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1、气管插管术及气管插管术及并发症防治并发症防治vv含义含义 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。vv应用（应用（Application）v全身麻醉 气道梗阻、v呼吸困难的治疗v 心肺脑复苏 大咯血急救 v单侧肺功能测定 v单侧肺冲洗治疗 v气道的应用解剖气道的应用解剖一、颌面、口、齿二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉头 1喉头位置：喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。位于成人上界正对第4、5颈
2、椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉头位置逐渐下降。喉头软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨会厌软骨环杓关节 环甲膜 喉腔 声门v小儿喉头解剖特点喉头位置：比成人高 会厌：新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈或形，成人者则扁平、有弹性。 环状软骨：婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，是整个气道最狭窄的部位，从上向下看呈漏斗状。 杓状软骨：在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的因骨性部分较多，声门相对较小。 粘膜：小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。v气管气管的长度：成人约cm，内腔横径.
3、cm，小儿短细，新生儿只有cm长。 自上门齿到隆突的长度：中等体型成人男性约为，女性为cmcm，婴儿为cm。vv第一节 插管前准备v一、术前检查和评估 v1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。vv颏甲距离 v指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。v2.口齿情况 v张口度（mouth opening） v牙齿情况 vMallampati 气道分级 v1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 v2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 v 舌根掩盖。 v3级：仅可见软腭。此级病人预示有 v 插管困难。v3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅
4、情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea) 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）vv二二、气管插管用具及准备1.气管导(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm。 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 (3) 导管的选择 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处 内径 1.5mmv小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年
5、龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5v(4) 插管深度： 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12v2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 (3) 塞布(3) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称喉镜。
6、常用于气管内插管困难时引导气管插管。v4.其他插管用具 (1)衔接管(Connector)(2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block)(5) 喷雾器(sprayer)v 5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、呼吸机及生命体征监测仪等。vv三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2)
7、喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。vv第二节 气管内插管分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插管 经鼻气管插管 v根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法 盲探插管法vv一、适应症（一、适应症（IndicationsIndications） and and 优点优点（AdvantagesAdvantages） 1.适应症： 全身麻醉、呼吸机治疗 、心肺复苏。 2.优点： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 便于控
8、制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。 v3.禁忌症： 喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌vv二、经口明视插管法 面罩给氧v经口插管的头位v喉镜置入v导管插入气管 vv三、经鼻插管法 1.经鼻插管适应证 口内手术、有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人v2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者vv3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者v经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人 v4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝 误入会
9、厌谷 误入食管 误入咽后间隙vv四、插管困难的插管方法 1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法 3.顺行引导管引导插管法vv五、更换气管导管vv第三节 支气管内插管包括：病侧支气管堵塞引流，现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用vv一、 适应症（Indications），优点（Advantages ）和缺点（Disadvantages）1.适应症：大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。 v 2.优点优点 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁
10、或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 v3.缺点缺点 单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。 vv二、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小 ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。 (3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。 (4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。 v2.插管方法：类似气管内插管 vv三、双腔支气管插管三、双腔支气管插管优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分
11、别吸引两侧分泌物。vTypes： v Carlens double-lumen endobronchial tubes v White double-lumen endobronchial tubes v Robertshaw double-lumen endobronchial tubesv插管方式：基本类似气管内插管 vv第四节 拔管术（Extubation） 1.拔管指征 ：自主呼吸恢复良好 咽喉反射恢复 意识基本恢复血氧饱和度95%以上。 口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸危险的病人：、同上 意识完全清醒 。vv2.注意事项拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导
12、管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。vv第五节 气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）vv气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）vv气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症vv气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症气管内插管即时并
13、发症气管内插管即时并发症vv1.1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤v原因：喉镜使用不当原因：喉镜使用不当 v 窥喉困难窥喉困难 v 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病vv常见以下几种情况：常见以下几种情况：常见以下几种情况：常见以下几种情况：vv 喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当vv 喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深vv 上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当vv 鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛猛猛猛猛vv2.2.高血压和心律失常高
14、血压和心律失常高血压和心律失常高血压和心律失常(hypertension and (hypertension and arrhythmia)arrhythmia) 原因原因原因原因 ：应激反应：应激反应：应激反应：应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高 预防预防预防预防 ：维持适当的麻醉深度：维持适当的麻醉深度：维持适当的麻醉深度：维持适当的麻醉深度 、置喉镜前静注适、置喉镜前静注适、置喉镜前静注适、置喉镜前静注适量的芬太尼、量的芬太尼、量的芬太尼、量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分利多卡、硝酸甘油或
15、艾司洛尔、充分利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分表面麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉 、充分供氧和避免、充分供氧和避免、充分供氧和避免、充分供氧和避免CO2CO2蓄积。蓄积。蓄积。蓄积。vv3.3.导管误入食管导管误入食管导管误入食管导管误入食管 原因原因原因原因 ：气管内插管较困难、操作不当：气管内插管较困难、操作不当：气管内插管较困难、操作不当：气管内插管较困难、操作不当 、操作不、操作不、操作不、操作不熟练。熟练。熟练。熟练。 诊断诊断诊断诊断 ：压迫胸壁导管口无气体喷出：压迫胸壁导管口无气体喷出：压迫胸壁导管口无气体喷出：压迫胸壁导管口无气体喷出 、或呼气时、或呼气时、或呼气时、或呼气时呼吸
16、囊不膨胀呼吸囊不膨胀呼吸囊不膨胀呼吸囊不膨胀 、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“ “咕噜咕噜咕噜咕噜” ”声声声声 、呼气末、呼气末、呼气末、呼气末CO2CO2监测。监测。监测。监测。vv气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）vv气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症vv留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症vv留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并
17、发症vv 1.导管梗阻导管梗阻vv 导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴v 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀v 导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等vv 导管扭折导管扭折vv 预防预防 ：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管 、不使用套囊老化及质、不使用套囊老化及质地太软的导管地太软的导管 、管壁内有分泌物或血液时、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸及时抽吸vv2.导管脱出导管脱出 原因原因 ：导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅 、呛咳呛咳或长期用高容低压套囊间歇或长期用高容低压套囊间歇
18、正压通气正压通气 、俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用 预防预防 ：导管插入气管内不要太浅：导管插入气管内不要太浅 、妥善、妥善固定导管固定导管 、抑制呛咳、抑制呛咳vv3.导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管 原因原因 ：气管导管置入太深：气管导管置入太深 预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。间。 vv4.呛咳呛咳(bucking) 原因原因 ： 麻醉过浅麻醉过浅治疗治疗 ：适当加深麻醉、给予足量的肌松药：适当加深麻醉、给予足量的肌松药vv5.支气管痉挛支气管
19、痉挛(bronchospasm)原因原因 ：浅：浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激、误吸胃酸激、误吸胃酸 治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操作等作等 、支气管冲洗、支气管冲洗 对症治疗对症治疗 ：静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因 、 2-受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入吸入 、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素vv气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症 1.喉痉挛（喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 ，亦可发生在拔
20、管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠vv气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症 3.拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原原因因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管 vv拔管后并发症拔管后并发症 1.咽炎、喉炎（咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因原因：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的肌震颤 、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状症状：主要为咽喉痛，
21、咽喉发紧，声音嘶哑。 vv拔管后并发症拔管后并发症拔管后并发症拔管后并发症 2.喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿发生机理：发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开。预防预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。 vv拔管后并发症拔管后并发症拔管后并发症拔管后并发症 3.声带麻痹声带麻痹：偶见单侧声带麻痹。发生机制发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状
22、软骨上。症状症状：声音嘶哑及说话困难 4.杓状软骨脱位杓状软骨脱位 原因原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。 vv拔管后并发症拔管后并发症 5.上颌窦炎症状：上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。治疗治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻 6.肺部感染肺部感染(Pneumonia)vv拔管后并发症拔管后并发症 7.气管狭窄原因：气管狭窄原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁 摩擦、置管时间过久、细菌感染或
23、持续 低血压等。治疗：治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。预防：预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。 vv喉罩的应用喉罩的应用(Application of Laryngeal Mask Airway) 概述概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。vv1.喉罩的结构喉罩的结构 通气罩（通气罩（Airway mask） 通气管（通气管（Airway tube）v LMA is
24、currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults. vv2.Method of use2.Method of usevv3.3.优点和适应证优点和适应证优点和适应证优点和适应证Advantages and indicationsAdvantages and indications v作为传统面罩的替代品，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。 v在插管 较为困难的体位下（如侧卧位或俯卧位）建立紧急气道。 v用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立通气道。 v可提供一个通道，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。vv4.缺点和禁忌证缺点和禁忌证Disadvantages and contraindications v可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。 v需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。 v肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。 v气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。 v有反流或误吸危险的病人禁用。谢谢 谢！谢！
