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1、妊娠期糖尿病患者的血糖管理概述概述妊娠合并糖尿病的筛妊娠合并糖尿病的筛查及诊断查及诊断孕前准备孕前准备产后保健及新生儿的处理产后保健及新生儿的处理目录CONTENTS孕期的自我管理孕期的自我管理PGDM孕前糖尿病 GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次发现的血糖升高达到了糖尿病的诊断标准次发现的血糖升高达到了糖尿病的诊断标准妊娠期间发生的糖代谢异常且血糖没有达妊娠期间发生的糖代谢异常且血糖没有达到糖尿病的诊断标准到糖尿病的诊断标准妊娠合并糖尿病的定义空腹血糖偏低空腹血糖偏低1.胰岛素分泌增多2.妊娠反应热量摄取减少3.胎儿消耗大量营
2、养成分胰胰岛岛素抵抗素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰岛素酶：胎盘可产生胰岛素降解物餐后高血糖和糖耐量餐后高血糖和糖耐量损损害害肾肾糖糖阈阈下降下降正常妊娠糖代谢特点一一般般认为妊妊娠娠本本身身即即具具有有促促进糖糖尿尿病病形形成成的的作作用用。但但在在妊妊娠的不同娠的不同阶段，段，对于糖尿病的影响不同于糖尿病的影响不同妊娠对糖尿病的影响早早 期期终终 末末 期期产产 后后空腹血糖较非孕妇低，切可能有恶心、呕吐等早孕反应 胰岛素抵抗 胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失低血糖反应、饥饿性酮症高血糖，酮症、感染低血糖母亲 妊娠高血压 先兆子痫羊水过多 胎儿过大 手术分娩 过期妊娠 胎儿/新生儿胎儿畸形 巨
3、大儿 创伤分娩 呼吸窘迫高胆红素血症新生儿低血糖围产期死亡率上升糖尿病合并妊娠对母儿的影响有糖尿病家族史者年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征者以往出现不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、妊娠期糖尿病病史者本次妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者GDM的高危因素妊妊娠娠前前未未进行行过血血糖糖检查的的孕孕妇，尤尤其其存存在在高高危危因因素素者者，首次首次产前前时需明确是否存在糖尿病需明确是否存在糖尿病GDM的筛查时间孕孕24242828周周所有非糖尿病孕妇所有非糖尿病孕妇孕孕32323434周周孕孕24242828周筛查
4、实验结果阴性而孕妇属高危人群周筛查实验结果阴性而孕妇属高危人群范围范围 随随 时时有糖尿病症状有糖尿病症状1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准即可诊断符合以下符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为 PGDM。FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc6.5%但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。孕前糖尿病（PGDM）的诊断妊娠期糖尿病
5、（GDM）的诊断妊娠合并糖尿病的分级组别组别起病年龄起病年龄病程病程血管病变血管病变治疗治疗A A任何任何任何任何无无60%-90%60%-90%饮食控制饮食控制B B20岁岁10年年无无胰岛素治疗胰岛素治疗C C10101919岁岁10101919年年无无胰岛素治疗胰岛素治疗D D20年年良性视网膜病变良性视网膜病变胰岛素治疗胰岛素治疗E E10岁岁20年年盆腔动脉硬化盆腔动脉硬化胰岛素治疗胰岛素治疗F F任何任何任何任何肾病变肾病变胰岛素治疗胰岛素治疗H H任何任何任何任何临床冠心病临床冠心病胰岛素治疗胰岛素治疗R R任何任何任何任何增值性视网膜炎增值性视网膜炎胰岛素治疗胰岛素治疗T T有
6、肾移植史有肾移植史胰岛素治疗胰岛素治疗White分级表：GDM属于A级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血糖者为A1级，若需加胰岛素治疗者为A2级，B-T级为糖尿病合并妊娠如如计划妊娠，划妊娠，应在受孕前在受孕前进行如下准行如下准备：开始口服叶酸开始口服叶酸妊娠前三个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400800ug/d停用口服降糖停用口服降糖药药，改，改为为用胰用胰岛岛素控制血糖素控制血糖孕前36个月改为胰岛素严严格控制血糖，加格控制血糖，加强强血糖血糖监测监测FPG控制在3.96.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下妊娠前的管理妊娠前的管理HbAlc控控制制在在7.0%以以下下，如如
7、有有可可能能尽量控制在尽量控制在6.5%以下以下严格将血压控制在严格将血压控制在130/80mmHg下下加加强强糖糖尿尿病病教教育育，戒戒烟烟戒戒酒酒，改改变变不良生活习惯不良生活习惯饮食疗法运动疗法血糖监测药物疗法自我管理妊娠期控制糖尿病的办法控制总能量，建立合理的饮食结构：控制总能量，建立合理的饮食结构：每日摄入总量应根据妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。妊娠早期(12周前)应保证不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗粮、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质饮食治疗的原则均衡均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白养，合理控制碳水化合物、
8、蛋白质和脂肪的比例和脂肪的比例碳水化合物：主要来自谷类及其产品、水果和蔬菜，进入身体后被分解成糖类，如葡萄糖，作为人体的主要能量来源蛋白质：主要来自肉类(如禽、畜、鱼肉)、蛋类、奶类及豆类，是维持子宫、胎盘和胎儿正常发育的重要营养物质脂肪：包括各种食用油、坚果等。烹饪油推荐橄榄油、大豆油、玉米油；尽量减少摄入人造黄油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪2530%蛋白质1520%碳水化合物5060%饮食治疗的原则少量多餐、定少量多餐、定时定量定量进餐餐对血糖控制非常重要血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者几片饼干低至中等强度的有氧运动，步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，
9、其中步行是目前常用的、安全的方法建议餐后30min运动，持续时间可从10分钟开始，逐步延长至30分钟，其中可穿插必要的间歇；大约3-4次周。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。运动治疗原则1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。血 糖 水 平 13.9mmol/L者运动疗法的禁忌症监监测测方方法法：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新新诊诊断断的的高高
10、血血糖糖孕孕妇妇、血血糖糖控控制制不不良良者者及及妊妊娠娠期期应应用用胰胰岛岛素素治治疗疗者者：监测血糖7次/天（三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖）不不需需要要胰胰岛岛素素治治疗疗的的 GDM 孕孕妇妇：每周至少监测1次全天血糖（FBG及三餐后2h血糖）HbAlc 的的测测定定：应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，每2个月检测1次。监测血糖GDMGDMPGDM PGDM 餐前餐前 5.3 5.3 mmol/Lmmol/L餐后餐后1h1h血糖血糖 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L（特殊情况下可测）（特殊情况下可测）餐后餐后2h2h血糖值血糖值 6.7 mmol/L 6.7 mmol/L
11、夜间血糖夜间血糖 3.3 mmol/L 3.3 mmol/LHbAlc 5.5 %HbAlc 5.5 %餐前、夜间及餐前、夜间及FPG3.3-5.6mmol/LFPG3.3-5.6mmol/L餐后峰值血糖餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L5.6-7.1mmol/LHbAlc 6.0%HbAlc 6.0%妊娠早期勿过于严格妊娠早期勿过于严格, ,以防低血糖以防低血糖妊娠期血糖控制目标无论 GDM 或 PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到以上标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。我国我国药监局只批准胰局只批准胰岛素治素治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病口口服服降降糖糖药
12、药能能通通过过胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿体体内内，对对胎胎儿儿营营养养代代谢谢及及生生长长发发育育可能有不良影响可能有不良影响胰胰岛岛素素属属于于大大分分子子蛋蛋白白质质，不不能能穿穿过过胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿体体内内，不不会会对对胎胎儿产生不良影响儿产生不良影响妊娠合并糖尿病的药物治疗胰岛素应用时机二二甲甲双双胍胍和格格列列本本脲脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情
13、同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药在GDM孕妇中的应用药物名称药物名称 作用部位作用部位 胎盘通透性胎盘通透性 乳汁分泌乳汁分泌格列本脲 胰腺 极少 未知二甲双胍 肝、肌细胞、 是 动物实验 脂肪细胞阿卡波糖 小肠 未知 未知口服降糖药的分类及特点血压：血压控制在130/80mmHg以下尿酮：孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。尿糖：由于孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。并发症：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。胎儿：加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况
14、自我管理妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测。妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。产后FPG反复7.0mmol/L，应视为PGDM，建议转专科治疗。鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。产后指导(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶。(4)预防可能发生的低血钙、低血镁、红细胞增多症和病理性黄疸(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。新生儿的处理妊娠期糖尿病的产妇在产后612周进行糖耐量试验，并建议同时检测血脂和胰岛素： 如果糖耐量结果正常，每3年1次血糖检查 若糖耐量受损，每年1次血糖检查，以预防为主 若为糖尿病，则需治疗GDM孕妇的产后随访
