全不同的构思出发，诞生于几乎同一时期。21 田岛方式n在X 线透视下，具体操作是当结肠镜进入乙状结肠中段后将乙状结肠向逆时针方向旋转.n推进结肠镜在荧光屏上可见反“”字走行，形成袢曲.n从而使乙状结肠-降结肠移行部形成钝角状态，结肠镜便可顺利插入降结肠。22 shinya 方式n检查者是一个人，用其左手控制角度、送气、吸引，同时用右手插入及旋转内镜。n遵照不使肠管过度伸展的原则，一边进行肠管的短缩化“钩
7、住皱褶”，一边插入。n这种方法可以说是目前使用的各种插入法的基本技术。23 电子结肠镜电子结肠镜操作原则操作原则循腔进镜循腔进镜24 结肠n结肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，如果伸展开大约有1.51.8m 长，n收缩状态下大约长7080cm。25 直肠n直肠从齿状线到直乙 之间的长约15cm的范围。在直肠里，通常有上、中、下三个Houston 瓣，n其中的中Houston 瓣位于腹膜折返部26 直肠中 Houston 瓣直肠反转观察像齿状线27 直乙交界n特征：弯度急峻，内腔难以确认n插入长度：15cm28 乙状结肠n直肠上段与乙状结肠附着乙状结肠系膜，这两部分在腹腔内不固定，具有n可动性，多呈
8、大的弯曲状。n在乙状结肠口侧的降结肠及其移行部分即乙状结肠降结肠曲(乙降交界)，对初学者来说，这里是结肠镜插入中最困难的部位之一。29 乙状结肠n乙状结肠n特征：乙状结肠n看不见环形轮状n皱襞, 而呈左右n交替出现的皱襞。30 降结肠n降结肠n特征：内腔小并呈直线。n多有清洗液潴留31 脾 曲n脾 曲：有时可见蓝斑。n插入长度： 40厘米.32 横结肠n横结肠：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状33 肝 曲n肝 曲：可见蓝斑 (blue spot)，向画面右侧急剧弯曲。n插入长度：60cm34 升结肠n升结肠：皱褶很深。内腔近似于直线形。35 盲肠n盲肠n特征：可确认阑尾开口部及n回盲瓣n插入长度
9、：7080cm36 轴保持短缩法n在乙状结肠为使内腔向右转，则右旋镜身交替着穿过皱褶，这种操作称为回转穿行技术。n而对横结肠的处理与乙状结肠正相反，又为使内腔向左转，采用左旋镜身插入。n这种短缩法既可在短时间内插入又不给患者带 来痛苦，是结肠镜检查的基本方法，希望务必掌握。37 为什么 轴保持短缩n图所示，抓住玩具蛇的尾部来控制头部时，在弯曲的状态下，是很难控制的，但在伸直的状态下却能控制自如。38 电子结肠镜电子结肠镜操作原则操作原则 适当钩拉适当钩拉39 方向n进镜前进进镜n进镜后退退镜n退镜前进退镜n退镜后退进镜40 电子结肠镜电子结肠镜操作原则操作原则回转穿行技术(1)41 电子结肠镜
10、电子结肠镜操作原则操作原则回转穿行技术(2)42 电子结肠镜电子结肠镜操作原则操作原则少量注气少量注气“控制空气就是控制大肠控制空气就是控制大肠” （日）工藤进英（日）工藤进英43 过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。由于吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠由于吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推进内镜的同样效果。进内镜的同样效果。44 右旋短缩技术防袢解袢防袢解袢45 电子结肠镜电子结肠镜操作原则操作原则变换体位变换体
11、位46 依靠麻醉的结肠镜检查是危险的！依靠麻醉的结肠镜检查是危险的！ 在全麻下，患者毫无反应，以致在肠管过度在全麻下，患者毫无反应，以致在肠管过度伸展下仍强行插入，就可能造成医疗事故伸展下仍强行插入，就可能造成医疗事故 （日）工藤进英（日）工藤进英47 乙状结肠通过的三种类型【A 型】48 乙状结肠通过的三种类型【B型】49 乙状结肠通过的三种类型【C型】50 见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。因为很难使乙状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保持内镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进内镜。 特别是针对有肠粘连的患者，在内镜通过弯曲部之后，务必在抽吸空气的同
12、时向后退镜，尽量使内镜呈直线状态。 反复以上操作，使内镜进入降结肠。与其他两种类型的显著不同是：这种C 型特征的肠管，缓慢而精确的操作及变换患者的体位是至关重要的。【C型】51 此种情况发生时该如何处理?n肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进52 肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进? 见到水管状管腔时肠管如图1所示的状态。首先应抽吸肠内气体借以消除水管状肠腔。 然后，向左或向右旋内镜，要朝内镜前端不致退出的方向旋转镜身并后退内镜，尽量短缩肠管,使之退回到图1所示的状态。 并由这个状态采用轴保持短缩法，以期获得最短走行路线的目的53 不得已形成袢曲时该怎么办?54 脾曲的通过方法55
13、脾曲的通过方法 一n在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。56 脾曲的通过方法 二n穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角 形)降结肠脾曲横结肠57 脾曲的通过方法 三n为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。58 横结肠的通过方法59 横结肠的通过方法n通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜。n内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。n 其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向
14、肝曲部前进。60 肝曲的通过方法n到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。n通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。n多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。61 肝曲的通过方法蓝斑肝曲升结肠62 从升结肠到盲肠n内镜的前端刚一出现在升结肠，很快就会到达盲肠。如果在升结肠的途中只差一步就到达盲肠的部位而不能前进时，n抽升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。按压患者腹壁也是非常奏效的。n如果在通过肝曲时，患者是仰卧位的话，让患者改成左侧卧位，内镜多半会顺利到达盲肠。63 从升结肠到盲肠升结肠盲肠部64 回盲瓣的通过方法n从盲肠端侧调节角度使前端在缓
15、缓退镜中像涂口红样划过回盲瓣下唇，往往会盲目地插入回肠。n如通过困难时，应减少肠内空气量，角度操作不要过急过猛，最好事先确定内腔的位置，然后按照操作要求慢慢地、 准确无误地反复插入。如下图:65 66 67 从人造肛门的插入法 一n大多数的人造肛门都是直肠癌手术时制造的，主要设在左侧腹部。近年来，越来越多的直肠癌手术后的跟踪观察是采用内镜完成的，因此内镜就成为检查手术后的复发或异时性多发性大肠癌的重要手段。n由于人造肛门通常设在后腹膜侧方，因此从人造肛门插入的要点是要斜着向左侧腹部插入。68 从人造肛门的插入法 二n首先，使用指诊确认人造肛门是否狭窄，判定内腔所在方向。如果人造肛门比较窄小，就
16、要使用与内腔大小相吻合的内镜，按照预先断定的方向插入内镜。n很多患者术后发生肠管粘连，常伴有内腔急峻的弯曲状态,因此采用轴保持短缩法慎重地插入就十分重要。69 初学者注意事项n(1)送气和吸引n(2) 旋转和角度的协调操作n(3) 短缩肠管的操作n(4) 推进操作和确认位置n(5) 把握向高级者移交的时机 做好替换的心理准备70 结肠镜插入法的捷径是什么？n要保持镜身的方向，不要过分伸展和旋转内镜。一个一个地穿过肠内皱襞，精确有效地完成镜身取直短缩法的操作，是十分重要的。n如果说结肠镜的插入技术有什么捷径可言，或许就是不焦不躁地，沉着耐心地进行镜身取直短缩法的规范操作，避免内镜镜身偏离方向，在保证不给患者带来痛苦的同时，尽可能在短时间内精确高效地完成插入。71 谢谢72
