膈肌膨升症麻醉病例讨论

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1、 左膈膨升症左膈膨升症麻醉病例讨论麻醉病例讨论 武警重庆总队医院麻醉科武警重庆总队医院麻醉科病史摘要病史摘要女女性性，3939岁岁，因因腹腹痛痛伴伴胸胸闷闷, ,气气促促9 9天天入入院院。初步诊断为：初步诊断为：1.1.“膈疝？膈疝？” 2.2.膈膨升症？膈膨升症？ 3.3.肺部感染肺部感染 4.4.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭于于2 2月月1111日日1:001:00全麻下急诊行剖胸探查术全麻下急诊行剖胸探查术病史摘要病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷主诉：腹痛伴胸闷, ,气促气促9 9天天 简简要要病病史史：9 9天天前前，无无明明显显诱诱因因出出现现上上腹腹部部阵阵发发性性刺刺痛痛，伴伴胸胸闷闷气

2、气促促，间间断断心心悸悸、咳咳嗽嗽、咳咳白白色色粘粘液液样样痰痰液液，无无恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、无无肛肛门门停停止止排排便便排排气气，无无胸胸痛痛、无无畏畏寒寒、发发热。热。8 8天前在某区级医院行胸部天前在某区级医院行胸部CTCT示：示： 1. 1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2. 2.左膈膨升症。左膈膨升症。病史摘要病史摘要 简简要要病病史史：4 4天天前前咳咳嗽嗽咳咳痰痰加加重重，为为黄黄色色脓脓痰痰，伴伴发发热热。今今日日到到某某三三甲甲医医院院行行胸胸部部CTCT示示：1.1.考考虑虑膈膈疝疝可可能能性性大大 2.2.双双肺肺感感染染

3、。为为求求进进一一步步诊诊治治，急急诊诊来来我我院院，门门诊诊以以“膈疝膈疝”收入胸外科。收入胸外科。 既既往往史史：平平素素体体格格健健康康。否否认认肝肝炎炎结结核核等等传传染染病病史史。否否认认冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、高高血血压压、高高血血脂脂病病史史，否否认认外外伤伤及及手手术术史史。其其余余系系统回顾无阳性发现。统回顾无阳性发现。术前体格检查术前体格检查体温体温38.2脉搏脉搏136次次/ /分分呼吸呼吸26次次/ /分分血压血压134/85mmHg查查体体 颈颈静静脉脉无无怒怒张张，气气管管居居中中。胸胸廓廓无无畸畸形形，左左肺肺呼呼吸吸动动度度降降低低，叩叩诊诊左左下下肺肺呈呈

4、鼓鼓音音，听听诊诊左左肺肺呼呼吸吸音音明明显显降降低低，双双肺肺闻闻及及散在湿罗音及少量干鸣音散在湿罗音及少量干鸣音术前实验室检查术前实验室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常大致正常 肝功示肝功示 白蛋白白蛋白31.8g/L31.8g/L 总蛋白总蛋白61.7g/L61.7g/L术前实验室检查术前实验室检查血气分析血气分析PH 7.42PCO2 46mmHgPO2 115mmHgHCO3 29.8mmol/LBe 5.3mmol/L术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查入室后监测

5、入室后监测体重体重 60 Kg（估计估计）体温体温 38.2心率心率 125次/分呼吸呼吸 24次/分血压血压 134/78mmHg未吸氧未吸氧SpO2 84% 吸氧吸氧4L/分 SpO2 94%听听诊诊 左左下下肺肺呈呈鼓鼓音音，左左肺肺呼呼吸吸音音降降低低，双双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。入室后监测入室后监测1:25 血气分析血气分析PH 7.44PCO2 42mmHgPO2 46mmHgHCO3 28.1mmol/LBe 4.1mmol/L麻醉经过麻醉经过患者患者1:151:15入室后行心电监护入室后行心电监护1:301:30取取半半卧卧3030行行全全麻

6、麻诱导单腔腔管管气气管管插插管管机控呼吸机控呼吸 F14F14次次/ /分分 VT500mlVT500ml HR122 HR122次次/ /分分 BP118/65mmHgBP118/65mmHg SPO SPO2 2 98% P 98% PETETCOCO2 260mmHg60mmHg 气道压气道压27cmH2O27cmH2O麻醉经过麻醉经过1:36 1:36 患者取右侧患者取右侧9090卧位，外科消毒铺单卧位，外科消毒铺单1:37 1:37 气道压升高到气道压升高到 36393639cmcmH H2 2O O P PETETCOCO2 2 68736873mmmmHgHg SpO SpO2

7、2 进行性下降到进行性下降到 82%82% 心率进行性升高到心率进行性升高到 140145140145次次/ /分分 血压下降到血压下降到102/54102/54mmmmHgHg左右左右 患者气管导管内流出患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液淡红色带泡沫样痰液 双上肺明显湿罗音双上肺明显湿罗音考虑什么考虑什么 体位变化体位变化 脏器上抬？脏器上抬？ 心脏受压？心脏受压？ 肺肺 水水 肿？肿？ 是否发生了心衰？是否发生了心衰？ 还有其他原因吗？还有其他原因吗？如何处理如何处理急使患者平卧，上身抬高。急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰加强气道吸痰急查心肌酶谱急查心肌酶谱 肌钙蛋白肌钙蛋白 B B

8、型钠尿肽等型钠尿肽等 （8:008:00报结果基本正常报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转急查血气分析急查血气分析2:05 2:05 血气分析血气分析PH 7.36PH 7.36PCOPCO2 2 98mmHg98mmHgPOPO2 2 114mmHg114mmHgHCOHCO3 3 54.054.0mmol/Lmmol/LBe 26.8Be 26.8mmol/Lmmol/L3:15 3:15 血气分析血气分析PH 7.31PH 7.31PCOPCO2 2 59mmHg59mmHgPOPO2 2 263mmHg263mmHgHCOHCO3

9、 3 28.828.8mmol/Lmmol/LBe 3.1Be 3.1mmol/Lmmol/L麻醉经过麻醉经过心心率率下下降降至至120125120125次次/ /分分，SPOSPO2 2经经手手控控呼呼吸吸 后后 进进 行行 性性 升升 高高 到到 9698%9698%。 气气 道道 压压32353235cmcmH H2 2O O， P PETETCOCO2 2 50555055mmmmHgHg双肺干湿罗音逐渐减少双肺干湿罗音逐渐减少再再次次侧侧卧卧至至3030时时，患患者者再再次次出出现现心心率率加加快快，氧氧饱饱和和度度降降低低。因因病病情情不不稳稳定定和和手手术术医医生生原原因因暂暂缓

10、缓手手术术。4:004:00带带气气管管导导管管返返病病房房，给予进一步辅助治疗。给予进一步辅助治疗。后继处理后继处理 患患者者经经抗抗炎炎、祛祛痰痰、营营养养心心肌肌、强强心心、利利尿尿等等处处理理后后心心率率有有所所减减慢慢，氧氧饱饱和和度度稳稳定定在在98%98%。于。于14:3014:30再次行剖胸探查术。再次行剖胸探查术。术前血气分析术前血气分析2月月11日日10:50血气分析血气分析PH 7.47PCO2 41mmHgPO2 103mmHgHCO3 29.8mmol/LBe 6.1mmol/L入室后监测入室后监测14:3014:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压入室后即行动、静脉穿

11、刺置管测压心率心率120120次次/ /分分呼吸呼吸2222次次/ /分分血压血压132/82mmHg132/82mmHgSPOSPO2 2 96% 96%左右左右P PETETCOCO2 256mmHg56mmHg听诊听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双 肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。麻醉及手术经过麻醉及手术经过14:45 14:45 麻醉诱导麻醉诱导 静吸复合麻醉静吸复合麻醉 （单腔气管插管）（单腔气管插管） F14 F14次次/ /分分 VT500mlVT500ml HR118 HR118次次/ /分分 BP122/71mm

12、HgBP122/71mmHg SPO SPO2 2 99% CVP 6.5cmH 99% CVP 6.5cmH2 2O O 气道压气道压26cmH2O P26cmH2O PETETCOCO2 254mmHg54mmHg麻醉经过麻醉经过14:5514:55患者取右侧患者取右侧9090卧位卧位患者再次出现气道压升高到患者再次出现气道压升高到3639cmH3639cmH2 2O O P PETETCOCO2 26570mmHg6570mmHg！ SPO SPO2 2进行性下降到进行性下降到86%86%！ 心率进行性升高到心率进行性升高到130135130135次次/ /分！分！ 患者气管导管内流出患

13、者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液淡红色带泡沫样痰液纤纤支支镜镜检检查查示示气气管管腔腔内内大大量量淡淡红红色色痰痰液液，右侧支气管腔尤为严重右侧支气管腔尤为严重紧急处理紧急处理 急使患者平卧位急使患者平卧位 手控辅助呼吸手控辅助呼吸 纤支镜间断吸痰纤支镜间断吸痰经经以以上上处处理理后后心心率率复复降降至至120120次次/ /分分，SpOSpO2 2升高到升高到96%96%。 气道压气道压 32cmH32cmH2 2O O， P PETETCOCO2 2 5660mmHg5660mmHg麻醉及手术经过麻醉及手术经过16:15 16:15 患患者者取取右右侧侧4545上上身身稍稍高高卧卧位位，

14、手手术开始，开始，术时2 2小小时，出血，出血300ml300ml。全全程程间断断推推注注咪咪达达唑仑，芬芬太太尼尼，维库溴溴铵，滴滴注注丙丙泊泊酚酚维持持麻麻醉醉，输液液2000ml(2000ml(晶晶体体1000ml,1000ml,胶体胶体1000ml),1000ml),未未输血。血。全全程程手手控控辅助助呼呼吸吸，据据血血氧氧饱和和度度情情况况间断用断用纤支镜纤支镜吸取气管内痰液。吸取气管内痰液。心率逐心率逐渐下降，氧下降，氧饱和度逐和度逐渐上升。上升。 手术探查所见手术探查所见 左左侧侧胸胸腔腔广广泛泛膜膜状状、条条索索状状及及胼胼胝胝样样粘粘连连，左左侧侧胸胸腔腔下下部部外外侧侧见见

15、局局限限性性包包裹裹性性脓脓气气胸胸，吸吸出出约约400ml400ml淡淡红红色色脓脓性性液液体体，左左下下肺肺前前基基底底段段见见长长约约2cm2cm肺肺破破口口，深深约约2cm2cm，手控呼吸膨肺时见少量气体溢出手控呼吸膨肺时见少量气体溢出。 左左侧侧胸胸腔腔下下部部纵纵膈膈面面、心心包包、膈膈神神经经及及左左下下肺肺内内基基底底段段表表面面被被覆覆8cm8cm6cm6cm1cm1cm纤纤维维板板并并挛挛缩缩粘粘连连，心心脏脏搏搏动动及及肺肺复复张张受受限限。左左侧侧膈膈肌肌膨膨升升至至第第三三前前肋肋水水平平，未未见见膈膈肌肌破口及腹腔内容物。破口及腹腔内容物。手术名称手术名称术后诊断术

16、后诊断 1.1.膈肌膨升症膈肌膨升症 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.脓胸脓胸左左侧侧脓脓气气胸胸廓廓清清术术+ +膈膈肌肌折折叠叠缝缝合合术术+ +左左下下肺修补术肺修补术+ +胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术18:15 18:15 术术毕毕后后患患者者平平卧卧，行行纤纤支支镜镜气气管管内内 灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。术中血气分析术中血气分析18:10血气分析血气分析PH 7.38PCO2 53mmHgPO2 146mmHgHCO3 30.6mmol/LBe 5.7mmol/L出室状态出室状态18:4518:45带带气气管管导导管管出出室室，病

17、病房房给给予予呼呼吸吸机机SIMASIMA呼吸模式支持治疗。呼吸模式支持治疗。出室状态出室状态 HR108HR108次次/ /分分 BP112/70BP112/70mmmmHg Hg CVP 10.5 CVP 10.5cmcmH H2 2O SpOO SpO2 2 98% 98% P PETETCOCO2 2 4747mmmmHg Hg 气道压气道压2424cmcmH H2 2O O问题讨论？问题讨论？1.1.患患者者两两度度翻翻身身后后即即出出现现气气道道压压增增高高， SpOSpO2 2下降的主要原因是什么？下降的主要原因是什么？2.2.此此例例患患者者麻麻醉醉的的呼呼吸吸道道管管理理中中

18、有有什什么么经验教训？经验教训？ 气道压增高气道压增高,SpO,SpO2 2下降的主要原因？下降的主要原因？ 心衰？心衰？OR OR 其它？其它？术中探查情况术中探查情况1.左左侧侧胸胸腔腔下下部部见见局局限限性性包包裹裹性性脓脓气气胸胸，吸吸出约出约400ml400ml淡红色脓性液体淡红色脓性液体( (脓胸脓胸) )2.2.手手控控呼呼吸吸膨膨肺肺时时左左侧侧见见少少量量气气体体溢溢出出( (肺肺破口破口) )3.3.纤纤支支镜镜检检查查示示气气管管腔腔内内大大量量脓脓液液，右右侧侧支支气管腔尤为严重气管腔尤为严重( (体位引流体位引流) )术中探查情况术中探查情况4.4.左左侧侧胸胸腔腔内内淡淡红红色色脓脓液液与与导导管管引引流流出出液液体体性状基本一致性状基本一致5.间断断用用纤纤支支镜镜吸吸取取气气管管内内脓液液、痰痰液液,氧氧饱和度逐和度逐渐上升上升主要原因？主要原因？体位变化后左侧患肺脓液经体位变化后左侧患肺脓液经肺破口肺破口引流到右引流到右侧健肺侧健肺肺通气功能肺通气功能、肺换气功能障碍！肺换气功能障碍！经验教训？经验教训？双肺功能情况？双肺功能情况？有没有脓胸？有没有脓胸？单腔管？单腔管？ OR OR 双腔管？双腔管？