神经外科专科查体

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1、神经外科专科查体神经外科神经外科20162016神经 外科专科查体神经外科专科查体神经外科专科查体l 神经精神状况神经精神状况l 颅神经颅神经l 运动系统运动系统l 感觉系统感觉系统l 神经反射神经反射l 脑膜刺激征及植物神经系统脑膜刺激征及植物神经系统 l 共济运动功能检查共济运动功能检查 检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。根据病史掌握重点。神经 外科专科查体基本工具基本工具 l叩诊锤叩诊锤l256HZ256HZ音叉音叉l眼底镜眼底镜 l视力卡片视力卡片l棉签棉签l肥皂肥皂 神经 外科专科查体神经 外科专科查体病

2、人和医师的准备病人和医师的准备神经 外科专科查体病人和医师的准备病人和医师的准备洗手洗手沟通与评估沟通与评估神经 外科专科查体神经精神状态检查神经精神状态检查首先要评估病人能否配合检首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测人是无法进一步作正确的测试的。试的。若怀疑病人有认知功能的减若怀疑病人有认知功能的减退退, ,应作完整的简易精神状应作完整的简易精神状态检查。态检查。如果是一个孤立的症状如果是一个孤立的症状, ,提提示诈病可能。示诈病可能。病人对疾病的领悟力病人对疾病的领悟力, ,以及以及其知识库其知识库, ,都应加以评估都应加以评估,

3、 ,虽虽然有些反应可能会受到教育然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。情感与情绪进行评定。神经 外科专科查体 1. 1. 意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为： 清醒：病人意识清楚。清醒：病人意识清楚。 嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。 昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较

4、重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。 昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒消失，不能被唤醒。神经 外科专科查体u浅昏迷浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。u中昏迷中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。u深昏迷深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。对疼痛无反应，无生理反射，光反射

5、消失，生命体征显著变化。轻型：轻型：GCS 1315分，昏迷在分，昏迷在20分钟之内分钟之内中型：中型：GCS 912分，昏迷在分，昏迷在20分钟至分钟至6小时小时重型：重型：GCS 38分，昏迷在分，昏迷在6小时以上小时以上 格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS）神经 外科专科查体2. 2. 智力智力 通过询问病人各种问题通过询问病人各种问题, ,了解其智能情况了解其智能情况. . 理解力理解力 询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。 记忆力记忆力 询问病人过去所经过事情。询问病人过去所经过事情。 定向力定向力 病人对人物、时间、地点和方向

6、的识别。病人对人物、时间、地点和方向的识别。 计算计算力力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其其 计算。计算。3 3. . 语言语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等失语等。4 4. . 精神状态精神状态 如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。笑。神经 外科专科查体颅神经检查颅神经检查 第第1(1(嗅嗅) ) 第第2(2(视视) ) 第第3(3(动眼动眼) ) 第第4(4(滑车滑车) ) 第第5(5(三叉三叉) ) 第第6(6(

7、外展外展) ) 第第7(7(面面) ) 第第8(8(前庭前庭- -耳蜗耳蜗, ,听听) ) 第第9(9(舌咽舌咽) ) 10(10(迷走迷走) ) 第第11(11(副副) ) 第第12(12(舌下舌下) ) 脑神经名称歌诀脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。 脑神经性质歌诀脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。 神经 外科专科查体背背 景景颅神经异常见于以下情况：颅神经异常见于以下情况：

8、 神经的病变。神经的病变。 神经核的病变。神经核的病变。 出入皮质、间脑出入皮质、间脑( (丘脑及相关结构丘脑及相关结构) )联系通路联系通路发生病变。发生病变。 神经或肌内的广泛性病变。神经或肌内的广泛性病变。神经 外科专科查体神经的病变神经的病变神经核的病变神经核的病变出入皮质、间脑出入皮质、间脑( (丘脑及相关丘脑及相关结构结构) )联系通路发生病变联系通路发生病变神经或肌内的广泛性病变神经或肌内的广泛性病变颅神经异常的部位颅神经异常的部位神经 外科专科查体颅神经检查的注意事项颅神经检查的注意事项颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常

9、有用当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。的性质，异常的范围以及任何相关的情况。超过一根颅神经出现异常：超过一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？一起行走时被一个病变累及？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？颅底膜炎）？神经 外科专科查体脑干腹侧面外观脑干腹侧

10、面外观脑干腹侧面外观123456789101112神经 外科专科查体I、灰质结构(脑神经核) 后正中沟 界沟一般躯体运动特殊内脏运动一般内脏运动内脏感觉一般躯体感觉特殊躯体感觉 n nE.W.E.W.n n 中脑核中脑核中脑核中脑核 n n n n.m.n.m.n上泌涎核上泌涎核上泌涎核上泌涎核感觉主核感觉主核感觉主核感觉主核.n.nXII.nXII.n疑核疑核疑核疑核IXXXI下泌涎核下泌涎核下泌涎核下泌涎核 迷走迷走迷走迷走 神经神经神经神经 背核背核背核背核 孤孤孤孤 束束束束 核核核核 三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经脊脊脊脊束束束束核核核核前前前前 蜗蜗蜗蜗庭庭庭庭神神神神 腹腹腹腹

11、 背背背背经经经经核核核核 核核核核 紧靠中线两侧排列沿着界线内侧排列中脑中脑中脑中脑桥脑桥脑桥脑桥脑延髓延髓延髓延髓脑干的内部结构脑干的内部结构神经 外科专科查体三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神经中脑核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核三叉神感觉主核前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核蜗神经核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束核孤束核孤束核孤束核孤束核舌舌舌舌下下下下神神神神经经经经核核核核迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经背背背背核核核核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经运动核面神经核面神经核面神经核面神

12、经核疑核疑核疑核疑核副神经核副神经核副神经核副神经核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核上、下泌涎核（ ）EWEW动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核脑干脑神经核分布脑干脑神经核分布脑干脑神经核分布神经 外科专科查体神经 外科专科查体嗅觉通路嗅觉通路嗅觉通路神经 外科专科查体嗅神经嗅神经在临床实践中，嗅神经很少被测试。在临床实践中，嗅神经很少被测试。对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖于嗅觉

13、系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。神经 外科专科查体怎样做怎样做闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测松节油等）置于鼻孔下。分别测松节油等）置于鼻孔下。分别测松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的试左右鼻孔，嘱患者说出

14、嗅到的试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。气味。气味。气味。分别观察一侧或两侧的正分别观察一侧或两侧的正分别观察一侧或两侧的正分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查常、减退、消失、过敏等。检查常、减退、消失、过敏等。检查常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅。前注意鼻腔是否通畅。前注意鼻腔是否通畅。前注意鼻腔是否通畅。神经 外科专科查体检查所见检查所见患者能适当辨别各种气味患者能适当辨别各种气味正常嗅觉。患者不能辨别气味，但能辨认氨水患者不能辨别气味，但能辨认氨水嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔这种情况只发生于一测鼻孔单侧嗅觉缺失。患者不能辨别任何气味，包括氨水患者不能辨别

15、任何气味，包括氨水考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。神经 外科专科查体意意 义义u减退或消失减退或消失 嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。u幻嗅幻嗅 闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。神经 外科专科查体神经 外科专科查体神经 外科专科查体神经 外科专科查体意意 义义眼睑下垂眼睑下垂常见原因：常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。眼球突出眼球

16、突出常见原因：常见原因：最常见于甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷眼球内陷霍纳综合征的一个特点(见下面)。神经 外科专科查体视觉通路及不同部位损害的视野缺损视觉通路及不同部位损害的视野缺损视觉通路及不同部位损害的视野缺损1 1、视神经、视神经、视神经、视神经左眼全肓左眼全肓左眼全肓左眼全肓2 2、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部、视交叉中部 两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓两眼颞侧偏肓3 3、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部、一侧视交叉侧部 一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓一侧性鼻侧肓4 4、视束、视束、视束、视束右同向偏肓右同向偏肓右

17、同向偏肓右同向偏肓5 5、视辐射的下部、视辐射的下部、视辐射的下部、视辐射的下部 右上象限肓右上象限肓右上象限肓右上象限肓6 6、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部、视辐射的上部 右下象限肓右下象限肓右下象限肓右下象限肓7 7、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部、视辐射全部 右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓右同向偏肓 （黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）（黄斑区保留）视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C双极双极双极双极C C神经节神经节神经节神经节C C视交叉视交叉视交叉视交叉视束视束视束视束外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体( (内囊后支后部) )视放射视放射视放射

18、视放射枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢( (枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶) )(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)神经 外科专科查体视力测试：视力测试：使用近视力表使用近视力表2024-07-2229神经 外科专科查体视野测试：视野测试：怎么做怎么做视野是指患者正视前方，视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能在眼球不动的情况下能看到的范围。看到的范围。方法：、可以通过面方法：、可以通过面对面的手法来测试对面的手法来测试.医生医生与病人面对面与病人面对面 、定、定量的视野计上作精确的量的视野计上作精确的测定并描记下来测定并描

19、记下来特征性的视野缺损能鉴特征性的视野缺损能鉴别视网膜别视网膜,视神经视神经,视交视交叉叉,视束视束,视放射以及枕视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病的病变和脑干的疾病 神经 外科专科查体神经 外科专科查体瞳孔的检查瞳孔的检查: :怎样做怎样做 正常瞳孔为圆形，位置正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，居中，边缘整齐，两侧等大，直径为直径为3-4mm3-4mm，小于，小于2mm2mm为瞳孔为瞳孔缩小，大于缩小，大于5mm5mm为瞳孔扩大。为瞳孔扩大。 检查对光反射时，嘱病检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射

20、瞳孔，可见瞳孔缩面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。瞳孔也缩小，称间接光反射。 检查瞳孔的调节反射时，检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。眼球内聚，瞳孔缩小。 神经 外科专科查体有关反射途径有关反射途径瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）瞳孔对光反射（直接、间接对光反射） 传入：视神经传入：视神经 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分调节（辐

21、辏调节（辐辏) )反射反射 传入：额叶发出的纤维传入：额叶发出的纤维 传出：双侧第传出：双侧第对颅神经的副交感神经部分对颅神经的副交感神经部分神经 外科专科查体霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制霍纳氏征的神经机制瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔扩大扩大扩大扩大的神的神的神的神经通经通经通经通路路路路神经 外科专科查体瞳孔缩小的神经通路瞳孔缩小的神经通路瞳孔缩小的神经通路视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆视锥、视杆C C 双极双极双极双极C C 节节节节C C视神经视神经视神经视神经视交叉视交叉视交叉视交叉 视束视束视束视束顶盖前区顶盖前区顶盖前区顶盖前区上丘

22、上丘上丘上丘视视视视觉觉觉觉反反反反射射射射中中中中枢枢枢枢EWEW核（双侧）核（双侧）核（双侧）核（双侧）睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔括约肌神经 外科专科查体意意 义义瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常变异老年型瞳孔缩小：老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化。Holmes-AdieHolmes-Adie瞳孔：瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失完全性瞳孔传入缺陷：完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。部分性瞳孔传入缺陷：部分性瞳孔传入缺陷：视交叉

23、前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。神经 外科专科查体瞳孔直接光反射瞳孔直接光反射看近物看近物( (调节反应调节反应),),直接光刺激直接光刺激( (直接对光反应直接对光反应) ) 神经 外科专科查体瞳孔间接对光反射瞳孔间接对光反射光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩( (间接对光反应间接对光反应) )。神经 外科专科查体HornerHorners s综合征综合征HornerHorners s综合征综合征( (瞳孔缩小、瞳孔缩小、部分性睑下垂、眼球内陷、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗和半侧面部无汗) )：交感神：交感神经损伤。出现于：经

24、损伤。出现于： 中枢性：中枢性： 在下丘脑、延髓、高颈髓在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl(Tl水平离开水平离开) ) 常见原因：中风常见原因：中风( (注意延注意延髓背外侧综合征髓背外侧综合征) )和脱髓鞘和脱髓鞘 少见原因：外伤或脊髓空少见原因：外伤或脊髓空洞症洞症 周围性：周围性： 交感链、颈上神经节或沿交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交感纤维颈动脉的交感纤维 常见原因：常见原因：PancoastPancoast肿瘤肿瘤（肺尖支气管癌（肺尖支气管癌) )和外伤和外伤 少见原因：颈动脉切开。少见原因：颈动脉切开。神经 外科专科查体AdieAdies s瞳孔（强直性瞳孔）瞳孔（强直性瞳孔）AdieA

25、dies s瞳孔（强直性瞳瞳孔（强直性瞳孔）：孔）：以瞳孔散大为特以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常征，但膝腱反射正常 ，亦有将强直性瞳孔归，亦有将强直性瞳孔归入入AdieAdies s综合征综合征 神经 外科专科查体正常眼底正常眼底正常眼底的视乳头呈正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为动静脉管径正常比例为2 2：3 3。神经 外科专科查体视乳头异常视乳头异常神经 外科专科查体眼球运动眼球运动

26、颅神经颅神经、神经 外科专科查体眼运动神经检查法眼运动神经检查法1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼眼眼眼球球球球有有有有无无无无前前前前突突突突或或或或内内内内陷陷陷陷、斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤斜视、同向偏斜及眼颤 动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（ Horner）征。眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动 眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔 正常直径34mm。 （外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反

27、射）（外形、对光反射、调节辐辏反射）（外形、对光反射、调节辐辏反射） 一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。神经 外科专科查体眼运动神经眼运动神经眼运动神经神经 外科专科查体各各各眼眼眼外外外肌肌肌的的的运运运

28、动动动方方方向向向分分分解解解图图图神经 外科专科查体第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉：外直肌：外直肌：上斜肌：上斜肌：其他眼肌：其他眼肌眼球运动的相关肌肉眼球运动的相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下直肌：司眼球向下和稍向内转下直肌：司眼球向下和稍向内转神经 外科专科查体第第、对颅神经支配的肌肉对颅神经支配的肌肉神经 外科专科查体面面 部部颅神经颅神经、神经 外科专科查体背背 景景面神经面神经面神经的

29、功能可以总结为：面神经的功能可以总结为： 面、耳、味、泪面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前味：指舌前2 23 3味觉。味觉。泪：指支配泪腺的副交感神泪：指支配泪腺的副交感神经。经。下运动神经元性面神经麻痹，下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。额肌相对保留。三叉神经三叉神经感觉，三个分支；感觉，三个分支； 眼支眼支(1 1) )。 上颌文上颌文(2 2) )。 下领支下领支(3)(3)。 1 1支配角膜。支配角膜。运动：咀嚼肌。运动：咀嚼肌。神经

30、外科专科查体三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的分布三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路三叉神经的中枢通路丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央后回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部中央前回下部神经 外科专科查体三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路神经 外科专科查体面神经的分支面神经的分支面神经的分支神经 外科专科查体怎样做怎样做观察面部全貌观察面部全貌有一般的内科疾病有一般的内科疾病?(如甲状腺功能亢进

31、或减低、如甲状腺功能亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或库欣综合征、肢端肥大症或Paget病病)。面肌不运动面肌不运动?有不正常的运动有不正常的运动?神经 外科专科查体面神经面神经面神经检查法面神经检查法1、面部表情肌的功能、面部表情肌的功能 观观察察两两侧侧面面部部是是否否对对称称，有有无无面面部部偏偏侧侧萎萎缩缩或或面面肌肌痉痉挛挛。嘱嘱患患者者作作皱皱额额、蹙蹙眉眉、闭闭眼眼、露露齿齿、鼓鼓颊颊及及吹吹口口哨哨等等动动作作，注注意意额额纹纹、鼻鼻唇唇沟沟、口口角角两两侧侧是是否否对对称称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是

32、否对称。2 2、舌前、舌前2/32/3味觉的测试味觉的测试 准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。 神经 外科专科查体面神经：怎样做面神经：怎样做看面部的对称性看面部的对称性注意鼻唇沟和额纹注意鼻唇沟和额纹观察自发动作：微笑和眨眼观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：请病人

33、做：示齿示齿(示范示范)。吹口哨。吹口哨。用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范示范)，观察眼的运动。，观察眼的运动。用于指用力扒开他的眼睛用于指用力扒开他的眼睛看天花板看天花板观察运动的对称性。观察运动的对称性。神经 外科专科查体面神经：怎样做面神经：怎样做味觉味觉让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。神经 外科专科查体面神

34、经（面神经（CN7）检查）检查注意：有无一侧鼻唇沟变浅注意：有无一侧鼻唇沟变浅& &舌头前舌头前2/32/3的味觉可以用甜的味觉可以用甜, ,酸酸, ,咸咸, ,苦溶液分别作左苦溶液分别作左, ,右测试右测试& &听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试神经 外科专科查体面神经（面神经（CN7）检查）检查注意：露齿时注意：露齿时, ,有无口角歪斜有无口角歪斜注意：有无一侧额纹变浅注意：有无一侧额纹变浅& &如果皱额及闭眼功能保存如果皱额及闭眼功能保存, ,则下半部面瘫的原因是则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性中枢性而不是周围性神经 外科专科查体面神经（面神经

35、（CN7）检查）检查注意：有无一侧眼裂变小注意：有无一侧眼裂变小注意：鼓气时注意：鼓气时, ,有无一侧口角漏气有无一侧口角漏气神经 外科专科查体面神经：怎样做面神经：怎样做比较前额肌肉和下部面肌的力量。比较前额肌肉和下部面肌的力量。试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到试图闭目时，在下运动神经元性病变可以看到眼转向上眼转向上 Bell现象。现象。神经 外科专科查体鼻唇沟和额纹变浅示意图鼻唇沟和额纹变浅示意图右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。右侧面神经下运动神经元损伤注意缺少面纹且口角下垂。神经 外科专科查体常见错误常见错误轻度的面部不对称，没有力弱轻度的面部不对称，没有力弱属

36、于正常，属于正常，叫病人照镜子。叫病人照镜子。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。上睑下垂不是因为面神经支配的肌肉力弱导致。神经 外科专科查体面神经的其他功能面神经的其他功能看外耳道看外耳道属于属于神经支配的皮肤。观察到神经支配的皮肤。观察到小泡提示带状疮疹。小泡提示带状疮疹。对舌前对舌前23做味觉刺激，味觉通常很少测试，做味觉刺激，味觉通常很少测试，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双然后放在舌上要求病人对此鉴别。分别测试双侧舌前侧舌前23和后和后13部分。部分。神经 外科专科查体面神经：怎样做面神

37、经：怎样做双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和双侧面神经麻痹如果不检查很易漏诊。当你和病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可病人交谈时感到他有点冷淡，你应当想到，可能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。能不是抑郁，而是不能运动面肌导致。病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到病人不能微笑，当叫病人吹口哨时可以注意到由帕金森病的情感性瘫痪，口哨由帕金森病的情感性瘫痪，口哨微笑征。微笑征。神经 外科专科查体面神经；意义面神经；意义单侧下运动神经元性力弱：单侧下运动神经元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey-Hunt综合

38、征注意外耳道的小疱)、通过颞骨的神经通路病变以及腮腺肿瘤。双侧下运动神经元性力弱：双侧下运动神经元性力弱：常见原因有结节病、 Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少的双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生的双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面肩一肱型肌营养不良)。神经 外科专科查体面神经；意义面神经；意义单侧上运动神经元性力弱：单侧上运动神经元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，可以合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双侧上运动神经元性力弱：双侧上运动神经元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面瘫：情感性面瘫：帕金森病。神经 外科专科查体面神经（面

39、神经（CN7）检查）检查中枢性中枢性面瘫面瘫周围性面瘫周围性面瘫神经 外科专科查体中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断神经 外科专科查体面神经核的核上支配面神经核的核上支配面神经核的核上支配神经 外科专科查体三叉神经三叉神经三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做运动运动测试咀嚼肌（三叉神经测试咀嚼肌（三叉神经运动纤维）运动纤维）看面部一侧看面部一侧 有颞肌萎缩？叫病人咬牙叫病人咬牙触摸嚼肌和颞肌叫病人张嘴抵抗你的手叫病人张嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。神经 外科专科查体下颌反射下颌反射 令病人轻启下颌，检查者以左拇令病人

40、轻启下颌，检查者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提及其叩拇指，观察有无下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下颌性延髓麻痹时，反射增强，下颌急速上抬急速上抬 判定：判定： 不动不动没有下领反射。没有下领反射。微动微动正常的下颌反射正常的下颌反射活跃活跃下领反射亢进下领反射亢进神经 外科专科查体三叉神经；怎样做三叉神经；怎样做感觉感觉测试面部感觉（三叉神经测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）感觉纤维）（见以后感觉检查）测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉：

41、1：前额； 2：颊；3 ：下唇。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。双侧比较，如果出现异常，测试温度觉。如果发现感觉缺失，需要确定其边界，从不正如果发现感觉缺失，需要确定其边界，从不正常区向正常区测试。常区向正常区测试。神经 外科专科查体测试面部感觉（三叉神经测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）感觉纤维）神经 外科专科查体角膜反射角膜反射角膜反射（传入：三叉神经；角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）传出：面神经）瞩病人上视不要看你用一片瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。接触角膜。观察双眼闭合。观察双眼闭合。正常时该眼睑迅速闭合，称正常时该眼睑迅速

42、闭合，称直接角膜反射直接角膜反射。若刺激一侧。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射间接角膜反射。神经 外科专科查体角膜反射角膜反射:意义意义角膜反射角膜反射(反射弧反射弧: :角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支桥桥脑脑面神经核面神经核眼轮匝肌眼轮匝肌)。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变( (传入障碍传入障碍) )如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪神经瘫痪( (传出障碍传出障碍) )深昏迷患者角膜反射消失深昏迷患者角膜反射消失神经 外科专科查体角膜反射角膜反射常见错误常见

43、错误接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角接触的是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。膜）。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。棉丝移近太快，作为一种威胁刺激诱发眨眼。神经 外科专科查体角膜反射的角膜反射的意义意义双侧面部不能收缩双侧面部不能收缩= 1病变病变仅一侧不能收缩仅一侧不能收缩=面神经病变面神经病变角膜的感觉自觉有降低角膜的感觉自觉有降低=部分性部分性1病变病变角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观的体征。的体征。神经 外科专科查体三叉神经：检查所见三叉神经：检查所见颞肌和咬

44、肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包括强直性肌营养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不良。良。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。 下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉神下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉神经运动支单侧病变。经运动支单侧病变。神经 外科专科查体三叉神经：检查所见三叉神经：检查所见感觉感觉一侧面部一侧面部1个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、针刺觉和温度觉或两者。针刺觉和温度觉或两者。单侧面部感觉缺失：一种或所有的感觉形式。单侧面部感觉缺失：一种

45、或所有的感觉形式。口罩样针刺觉和温度觉缺失。口罩样针刺觉和温度觉缺失。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支的支配区内。导致面部疼痛发作的扳机点。导致面部疼痛发作的扳机点。注意：注意：1、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经(C2)支配。支配。2、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。、三叉神经支配头项的头皮。不仅到额部发线。神经 外科专科查体三叉神经：意义三叉神经：意义在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的在一个或多个分支出现一种或全部感觉形式的缺失：缺失： 感觉神经节病变最常见于单纯疱疹。 颅内段的神经分支病变

46、1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、2外伤、3 颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。神经 外科专科查体三叉神经：意义三叉神经：意义所有分支出现全部感觉形式的缺失：所有分支出现全部感觉形式的缺失： 半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变出现在桥-小脑角病变(合并和颅神经损害)和颅底脑膜炎(如结节病和癌)。仅轻触觉缺失：仅轻触觉缺失： 伴有同侧偏身轻触觉缺失提示对侧顶叶病变。 没有其他损害提示脑桥感觉根病变。针刺觉和温度觉缺失：针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉形式的缺失提示同侧脑干病变。神经 外科专科查体三叉神经：意义三叉神经：意义口罩分布的感觉减退：口罩分布的感觉减退：

47、下降性脊束核的下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下颌分布区感觉缺失：颊或下颌分布区感觉缺失：癌转移浸润2或3分支。扳机点：扳机点：三叉神经痛。神经 外科专科查体听神经听神经颅神经颅神经包括两个部分：听神经和前庭神包括两个部分：听神经和前庭神经经听神经听神经前庭蜗神经通路前庭蜗神经通路前庭蜗神经通路小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核小脑的绒球、结节和顶核前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束脊髓脊髓脊髓脊髓管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势管理肌张力和姿势前庭神经节前庭神经节神经 外科专科查体前庭神经与前庭神经与前庭神经与前庭神经与、

48、脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系脑神经及脊髓的连系前庭前庭前庭前庭蜗蜗神神神神经经的中枢通路的中枢通路的中枢通路的中枢通路(颞骨岩部颞骨岩部)怎样做怎样做测试听力测试听力一次测试一只耳朵。堵住另一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音用阻滞性白噪音例如揉纸。例如揉纸。把手表放近他的耳朵、观察把手表放近他的耳朵、观察离耳朵多远的声音还能被听离耳朵多远的声音还能被听到；也可以用耳语声或摩擦到；也可以用耳语声或摩擦手指声代替手表的声音。提手指声代替手表的声音。提高音量逐渐到正常说话或高高音量逐渐到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。

49、声讲话，直至病人能听到。如果单耳听力减退，应做如果单耳听力减退，应做Rinne和和Weber测试。测试。神经 外科专科查体怎样做怎样做Weber测试测试将将516Hz的音又置于头的音又置于头顶。顶。问哪一只耳朵听到的声问哪一只耳朵听到的声音较响，正常耳还是聋音较响，正常耳还是聋耳耳神经 外科专科查体怎样做怎样做Rinne测试测试将将516Hz的音叉先置于的音叉先置于乳突后乳突后(骨传导，骨传导，Bc)、而后放在耳前而后放在耳前(气传道气传道Ac)。问病人哪一个较响。问病人哪一个较响。BcBcAcAc神经 外科专科查体感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表感音性耳聋和传导性耳聋

50、鉴别表 神经 外科专科查体意意义义传导性耳聋：传导性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感觉神经性耳聋：感觉神经性耳聋： 耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药物或噪音引起的损害。 神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。 脑桥核病变：见于血管和脱髓鞘病变。神经 外科专科查体前庭功能前庭功能前庭功能前庭功能 （1 1）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象检查）、自发现象检查 自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRomberg试验）试验）试验）试验

51、） 定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征） （2 2）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查）、诱发现象检查 温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验( (冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验) ) 旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验 ( (加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验) )神经 外科专科查体前庭神经前庭神经前庭功能前庭功能前庭功能前庭功能 （1 1）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查）自发现象检查 自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法自发性眼球震颤检查法 自发

52、性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（自发性倾倒检查（RombergRomberg试验）试验）试验）试验） 定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征）定位试验检查（错定物位征） （2 2）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查）诱发现象检查 温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验温度刺激试验( (冷热水试验冷热水试验冷热水试验冷热水试验) ) 旋转试验旋转试验旋转试验旋转试验 ( (加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验加速刺激试验) )热测试：热测试：怎样做怎样做病人躺下，头置于枕头上成病人躺下，头置于枕头上成30角，使半侧半角，使半侧半规管处于垂直位

53、。规管处于垂直位。将冷水（将冷水（30）慢慢持续灌洗一耳超过）慢慢持续灌洗一耳超过40s（大约（大约250ml）。叫病人向前直视。观察其眼）。叫病人向前直视。观察其眼球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（水（44）重复该测试。）重复该测试。神经 外科专科查体热测试：热测试：检查所见检查所见正常反应：正常反应：冷水眼震快相背离刺激耳温水眼震快相朝向刺激耳单耳对冷、温水刺激反应降低：单耳对冷、温水刺激反应降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向的眼震减弱。提示存在方向优势。注意：昏迷病

54、人正常反应如下：注意：昏迷病人正常反应如下：冷水眼球强直运动朝向刺激侧温水眼球强直运动背离刺激侧（眼震快相有纠正其反应而产生，昏迷病人没有这些反应)。神经 外科专科查体热测试：热测试：意义意义半规管麻痹：半规管麻痹：半规管病变(美尼尔综合征)或神经损害(感觉神经性耳聋的原因，加前庭神经元炎)。方向优势：方向优势：前庭核病变(脑干)常见原因为血管病和脱髓鞘。神经 外科专科查体前庭功能的其他测试前庭功能的其他测试Hallpike试验：试验：用在有位置性眩晕的病人。转向测试转向测试神经 外科专科查体Hallpike试验：试验：怎样做怎样做病人坐在检查床上，当他就这病人坐在检查床上，当他就这样躺下时头

55、部不会有支撑。样躺下时头部不会有支撑。将他的头转向一侧，并叫他看将他的头转向一侧，并叫他看这一侧。这一侧。然后病人迅速躺平，颈部和头然后病人迅速躺平，颈部和头伸出床外，头由检查者托着。伸出床外，头由检查者托着。在病人凝视方向观察眼震。记在病人凝视方向观察眼震。记录眼震有无延迟，重复检查眼录眼震有无延迟，重复检查眼震是否有疲劳和眩晕。另一侧震是否有疲劳和眩晕。另一侧重复测试。重复测试。神经 外科专科查体HallpikeHallpike试验试验神经 外科专科查体Hallpike试验：试验：检查所见和意义检查所见和意义没有眼震：没有眼震：正常疲劳性旋转性眼震有延迟现象：疲劳性旋转性眼震有延迟现象：前

56、庭周围性综合征，通常为良性位置性眩晕。非疲劳性眼震无延迟现象：非疲劳性眼震无延迟现象：前庭中枢性综合征。神经 外科专科查体转向测试转向测试怎样做怎样做叫病人面对你站立。叫病人面对你站立。叫他双臂向前伸直指向叫他双臂向前伸直指向你你叫他原地旋转，当他这叫他原地旋转，当他这样做时，请他闭目。样做时，请他闭目。观察他的位置。观察他的位置。检查所见和意义检查所见和意义他逐渐转向一侧，超他逐渐转向一侧，超过过180，提示所转向，提示所转向的一侧有病变。的一侧有病变。神经 外科专科查体左侧前庭周围性损害的症状左侧前庭周围性损害的症状左侧前庭周围性损害的症状神经 外科专科查体舌咽神经舌咽神经():():感觉

57、：舌后感觉：舌后1 13 3、咽和、咽和中耳。中耳。运动：茎突咽肌。运动：茎突咽肌。植物神经：唾液腺植物神经：唾液腺( (腮腮腺腺) )。舌下神经舌下神经( () )：感觉：无。感觉：无。运动：舌固有肌。运动：舌固有肌。迷走神经迷走神经( () )：感觉：鼓膜、外耳道和感觉：鼓膜、外耳道和外耳。外耳。运动：腭、咽和喉的肌运动：腭、咽和喉的肌肉肉( (经喉返神经支配）。经喉返神经支配）。植物神经：从颈动脉压植物神经：从颈动脉压力感受器来的传人纤维，力感受器来的传人纤维，出入胸腹腔的副交感神出入胸腹腔的副交感神经纤维。经纤维。舌咽、迷走神经检查法舌咽、迷走神经检查法神经 外科专科查体舌舌舌咽咽咽神

58、神神经经经的的的纤纤纤维维维和和和分分分布布布神经 外科专科查体迷迷迷走走走神神神经经经的的的纤纤纤维维维和和和分分分布布布迷走神经副迷走神经副交感神经节交感神经节神经 外科专科查体舌舌舌下下下神神神经经经的的的纤纤纤维维维和和和分分分布布布神经 外科专科查体口和舌：口和舌：怎样做怎样做叫病人张嘴叫病人张嘴看齿龈看齿龈是否增生?看舌头：看舌头：大小正常吗?有细浪样运动(肌束颤动)吗?颜色和质地正常吗?常见的错误常见的错误如果舌伸出或保持在特殊的位置颤动。应该让舌在口腔内处于休息位观察肌束颤动。110神经 外科专科查体口腔：口腔：检查所见和意义检查所见和意义舌头偏向一侧此侧舌肌前推无力。舌头偏向

59、一侧此侧舌肌前推无力。 伴一侧舌肌萎缩和肌束颤动：一侧下运动神经病变(罕见），原因有脊髓空洞症、脑底部脑膜炎、运动神经病早期和枕大孔肿瘤。 舌肌休积正常；一侧上运动神经病变(常见)伴偏瘫，见于脑卒中或肿瘤。在伸舌时舌头进出活动在伸舌时舌头进出活动(“长号长号”样震颤样震颤)：小脑：小脑病变、特发性震颤和锥体外系综合征。病变、特发性震颤和锥体外系综合征。神经 外科专科查体口和舌：口和舌：怎样做怎样做叫他伸舌叫他伸舌 舌从正中直接伸出还是偏向一边?测试力弱测试力弱 让患者用舌头顶面颊部，并用手推压它以测试其力量，双侧重复进行。测试重复运动测试重复运动 让患者尽可能快地伸缩和左右移动舌头测试语言测试

60、语言神经 外科专科查体咽部：咽部：怎样做怎样做 观察悬雍垂的位置观察悬雍垂的位置它居中吗它居中吗?如果你不能消楚看到悬雍垂，请用压舌板。让病人发让病人发“啊啊”音，音， 观看悬雍垂观看悬雍垂是否居中上移? 是否偏向一侧运动?让病人做吞咽动作让病人做吞咽动作(提供一杯水提供一杯水)注意动作是否协调而流畅。注意吞咽是否分成两个时相或出现吸入现象神经 外科专科查体舌咽、迷走神经（舌咽、迷走神经（CN9、CN10）检查）检查左侧左侧CN9CN9功能障碍功能障碍 CN9CN9功能正常功能正常 神经 外科专科查体咽反射：咽反射：怎样做怎样做轻触咽柱之后的咽壁。轻触咽柱之后的咽壁。观察悬雍垂，正常应随观察悬

61、雍垂，正常应随刺激上抬。刺激上抬。请患者对比双侧感觉是请患者对比双侧感觉是否一致。否一致。咽反射咽反射 传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。神经 外科专科查体咽部及咽反射：咽部及咽反射：检查所见检查所见悬雍垂偏向一侧：悬雍垂偏向一侧：对侧迷走神经上或下运动神经元性病变。患者况患者况“啊啊”和咽反射时悬雍垂不运动：和咽反射时悬雍垂不运动：双侧腭肌瘫痪。患者说患者说“啊啊”时悬雍垂运动，但咽反射时不动，时悬雍垂运动，但咽反射时不动，伴咽部感觉减退：伴咽部感觉减退：舌咽神经麻痹(罕见)。116神经 外科专科查体喉：喉：测试方法测试方法让患者咳嗽让患者咳嗽注

62、意咳嗽的开始注意咳嗽的开始是爆发性的还是逐渐的是爆发性的还是逐渐的?倾听患者的语言倾听患者的语言音量和音质是否正常音量和音质是否正常?语音是否低弱？语音是否低弱？给患者一杯水进行吞咽给患者一杯水进行吞咽注意吞咽动作。注意吞咽动作。吞咽动作是否流畅，或吞咽动作是否流畅，或出现两个时相，在先兆出现两个时相，在先兆期和咽下期之间出现延期和咽下期之间出现延迟迟?吞咽后是否出现咳嗽和吞咽后是否出现咳嗽和喷溅喷溅?喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。喉镜检查：需要耳鼻喉科大夫的参与。神经 外科专科查体副神经检查法副神经检查法副神经发自延髓和脊髓的颈副神经发自延髓和脊髓的颈副神经发自延髓和脊髓的颈副神经发自延

63、髓和脊髓的颈2 24(4(2 24)4)的脊神经根，它的脊神经根，它的脊神经根，它的脊神经根，它是纯运动性神经，支配是纯运动性神经，支配是纯运动性神经，支配是纯运动性神经，支配胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌和和和和斜方肌斜方肌斜方肌斜方肌。意义意义l l一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。瘫痪、萎缩。瘫痪、萎缩。瘫痪、萎缩。l l下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸下颏转向患侧，用力向对侧转头时无

64、力，患侧肩下垂，耸下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。肩不能。肩不能。肩不能。l l可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。l l双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、经与舌咽神经受损的症状。可

65、见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。外伤和炎症等。外伤和炎症等。外伤和炎症等。神经 外科专科查体副副副神神神经经经的的的分分分布布布神经 外科专科查体怎样做怎样做斜方肌斜方肌让患者耸肩让患者耸肩观察双则是否对称。观察双则是否对称。下压肩部。下压肩部。观察肩部观察肩部转颈转颈耸肩耸肩神经 外科专科查体舌下神经检查法舌下神经检查法嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。嘱患者伸舌，观

66、察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。双侧损害伸舌受限或不能。双侧损害伸舌

67、受限或不能。双侧损害伸舌受限或不能。神经 外科专科查体运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系)不随意运动不随意运动(锥体外系、小脑锥体外系、小脑)三、运动系统检查三、运动系统检查122神经 外科专科查体组成组成组成组成起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉皮皮皮皮质质质质脊脊脊脊髓髓髓髓束束束束皮皮皮皮质质质质核核核核束束束束锥锥体体系系运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉锥体交叉锥体交叉锥体交叉75纤维皮皮质质脊脊髓髓侧侧束束皮皮质质脊脊髓髓前前束束沿途陆续离开锥体束

68、，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌运动传导通路运动传导通路运动传导通路运动传导通路运动传导通路运动传导通路锥体细胞锥体细胞锥体细胞锥体细胞上上上上运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元锥体束锥体束锥体束锥体束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脊髓束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束皮质脑干束下下下下运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元颅神经核颅神经核颅神经核颅神经核及其纤维及其纤维及其纤维及其纤维前角细胞前角细胞前角细胞前角细胞及其纤维及其纤维及其纤维及其纤维锥体束交叉锥体束交叉锥体束交叉锥体束交叉神经 外科专科查体锥体束锥体束性质组成起止、行程、交叉换元

69、支配范围大脑皮层大脑皮层躯运躯运中枢中枢皮皮质质脑脑干干束束皮皮质质脊脊髓髓束束内囊后肢后肢 膝部膝部 中脑脚底脚底脑桥基底部基底部锥体锥体延髓75%纤维纤维 锥体交叉锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运特内运躯体运动躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束神经 外科专科查体支配特点支配特点支配特点支配特点舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配对侧锥体束支配，其余6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损

70、伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。才会产生症状。锥体束锥体束锥体束锥体束 损伤症状损伤症状损伤症状损伤症状: 面神经核面神经核面神经核面神经核 【核上瘫核上瘫】舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫神经 外科专科查体锥体系锥体系锥体束锥体束锥体束锥体束上神经元上神经元下神经元下神经元效效效效应应应应器器器器损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱反射腱反射病理反射病理反射浅反射浅反射肌萎缩肌萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(硬瘫硬瘫)迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪(软瘫软瘫)亢进亢进阳性阳性 ( + )或消失或消失无无(短期内不出现)消失消失

71、阴性阴性 ( )消失消失出现出现反射弧反射弧中断中断锥锥体体束束对对下下神神经经元元的的抑抑制制性性影影响响消消失失(锥体束损伤的确凿证据锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外婴幼儿除外)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)神经 外科专科查体面神经核面神经核面神经核面神经核 核上瘫核上瘫面神经核面神经核面神经核面神经核 核下瘫核下瘫舌下神经核舌下神经核舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫锥体束锥体束锥体束锥体束损伤症状损伤症状损伤症状损伤症状口口角角歪歪向向患患侧侧舌舌尖尖歪歪向向健健侧侧神经 外科专科查体【锥体外系锥体外系】锥体系以外的运动传导路，协助锥体系锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好

72、地完成随意运动。更好地完成随意运动。特点特点特点特点发生古老发生古老。多次中继，联系复杂，多次中继，联系复杂， 形成若干反馈通路形成若干反馈通路。功能功能功能功能调节肌张力调节肌张力。自动自动 整体姿势整体姿势（完成无意识习惯性动作（完成无意识习惯性动作)。维持维持调节调节配合锥体系，协调肌群配合锥体系，协调肌群 运动，纠正随意运动的运动，纠正随意运动的 误差，确保精细动作的误差，确保精细动作的 完成完成。锥体外系可锥体外系可分为分为分为分为 1 皮质皮质皮质皮质纹体纹体纹体纹体苍白球系苍白球系苍白球系苍白球系 皮质纹状体背测丘脑环路纹体黑质环路 苍白球底丘脑环路(P359) 2 皮质皮质皮质

73、皮质脑桥脑桥脑桥脑桥小脑系小脑系小脑系小脑系神经 外科专科查体环路环路皮质纹体苍白球系形成环环路路锥锥体体外外系系纹体苍白球系传传出出网状结构皮质脑桥小脑系环环路路环路环路运动系统检查肌营养肌营养 肌张力肌张力 肌力肌力 协调性协调性 不随意运动不随意运动姿势和步态姿势和步态131神经 外科专科查体肌营养肌营养肌容积 形状 对称 神经 外科专科查体肌张力肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度，是指静息状态下的肌肉紧张度， 是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。牵拉时产生的收缩反应。神经 外科专科查体肌张力肌张力q肌张力减弱肌张力减弱下运动神经元损害下

74、运动神经元损害小脑损害小脑损害脊休克脊休克134神经 外科专科查体肌张力肌张力q肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性（锥体系）（锥体系）强直性强直性 （锥体外系）（锥体外系）135神经 外科专科查体肌力检查肌力检查神经 外科专科查体四、感觉系统检查四、感觉系统检查l感觉感觉l深感觉深感觉l复合感觉复合感觉神经 外科专科查体大脑中央后回大脑中央后回大脑中央后回大脑中央后回丘脑丘脑丘脑丘脑延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）延髓（丘系交叉平面）脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓丘脑束脊髓脊髓脊髓脊髓后索后索后索后索后根后根后根后根（痛温觉）（痛温觉）（痛温觉）（痛温觉）皮肤粘

75、膜感受器皮肤粘膜感受器皮肤粘膜感受器皮肤粘膜感受器触觉触觉触觉触觉肌腱关节感受器肌腱关节感受器肌腱关节感受器肌腱关节感受器（深感觉）（深感觉）（深感觉）（深感觉）感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路感觉传导通路神经 外科专科查体本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤损伤损伤损伤: : 感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调T T45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌肌、腱腱、关关节节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索

76、外内 楔楔 薄薄束束核核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢神经 外科专科查体痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 起止起止起止起止行程行程行程行程交叉交叉交叉交叉损伤症状损伤症状脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部

77、和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触神经 外科专科查体丘脑丘脑腹后内侧核腹后内侧核三叉三叉神经节神经节三三叉叉神神经经脊脊束束三叉神经三叉神经感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内侧丘系背侧三叉三叉三叉三叉丘系丘系丘系丘系头面部头面部(深深)浅感觉浅感觉传导路神经 外科专科查体浅感觉浅感觉痛觉痛觉温度觉温度觉触觉触觉142神经 外科专科查体深感觉深感觉运动觉运动觉位置觉位置觉震动觉震动觉143神经 外科专科查体复合感觉复合感觉定位觉定位觉两点辨别觉两点辨别觉图形觉图形觉实体辨别觉实体辨别觉神经 外科专科查体感

78、觉障碍周围神经型:手套、袜套型分布后根型：节段分布、根痛脊髓型：损伤平面以下脑干型：交叉性丘脑型：偏身麻木、中枢痛内囊型：偏身麻木皮质型：部分性、复合感觉、深感觉神经 外科专科查体共济运动共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。神经 外科专科查体共济失调共济失调指鼻试验指鼻试验 指指试验指指试验 轮替动作轮替动作 跟跟-膝膝-胫试验胫试验 Romberg征（闭目难立征）征（闭目难立征）147神经 外科专科查体指鼻试验指鼻试验神经 外科专科查体跟膝胫试验跟膝胫试验神经 外科专科查体快速轮替试验快速轮替试验150神经 外科专科

79、查体不自主运动不自主运动 患者意识清醒的情况下，随意肌不自主患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常收缩所产生的一些无目的的异常运动运动151神经 外科专科查体不自主运动不自主运动震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性底节变性神经 外科专科查体姿势和步态姿势和步态痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态共济失调步态慌张步态慌张步态跨阈步态跨阈步态摇摆步态摇摆步态神经 外科专科查体反射浅反射浅反射 深反射

80、深反射 病理反射病理反射 脑膜刺激征脑膜刺激征 神经 外科专科查体反射异常反射异常腱反射腱反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射病理反射病理反射腱反射腱反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射病理反射病理反射神经 外科专科查体浅反射刺激皮肤、粘膜引起的反应156神经 外科专科查体浅反射角膜反射角膜反射腹壁反射腹壁反射 T7-T12提睾反射提睾反射 L1,2神经 外科专科查体浅反射跖反射跖反射 S1,2肛门反射肛门反射 S3,4神经 外科专科查体深反射 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。神经 外科专科查体深反射 消失消失 + 减弱减弱+ 正常正常+ 增强增强+ 亢进，非持续性阵挛亢进

81、，非持续性阵挛 +明显亢进持续性阵挛明显亢进持续性阵挛 神经 外科专科查体腱反射神经 外科专科查体腱反射神经 外科专科查体腱反射神经 外科专科查体深反射亢进深反射亢进Hoffmann 征征 踝阵挛踝阵挛 髌阵挛髌阵挛 神经 外科专科查体病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。神经 外科专科查体病理反射病理反射Pathologic reflexBabinskiOppenheimChaddockGordon166神经 外科专科查体脑膜刺激症脑膜刺激症Meningeal sign颈项强直颈项强直 Kernig 征征 Brudzinski征征神经 外科专科查体自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查一般观察一般观察皮肤及粘膜毛发及指甲出汗括约肌功能括约肌功能神经 外科专科查体自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查自主神经反射自主神经反射眼心反射（三叉神经、迷走神经）卧立位试验皮肤划纹试验竖毛反射发汗试验发汗试验神经 外科专科查体谢谢！神经 外科专科查体