郭子光经验讲座稿1

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1、郭子光教授郭子光教授辨治特发性血小板减少性紫癜经验研究辨治特发性血小板减少性紫癜经验研究主讲：黄学宽主讲：黄学宽（单位：重庆医科大学）（单位：重庆医科大学）著名中医学家、国医大师、全国名老中医郭子光教授著名中医学家、国医大师、全国名老中医郭子光教授 1 对对ITP病机的认识病机的认识 特发性血小板减少性紫癜(ITP)，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少，常见于儿童、妇女的一种出血性疾病。 本病有90的患者血清中存在血小板抗体，可引起血小板破坏，因此是一组自身免疫性综合病症。 本病特点：本病特点：自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不佳，骨髓中巨核细胞增加或正常，但幼稚巨核细胞比例

2、增高，而血小板形成的巨核细胞减少或缺如，血小板表面相关抗体（PAIgG）升高，其升高程度与血小板减少呈负相关。 急性型少见，多见于儿童；若病程超过6个月则属慢性型，其起病隐匿，约占本病患者80以上。 西医治疗常采用糖皮质激素糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）、免疫抑制剂免疫抑制剂（如长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等）、输血小板、脾切除输血小板、脾切除等，但仍然复发性大，且有10-30的患者属于难治范畴。 急性型急性型多属温毒发斑。 阳络伤皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血 阴络伤尿血、便血 待其缓解之时，则呈一派热病之后阴津损伤之象。 慢性型慢性型属内伤发斑。 肝脾虚损、瘀血阻滞 病久可及肾，形成

3、肾阳虚、肾精亏损等病变。 还应注意，本病急性型或慢性型急性发作者，个别病例可因病情暴急，以致心营瘀阻而昏厥，甚至出现危及生命的严重局面。火毒伤营动血火毒伤营动血2 临床治疗经验临床治疗经验治疗目标：治疗目标：迅速提升血小板，控制出血，防止瘀阻，巩固疗效，杜绝复发。治则治法：治则治法：急性型清热凉血、化瘀止血、养阴生津 慢性型养肝血、补脾气、活血止血（从肝脾 论治）经验用药：经验用药：鸡血藤、阿胶、大枣、仙鹤草促进血小板生成与释放 水牛角、丹皮、山药、甘草抑制免疫抗体形成2.1 急性型治疗经验急性型治疗经验（1）临床表现：）临床表现：多见于儿童，发病前12周常有上呼吸道病毒感染史，起病急骤，可有

4、发热、恶寒，突然发生广泛而严重的皮肤粘膜出血、瘀点、瘀斑，甚至大片血肿，鼻、齿龈、口腔甚至内脏出血，但颅内出血则很少发生，血小板数多在20109以下。（2） 辨证分型辨证分型气营热盛、动伤血络证气营热盛、动伤血络证 主症：起病急，发热，面赤目赤，心烦口渴，紫癜鲜红密集，兼鼻衄齿衄，或尿血便血，溲黄便秘，舌红苔黄或红绛无苔，脉多滑数 治法：清气凉营、凉血止血 方药：方选犀角地黄汤加味。 水牛角30g，生地黄20g，赤芍、丹皮、栀子各10g， 石膏40g，知母、金银花、连翘1520g，仙鹤草25g。 1日1剂，水煎服。 营热阴虚、动血伤津证营热阴虚、动血伤津证 主症：紫癜色鲜红，时有反复，常伴头晕

5、，心悸，乏力，颧红潮热，手足心热，失眠盗汗，口渴不欲饮，鼻衄，齿衄，或月经过多，舌红无苔或薄黄苔，脉细数。 治法：清营养阴、凉血止血 方药：方选茜根散加味。 生地黄、玄参各18g，丹皮、阿胶各15g， 茜根、麦冬、龟板、旱莲草各20g，黄柏10g。 1日1剂，水煎服。急性型加减：急性型加减： 鼻出血突出者酌加炒蒲黄、白茅根、血余炭 齿龈出血突出者酌加白茅根、藕节 痰中带血酌加白芨、藕节 大便带血酌加地榆、槐花 尿血者酌加大蓟、小蓟 月经过多酌加侧柏炭、棕榈炭、血余炭 瘀滞严重者酌加丹参、鸡血藤、三七粉 高热昏迷，为热陷心包者加服安宫牛黄丸急性型预后：急性型预后： 急性型多数患者经治疗数周后，病

6、情可得到逐渐缓解或痊愈，但约有1015可转为慢性型。凡出血在级以上者均需加用三七粉610g，1日分2-3次冲服善后调治：善后调治： 急性型后期一般多有气阴损伤、脾胃失和等余症，用玉女煎加减调治： 生地黄、麦冬各20g，知母、牛膝各15g， 山药、谷芽各30g，甘草10g，太子参30g， 大枣25g。 1日1剂，水煎服。 每日还可以大枣或花生仁3050g，或鸡血藤50g，加大米适量，煮粥长期食用。2.2 慢性型治疗经验慢性型治疗经验（1）临床表现：）临床表现：多发于成人，女性为男性的34倍，不易找到诱因，常隐匿起病，且有反复出血倾向。一般出血症状较轻，反复发生皮肤粘膜散在性瘀斑、瘀点，或有鼻衄、

7、齿衄、月经过多等症。有的则因出现拔牙、手术或创伤后出血延长时才引起重视。其血小板常波动于1560109之间，但其出血症状与血小板数并不成比例。有的病人可呈急性复发演变，血小板骤降至20109以下，全身广泛性针尖样出血点，伴以鼻衄、齿衄等。（2） 辨证分型辨证分型肝脾虚损证肝脾虚损证 主症：为血小板减少，紫癜，各种出血倾向，不一定有如饮食不佳、消化不良、面色苍暗、唇甲淡白等脾胃运化和肝血不足的症状。 治法：养肝、益脾、化瘀 方药：常用归脾汤加减。 黄芪、党参各30g，白术、桂圆肉、生地各20g， 阿胶(化服)、枸杞子、旱莲草各15g，仙鹤草、 鸡血藤各30g，大枣50g，炙甘草10g，丹参101

8、5g， 木香1015g。 1日1剂，水浓煎，日3夜1与服。 加减： 出血重者加藕节20g、三七粉10g（1日3次冲服）； 肝阴虚酌加女贞子、山茱萸、龟胶 脾湿壅滞轻者酌加藿香、厚朴、白豆蔻、茵陈 重者合用藿朴夏苓汤加味（藿香、厚朴、法半夏、茯苓各15g，茵陈30g，郁金、石昌蒲、白豆蔻、通草、黄芩各10g 气虚较甚或兼白细胞减少者酌加补骨脂、黄精、麦冬、五味子 脘腹痞满者酌加陈皮、枳壳、白豆蔻、莱菔子 治疗期间如偶有外感发热咳嗽或腹泻，可暂停药23日，先解表治外感或调理脾胃，再续用本方，但停用本方最多不能超过1周，停用过久往往导致血小板随之下降，有的甚至酿成急性复发，故只须表证缓解或腹泻停止，

9、余症虽未尽除也当服用本方，或交替服用，临证则可视病情而定。肾虚精亏证肾虚精亏证 主症：除血小板减少、紫癜、出血倾向之外，常伴畏寒神怯、四肢不温，较常人多穿衣被，面苍唇淡，或有腰脊乏力，阳事不举，或血压偏低，舌淡，脉沉细弱等。 治法：温肾填精、养血活血 方药：常用左归丸合十补丸化裁。 熟地20g，菟丝子、补骨脂、枸杞子、山茱萸、阿胶（化）、山药、桂圆肉、巴戟天各15g，淫羊藿、仙鹤草、鸡血藤各30g，大枣50g。1日1剂，水浓煎，日3夜l与服。 同时予鹿茸粉5g，龟胶5g，鸡子1个(去壳)，冰糖少许同蒸，以鸡子熟为度，早晨空腹1次服用，如血压高者则忌服，且服鹿茸期间不能食用青菜、萝卜，以免降低疗

10、效。 加减： 气虚者加人参15g、黄芪30g、炙甘草10g 紫癜呈斑，瘀滞甚者加丹参1520g、丹皮15g 服药后若脘腹痞满者加砂仁15g（后下） 其余加减法可参照肝脾虚损证实施。 郭老认为，慢性型多反复发作，迁延不愈，且无自愈倾向，因此须坚持长期善后调治， 善后调治善后调治时可将原服之有效方药从1日1剂减成2日1剂，维持34周，查血小板无下降趋势时减成3日1剂，再维持数周而血小板数仍然稳定时，则用上述方药改为丸药或膏剂取代之，1日12次与服，一段时间后血小板数稳定，则可逐步减少量次到最后停药，整个过程约需34月，此后可常以饮食疗法代之，即在停药后、治疗中都可用花生粥、八宝粥、龙眼肉粥等健脾养

11、血药粥调节口味，交替服用，1日1餐；也可用乌鸡白凤丸与饮食疗法结合以取代汤药。 脾肿大脾肿大鳖甲煎丸：制鳖甲、鸡血藤、牡蛎各30g，丹参20g，降香、郁金、柴胡、枳壳、青皮、桃仁各15g，红花10g。1日1剂，水浓煎，日3夜l与服。3 验案举隅验案举隅 郭某某郭某某，女，37岁，工人。1989年2月18日初诊。 病史：自诉西医诊断为“特发性血小板减少性紫癜”已数年，曾住院治疗数次，用激素、长春新碱等治疗有效，但疗效不巩固，往往随着西药用量减少或撤除，血小板亦随之下降，各种出血现象及皮肤紫癜相继出现。患者曾于1988年11月3日就诊，当时血小板2l109L，四肢散在性瘀斑，牙龈出血，月经量多，手

12、足心热，舌红无苔，脉细数。给予补肝、养肝之剂：黄芪、党参、鸡血藤、大枣、阿胶、枸杞子、女贞子、旱莲草、制何首乌等，连服20余剂，12月1日复查血小板82109L，诸症悉解。后因感冒咳嗽停服本方而在外院治疗，服用多种西药及注射青霉素等，仍频咳不止，近日血小板骤降至18109L，出血症状加剧，皮肤紫癜满布。患者鉴于过去住院久久难以出院和前段时间中药提升血小板的效果，拒绝了医院要求立即住院而前来求治于中医。 现症：患者面色红润，神情佳良，形体坚壮，频频咳嗽，喉痒少痰，牙龈出血，鼻出血，皮肤满布针尖样紫癜，手足心热，不烦躁，不发热，口干而不思饮，饮食二便尚可，舌红无苔边有瘀点，脉细数。 辨治：郭老认为

13、，血小板减少为肝之疏泄不及，升发低下所致，疏泄不及是因其肝阴虚、肝血弱之故，这从其手足心热、口干不思饮，以及舌象、脉象得到证明。察其出血倾向，无营热动血之由，实为脾气亏损引起血不循经，即所谓脾不统血故也。故本案应辨为肝脾虚损证，治以补肝血、益肝气、养肝阴，以促进其疏泄与升发之功能为主，兼以补脾、活血止血法，旨在迅速提升血小板，以防瘀阻神窍之虞。至于外邪所致肺失清肃之咳嗽，此时已难顾及。处方： 黄芪30g，制何首乌30g，鸡血藤30g，阿胶20g(烊化)，枸杞子15g，女贞子15g，旱莲草15g，党参30g，山药20g，大枣40g，丹参15g，三七粉l0g(冲)，仙鹤草25g，藕节25g。浓煎，

14、1日1剂，日3夜1与服。 3月11日二诊。初诊后时值春节放假，患者一直坚持服用上方，未加服任何西药。陈诉服药3剂瘀斑开始消退，出血大减，咳嗽也有所缓解。服药1周后，自去医院查血小板升至53109L，服药20天血小板升至95109L，紫癜全消，未见出血。随着紫癜消退，咳嗽亦止，血小板已属正常范围，此次来诊要求巩固疗效。察其病程较长，严重之肝脾虚损所致疏泄与统血功能障碍，非短时间所能恢复，故治疗上绝不可骤然停止，采取在稳定疗效的基础上逐步撤药法，撤药后食疗跟上，先后使用了如鹿茸、鹿胶、龟胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地等中药配伍，如此约1年左右，才完全停止治疗。1990年6月15日随访，患者已停药

15、近半年，仍坚持食疗，未见反复。郭子光教授治疗眩晕经验研究郭子光教授治疗眩晕经验研究主讲：黄学宽主讲：黄学宽1 1 对眩晕的认识对眩晕的认识 眩晕是以自觉自身或外物旋转或摇晃不稳为特征的一种病症，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、复视、眼球颤动甚至跌倒等症状。 周围性（耳源性）周围性（耳源性）以内耳眩晕症、迷路炎、晕动病（晕车、晕船）、链霉素等药物中毒为多见； 中枢性（神经原性）中枢性（神经原性）以肿瘤（如脑干、小脑肿瘤等）、炎症（如前庭神经炎、病毒性流行性眩晕等）、血管性疾病（如小脑后下动脉血栓形成、基底动脉供血不足等）。 此外，贫血、高血压、低血压、心血管病、脑震荡后遗症、神经官能症、尿毒症、

16、低血糖等，也可发生眩晕。 真性眩晕真性眩晕有周围外物与自身旋转的感觉者，由内耳迷路或前庭病变引起； 一般眩晕一般眩晕仅有头晕眩或站立不稳，而无外物与自身旋转感觉者，如心血管病、中毒等引起者。 中医基本病机：风、痰、瘀、虚所致，其中真性眩晕以实证居多，一般眩晕多系本虚标实之证。 骤发眩晕多为实证，实证是指以风、痰、瘀为犯； 渐发久晕，则虚证居多，虚证则指阴阳气血不足引起，而本虚标实之证往往以上盛下虚为突出表现。2 辨证与辨病治疗辨证与辨病治疗 治疗原则，急则治标，当治风、治痰、治瘀；缓则治本，当补其虚。2.1 辨证治疗辨证治疗肝阳上亢证 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，恼怒后眩晕加剧，腰膝酸

17、软，少寐多梦，口苦，舌红苔黄，脉弦。 辨治：无风不眩，无痰不晕，无瘀不痛，无虚不软，此古之定理也，此为肝肾阴亏、风阳上扰、挟痰瘀为患，治当养阴平肝、祛风豁痰、活血通络，“心脑通”方加味： 制何首乌30g，葛根、丹参、菊花、白芍各20g，川芎、羌活、黄芩、桑椹、杜仲、女贞子、决明子、泽泻各15g，钩藤40g，法半夏、炙甘草各10g。1日1剂，浓煎，分34次服。 加减： 眩晕重者加天麻15g、石决明30g； 便秘者加大黄10g泡服，解便后停服； 手足震颤者加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母各30g。气血亏虚证 主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白无华，食欲不振，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱 辨治：虚无以运血

18、，无虚不瘀，乃因气虚清阳不升、血虚脑海失养甚则脑络受阻所致，治当益气养血、化瘀通络，常用归脾汤加减： 黄芪、党参、酸枣仁各30g，白术、桂圆肉、熟地各20g，当归、炙远志、木香各15g，川芎、白芷、鸡血藤各1015g，炙甘草10g。1日1剂，水浓煎，日3夜1与服。 加减： 形寒肢冷者加桂枝10g； 血虚甚者加阿胶20g； 有失血病史者加三七粉10g肾精不足证 主症：眩晕，失眠健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣，脉沉细。 辨治：本证乃因精髓不足，不能上充于脑所致，因精血可以互化，故治当养血填精，常用六味地黄丸加减： 熟地、山茱萸、山药、怀牛膝各20g，巴戟天、补骨脂、龟版胶、鹿角胶、胡桃肉各15g，丹皮

19、、茯苓、泽泻各12g。 加减： 阴虚内热者加知母20g、黄柏15g； 阳虚者加仙灵脾30g、肉桂5g。痰浊中阻证 主症：眩晕，头重如裹，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。 辨治：脾为生痰之源，无痰不晕，无痰不瘀，故本证乃因痰浊蒙蔽清阳、瘀阻脑窍所致，治当燥湿化痰、健脾通络，常用半夏白术天麻汤合自拟通络方加减： 法半夏15g，白术20g，天麻15g，全蝎10g，僵蚕15g，地龙15g，丹参20g，葛根30g，陈皮15g，谷芽20g。1日1剂，水煎服。 加减： 眩晕较甚，呕吐频作者加竹茹12g、生姜15g； 痰浊化热者加黄连6g、黄芩15g； 胃胀者加木香、厚朴各15g，白蔻仁10g； 耳鸣者加

20、石菖蒲15g、磁石30g。 2.2 2.2 辨病治疗辨病治疗（1）对内耳、迷路、前庭病变以及高血压等所致的眩晕，用泽泻汤泽泻汤加味： 泽泻30g，白术20g，夏枯草30g，代赭石40g（布包煎），法半夏15g。1日1剂，水煎服，日3次夜1分服。（2）对颅内血管性疾病，如椎-基底动脉供血不足、脑动脉痉挛、狭窄、硬化等引起的眩晕，用黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤加味： 黄芪40g，桂枝15g，丹参30g，葛根2030g，川芎15g，制南星15g（先煎20分钟），石菖蒲1015g，天麻15g。水煎，1日1剂，分34次服；若兼头痛加全蝎810g（水洗去盐，同煎）、延胡索15g。（3）对于正虚又兼痰饮所致

21、之眩晕，如贫血、低血压等病所引起者，用半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤加味： 半夏、白术、茯苓、陈皮、苍术、麦芽、天麻、神曲、黄芪、人参各10g，泽泻15g，黄柏、干姜、生姜各5g，1日1剂，水煎服，日3次夜1分服。（4）艾灸百会穴艾灸百会穴治疗美尼尔氏综合征和气血虚弱（如贫血、低血压等）所致的眩晕。3 3 验案举隅验案举隅 病案病案1 1：柯某某，男，29岁，个体经商户。1999年5月25日初诊。 病史：2年前打工在外，久卧冷湿之地，突然发生眩晕，头向两侧转动、尤其引颈前伸时眩晕更甚，睡觉翻身也有眩晕之感，乘电梯上下晕如浮动，不敢骑自行车外出，眩晕时有恶心欲呕之状，无外物旋转感觉，无项背强痛。出

22、示成都中医药大学附属医院CT检查报告：颅内、颈部未见任何异常；脑彩超（TCD）报告：椎-基底动脉供血不足；X线照片检查排除颈椎病。1年多来，遍服中西药毫无效果而来就诊。 现症：患者症状如上述。察其体质壮实，面色红润，精神佳良，眠食二便均正常，舌正脉平，血压正常。每日照常搞经营活动。查其一大叠中药处方，活血化瘀、熄风镇静、豁痰通络、平肝潜阳之品，几乎皆用之，方中多有天麻。 辨治：足太阳之经脉，络脑而还出，下项，挟脊背。因患者久卧冷湿之地，风寒上受，入侵太阳之经，使经脉凝滞，流通不利，而影响项背之俯仰，其伸颈而晕，与项背强几几同理。当从太阳治，以疏通经输为法，用仲景桂枝加葛根汤、黄芪桂枝五物汤合方

23、化裁： 桂枝（后下）、白芍、葛根、丹参各20g，黄芪40g，当归15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。水煎，1日1剂，3次温服。服6剂，嘱其配合项背部按摩，隔日1次。 同年6月2日二诊。眩晕解除，伸颈及左右转动头部均不觉眩晕。自谓“二年痛苦，服几味平常药物而愈，妙！”不胜高兴云，特求防止复发之方。考患者气血充实，阴平阳秘，嘱原方再服3剂即可。 按：眩晕往往是椎-基底动脉供血不足的主要症状，多因动脉粥样硬化、受机械性压迫、畸形或舒缩功能障碍等原因引起。本案年轻体壮，血气方刚，又经CT、TCD、X线照片等检查，排除了硬化、受压、畸形等原因，是否与受寒冷刺激使椎-基底动脉舒缩功能紊乱有关？难以

24、断定。但中医认为，本病是由风寒邪气从太阳入侵，留滞经腧，使经脉凝滞，经气不利引起，循此而用仲景法治之，如桴鼓相应，其过去之治疗因未认识到这一层病机而罔效，足见辨治之要，全在于辨其病机也。 病案病案2 2：陈某某，男，68岁，干部。1998年11月5日初诊。 病史：患者因眩晕昏倒，于3月前住某省立医院诊治，经CT等多种检查，确诊为椎管狭窄（4、5、6颈椎），椎-基底动脉供血不足；双侧颞叶轻度脑萎缩；右耳突聋，右耳内耳淋巴积液。头眩晕欲呕不能行走，成天躺在床上，翻身也晕，右耳听觉完全丧失，经打针服药2月余，眩晕有所减轻，听力毫无改善，仍然不能行走，动则欲倒。西医主张作椎管手术治疗，但又明确告诉患者

25、：西医内科治疗只能到此种程度了，而手术治疗有一定危险性，效果也不能保证。患者又见同病室中已作手术病友效果不佳的先例，决定自动出院请中医诊治。 现症：头眩晕欲倒不能行走，由两位家人扶持进诊断室坐定。自诉头眩晕站立不稳，上重下轻之感，头不痛，轻度项强，血压不高（住院检查及自查），手足时而麻木，右耳听力全无，两眼视物正常，无吸烟嗜好，口中和，大便干燥难解。察其形体偏胖，面色红润，精神尚佳，呼吸平匀，情志偏激，叙述条理，令其伸颈即感头晕，以致头部不能随意大胆转动，舌质胖有瘀点苔白滑，脉弦滑。 辨治：古云，无风不眩，无痰不晕，病久必瘀，年老多虚。故本案为风、痰、瘀、虚，互为因果，标实本虚之患。标实为风、

26、痰、瘀滞，络道不利，清窍闭阻，则眩晕、耳聋；本虚为肝虚则风动，脾虚则痰生，肾虚则骨质退化。治当先务实以缓解症状，后务虚以从本图治。以祛风、豁痰、通络法，内治与外治结合治之。用半夏天麻白术汤、自拟通络方加减： 葛根30g，丹参20g，川芎15g，全蝎10g，僵蚕15g，地龙15g，天麻15g，法半夏15g，制南星15g（先熬20分钟），石菖蒲12g，归尾15g，桃仁15g，红花10g，陈皮15g，谷芽20g。1日1剂，水煎服。同时采用按摩疗法（由按摩科进行），间日1次。 患者起初每周复诊一次，治疗1月左右能扶杖行走12公里。治疗3月左右则弃杖而行，步行前来复诊，并可在公园里行走1小时左右，偶有眩

27、晕则立即靠墙或以手靠物稍息则止，右耳能听见较大的声响。此后半月复诊1次，治疗半年左右，已未发生眩晕，手足麻木、项强等症状也早已消失，右耳听觉不清晰，只能听到较大的声响而已。 为巩固疗效，患者仍每周服12剂药，虽然眩晕等症状完全消失，行动自如，但因经济原因不愿再去作CT等检查，随访至2001年5月病情稳定，每年两次外出旅游（其子急性胰腺炎后网膜积液来求治，得以随访）。整个过程均以前述处方为基本方，前期间歇性减去全蝎、地龙、僵蚕（后期全去），酌加羌活、赤芍，或水蛭、泽泻、茯苓、石决明之类；后期则酌加黄芪、杜仲、桑寄生、制何首乌、枸杞子之类养肝肾之品。总之，始终紧抓祛风、豁痰、通络以及滋养肝肾，并坚

28、持配合按摩治疗而收效。郭子光教授辨治脾胃病经验研究郭子光教授辨治脾胃病经验研究主讲：黄学宽主讲：黄学宽1 重肝脾，调升降重肝脾，调升降（1）重肝脾）重肝脾 生理：肝脾相互为用，消化功能才会正常。脾主运化属土，肝主疏泄属木，“土得木而达”，即肝主疏泄，调畅气机及分泌胆汁，有助于脾的运化功能，而脾气健旺，运化功能正常，也有利于肝之疏泄。 病理：肝脾病变相互影响，如“木不疏土或土壅木郁。 故郭老治疗脾胃病常在辨证处方基本上加用12味疏肝利胆之品，如川楝子、香橼、枳壳、延胡索、郁金等。（2）调升降）调升降 脾胃为气机升降之枢纽，脾胃二者之间的性质和功用相反相承，只有两者纳运相合、升降相因、燥湿相济，协

29、调一致，才能通上达下，使“清阳出上窍，浊阴归六腑”。 郭老诊治脾胃病时，特别重视调理脾胃升降功能，常用柴胡、葛根、升麻等升清，以厚朴、枳壳等降浊，以陈皮、法半夏、白术、苍术等燥湿运脾，以丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、肉桂、干姜等温运脾阳。 只有脾胃升降有序，则气血运行有常，反之则易致血瘀、湿郁、痰阻等病理改变。 总之，郭老认为，调理脾胃病的关键在于肝脾同调和调理脾胃的升降，从而使气机调畅，脾胃各司其职，则全身气机升降有序，脏腑形体得以充养。2 寒温并用，通补兼施寒温并用，通补兼施 由于脾胃二者之间的性质和功用相反相承，因此，脾胃病常表现为寒热错杂、虚实相兼的证候。 郭老治疗脾胃病，常寒热并用、通

30、补兼施，认为临床上寒温并无绝对界限，往往同一脾胃病寒温互相渗透，或是不同的阶段表现或寒或温，故其治疗脾胃病，时而用伤寒法，时而用温病法，或者两者同用也是经常发生的。 治脾虚胃热证脾虚胃热证，既选用丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、干姜、肉桂等温运脾阳，又选用黄连、黄芩、石膏、芦根、蒲公英等以清胃热。 脾虚湿阻证或脾虚食滞证脾虚湿阻证或脾虚食滞证，既用党参、白术、大枣等健脾益气，又用陈皮、法半夏、藿香等除湿，或用建曲、谷芽、麦芽等以消食化积。 郭老认为，治疗脾胃病，单用伤寒法或温病法，有时都显得鞭长莫及，无济于事，临证时只有寒温结合，发挥二者之所长，克服二者之局限，才能达到提高疗效之目的。尤其是治疗慢

31、性胃炎诸症，郭老认为，该病虽多责之肝脾二脏、胆胃二腑，但调理其寒热总以疏肝运脾为务，临床常用治疗寒热互结、脘腹痞满的半夏泻心汤加减治疗之。3 宏微辨证结合经验宏微辨证结合经验 宏观与微观辨证结合是郭老诊治脾胃病的重要思路，常利用现代检测手段所揭示的肉眼看不见的胃肠微观变化，运用中医理论加以分析，以弥补四诊的不足，从而使宏观辨证更趋完整、准确和客观。 郭老常借助现代医学检测所获取的阳性指标作为宏观辨证或“无证可辨”时进行微观辨证的辅助依据，如胃镜发现胃窦苍白、幽门舒缩不良、胃体粘膜出血及溃疡，以此作为脾胃虚弱的指标；胃体粘膜红白相间，以红为主，胃窦粘膜皱裂粗乱及见胆汁返流者可作为肝胃不和的指征；

32、胃之腺体萎缩、粘膜变薄则可提示胃阴不足等等。 当然，胃粘膜病理活检呈急性活动性炎症，则多属实热证表现；而呈慢性退行性病变，则多属虚寒证表现。目前有研究发现，慢性胃炎、胃溃疡以脾胃湿热证感染幽门螺旋杆菌的阳性率为最高，因此，郭老治疗这类病症时也常加用黄连、吴茱萸、蒲公英等抗幽门螺旋杆菌（HP）较强的中药。当然，现代医学确诊的某些胃肠病，郭老也对其进行了中医辨证，如慢性浅表性胃炎重在气分，病情轻，病势浅；而慢性萎缩性胃炎则重在血分，病情重，病势深，常兼有肠上皮化生、不典型增生，重者还可能癌变，并认识到慢性胃炎的发展是一个由气分到血分逐渐加重的过程。 因此，郭老治疗慢性胃炎，则根据胃炎是处于浅表，还

33、是萎缩，还是介于两者之间，以及在气在血之多少，灵活把握气分血分药物的多寡，如在气分者多以健脾疏肝为法，多用党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、木香、厚朴、香橼、香附等，而在血分者，长在辨证的基础上配以丹参、鸡血藤等活血化瘀之品。如此等等，这些都为脾胃病宏微结合辨证提供了新的依据，切不可忽视。4 4 辨病用方用药经验辨病用方用药经验 西医诊断明确的脾胃病，郭老常在辨证的基础上辨病选方，在此仅举数方加以说明。（1 1）慢性胃炎方：）慢性胃炎方：黄连10g，槟榔20g，法半夏15g，枳壳15g，香橼15g，延胡索15g，白豆蔻10g，蒲公英30g，煅瓦楞子30g，谷芽30g，甘草5g。1日1剂，水煎服。

34、 因慢性胃炎多系中焦湿热、肝胃不和所致，当苦辛通降、清化湿热、调气疏肝治之。也有少数偏寒湿者，本方去黄连、蒲公英，酌加丁香10g、吴茱萸5g、高良姜10g亦有效。若呕吐者，去蒲公英加生姜1520g。又因蒲公英伤胃，用之必以谷芽养胃护之。此病反复性大，故症状消除后仍须继续服药治疗，并调理脾胃巩固疗效。（2 2）郭教授胃药：）郭教授胃药：白芨60g，乌贼骨60g，白芷40g，煅瓦椤子40g，肉桂20g，砂仁20g，沉香20g，丁香20g，广木香20g，甘草20g，延胡索20g。共研极细瓶装，1日3次，每次5g，半空腹状温开水调服。 本方适用于胃、十二直肠球部溃疡，其中阴虚者可加服一贯煎化裁与服，阳

35、虚者可加服附子理中汤化裁与服，湿热遏郁者可加服黄连温胆汤化裁与服，气郁甚者可加服柴胡疏肝散化裁与服等。（3）肠胀气方：）肠胀气方：炒莱菔子3份，白豆蔻3份，沉香1份，木香2份，厚朴3份，青皮3份，麝香130份(或用薄荷脑)。研极细末，瓶装备用。每服5g，温开水送下，重者2小时1次。一般用药12次，即矢气或嗳气而缓解，对各种腹胀均有效。 治腹胀之要，在审因论治的基础上，总不忘治气。本方仅是临时缓解腹胀的方法，腹胀减轻后应从本论治。对于腹水、肿块、膀胱过度充盈以及如幽门梗阻、胃扩张、肠梗阻、肠结核、胃肠肿瘤、早期肝硬化等器质性疾病引起的腹胀，则宜配合其他方法使用。（4）通便方：）通便方：肉苁蓉40

36、g，瓜蒌仁20g，鸡血藤30g，白术20g，生地黄20g，槟榔15g。1日1剂，水浓煎，2次分服。 本方适用于各种慢性便秘，尤其是各种虚秘，如老年性便秘、习惯性便秘等，多有良效。如长期便秘、下而复秘、日久依赖者，可采取逐步减药法服用本方，即第1个35剂，用原方每日1剂；第2个35剂，减肉苁蓉20g；第3个35剂减去肉苁蓉；第4个35剂减瓜蒌仁510g；第5个35剂去瓜蒌仁，只煎服其余药味。在服药过程中，注意养成定时排便习惯，多吃水果、蔬菜和饮水；排便动力减弱者，注意锻炼身体，尤其应加强腹肌、提肛肌的锻炼。脾胃病常用对药脾胃病常用对药党参、白术健脾； 竹茹、生姜和胃止呕；苏梗、枳壳或枳壳、代赭石

37、降逆止呃；黄芩、鱼腥草清胃； 香橼、延胡索疏肝；陈皮、厚朴治胃胀； 藿香、白豆蔻化湿；乌贼骨、瓦椤子制酸；黄连、蒲公英，或黄连、吴茱萸，或黄连、槟榔，或丁香、吴茱萸等抗HP；建曲、谷芽消食； 沙参、麦冬养胃阴；丁香、吴茱萸温脾胃；白术、白芍或白芍、炙甘草止胃痛等。4 4 验案举隅验案举隅 病案病案1 1：唐某某，男，31岁，出租汽车司机。1998年5月15日初诊。 病史：2月前因胃脘部疼痛、胀满、嗳气、泛酸，去省人民医院诊治，作胃镜等检查，诊断为慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）+。用庆大霉素、青霉素等内服半月余而缓解。1周前因饮食不慎，胃痛胃胀又复发，自购三九胃泰、胃复康等药服用未效而来求治

38、。 现症：自诉胃脘部胀满难受，食后更甚，因胀致痛，嗳气泛酸，嗳气后稍觉宽舒，胃脘部有烧灼样感觉，恶心欲呕，饥饿时胃痛甚，进食后又觉胀满难受，口苦，心烦，渴不思饮，二便尚可。察其形体尚壮，面色红润，痛苦病容，胃脘部轻度压痛，舌尖红，苔黄滑厚腻，脉弦滑。 辨治：肝胃不和，湿热中阻，以致气机郁滞，升降不利，而作胀、作痛、作呕。其中湿热遏郁比较突出，肝郁气滞次之，胃气不和又次之。故治当以苦辛通降、清化湿热为主，佐以疏肝和胃，用自拟经验方：黄连12g，法半夏、川楝子（炒）、白豆蔻（后下）、香橼、枳壳、延胡索、白芍、建曲、生姜各15g，槟榔、谷芽各20g，瓦楞子（煅）30g。1日1剂，分34次服。忌辛辣，

39、进软食，勿过饥过饱。 6月21日二诊。上方已服4剂，颇有效，目前已不痛不胀，也不恶心了，惟胃脘部偶有烧灼感，也时而泛酸、嗳气。察其黄滑厚腻之苔退去大半，脉平。是湿热已清而未尽，肝胃气顺而未复原。上方去川楝子、香橼、生姜，减白豆蔻为10g，嘱服4剂。病者问：是否再来复诊？答曰：不必来了，病者有惊色。 1月后，病者驾车路过门诊部，特停车到诊断室喜形于色致谢，并云：老师看得准，说得准，说“不必来了”果然好了！ 按：多年临床观察，慢性胃炎活动期其舌苔厚腻者多伴有幽门螺旋杆菌感染，中医认为是湿热所致，其中苔黄滑厚腻者为热偏盛；苔白滑厚腻者为湿偏盛。前者为肝郁气滞，湿热中阻证，用上述经验方颇效，亦可用黄连

40、温胆汤加瓦楞子、槟榔、延胡索之类；后者为肝郁气滞，脾湿遏郁，上方去黄连加吴茱萸、丁香亦有良好效果。瓦楞子有较强的制酸作用，若不泛酸、胃脘部无烧灼感（胃酸刺激），或检测胃酸缺乏者当去之。本上述思路和上述经验方加减，治疗慢性胃炎成百例，大多能得心应手，获得效果。 病案病案2 2：杜某，男，52岁，1998年10月5日初诊。 病史：自诉胃脘部疼痛、胀满反复发作已几年，在省人民医院作过多次胃镜等检查，均诊断为慢性浅表性胃炎兼萎缩性胃炎，胃酸缺乏并有幽门螺旋杆菌（HP）感染，经抗生素等治疗缓解又复发，自感抗生素已没有什么效果，乃自购三九胃泰、胃复康等服用，开始可暂缓胃部胀满，随后便不起用，又去服用某胃病

41、专科医院的胃药，毫无效果。体力日差，疑虑癌变，乃又去省人民医院检查，诊断依旧，但有中度肠化现象，排除了胃癌。鉴于西药效果不佳而来求治。 现症：胃脘部隐隐作痛，胀满突出，食后更甚，食欲不振，胃脘部冷凉，嗳气，偶有恶心之感，口粘腻，疲乏，溲清便溏，睡眠尚可。察其形体瘦长，面色萎黄无华，精神不振，唇甲色淡，触其上腹柔软不温而轻微压痛，舌质淡白满布白厚润滑之苔，脉濡弱。 辨治：肝胃不和，中焦虚寒，脾湿气滞，运化呆顿，以致水谷纳少，气血生化乏源而致气血两虚之患也。治当调和肝胃、温中祛寒、芳香化湿、行气宽中，以催动运化，使之能纳水谷则气血自生。方用丁萸理中汤加味： 丁香、吴茱萸、砂仁、白豆蔻、广木香、肉桂

42、各10g（均后下），干姜、制附片（先熬1小时）、法半夏、枳壳、槟榔、香橼、建曲各15g，党参、白术、谷芽各20g。1日1剂，分34次服，嘱其软食，并停服其他药物。 上方连服1月余，其间复诊数次，均本上方加减，如胃中无凉感时去附片、肉桂，胀满明显减轻时去广木香、枳壳；白厚苔减退时去白豆蔻、法半夏等，其中丁萸理中汤加槟榔等药始终未变，病情逐日缓解，主要表现在饮食渐增而不觉胀满，同时体力日增，胃部症状消除。嗣后，患者间断性服药巩固。半年后，患者送其妻来诊病，自诉一直未见复发，饮食甚香，其形体与初诊时相比，已判若两人。 按：郭教授认为，慢性胃炎与溃疡病（无出血者）可以通治，偏湿热者，用慢性胃炎经验方（

43、见病案1）；偏湿寒者用上述丁萸理中汤加味，此二病均有幽门螺杆菌感染，而上述二方中所用黄连、槟榔与丁香、吴茱萸，对幽门螺杆菌有很强抑制作用，故其疗效显著。这是辨证论治思维指导下选择应用现代研究结果之一例。 病案病案3 3：戢某，男，28岁，职员。2002年6月20日初诊。 病史：恶心欲呕1年余，近月来加重，成天都觉恶心欲呕，有时干呕几声无物吐出，有时则有少量食物涎液吐出，心烦不适，但头不眩晕，眠食二便正常。去某市级医院检查，肝功正常，胃镜查出有浅表性胃炎。其他无不适情况。 现症：察其体质壮实，精神充沛，情绪略有忧烦流露，舌苔薄而黄干，脉弦滑。 辨治：认为这是比较单纯的中焦蕴热、胃失和降所致，当清

44、热和胃治之，欲取速效，采取内治与外治结合进行。内治用黄连温胆汤加味，外治用穴位敷贴。内治用黄连温胆汤加味，外治用穴位敷贴。处方： （1）黄连10g，竹茹15g，法半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，枳壳15g，代赭石25g（布包），生姜15g，炙甘草5g，谷芽20g。2剂，1日1剂，每剂煎2次，首次煎10分钟，第2次煎20分钟，两次药液混合，分3次服，每次服药均少量频服，使胃气和再服，切勿将一次药大口吞下，以免将药液呕出。 （2）半夏10g，生姜20g，共捣成饼敷于中脘穴上，纱布覆盖，胶布固定，1日1换。 3天后病者复诊求根治之方，陈诉上方服1剂，外敷1次，其恶心欲呕及心烦等症状即消失。嘱以上

45、方重复2剂即可。 病案病案4：周某某，男，68岁，四川省供销社干部。1997年1月21日初诊。 病史：自诉有胃、十二指肠溃疡，去年6月作过胆囊摘除手术，此后周期性恶心呕吐。半月前因剧烈恶心呕吐而住省人民医院治疗，经过输液及服用丽株肠乐等药，呕止，又腹泻甚剧，一日七八次不等，服过多种抗生素无效，自动出院，由家人陪送前来就诊。 现症：腹泻，一日七八次，大便清稀如水样，腹中雷鸣，腹隐痛，但无里急后重，恶心、口干欲饮热汤，同时咳嗽吐泡沫痰（有长期吸烟史），不思饮食。察其形体瘦削，精神萎顿，四肢冷凉，舌红少苔而润，脉沉微。 辨治：脾寒肠热，传化失司，津液偏渗，有气液脱竭将入少阴之势。法当寒温并用，益气敛

46、肠，积极制止气液脱失为急务。至于肺中痰饮此时已难顾及。用连梅理中汤加味： 黄连、乌梅各10g，党参20g，白术、干姜、木香、白芍、茯苓、罂粟壳、谷芽各15g，炙甘草5g。浓煎，1日1剂，服2剂。 1月24日二诊。上方服后，腹泻、咳嗽立止，如桴鼓之相应，目前胃口不开，大便已3日未解。停药已1日又见咳嗽吐泡沫痰，舌苔白润，脉沉细。其大便3日未解，并非胃腑热结，乃因津液尚未回复故也，稍假时日，津液回复自愈，切莫又予通下，犯虚虚之戒。 针对肺中痰饮，用苏杏二陈汤加味调治：针对肺中痰饮，用苏杏二陈汤加味调治： 苏子、杏仁、陈皮、法半夏、茯苓各15g，谷芽30g，炙甘草5g。1日1剂。 按：现今由于抗生素的广泛使用（病者常在药店自买自用），一般腹泻已经很少求治于中医，因煎药麻烦，不得已而来求治于中医者，多是应用各种有关抗生素无效的患者。此类患者或因对抗生素不敏感，或因过用抗生素使菌群失调，多表现为寒热错杂、阴阳混淆，经验所及，用连梅理中汤加味多效，如中焦虚寒重者，当加制附片（先熬1小时）等。本案方中之罂粟壳，可谓止泻、止咳之圣药，当时尚未禁止使用，故药房有售，而今已禁用，可以仙鹤草2030g代之。我的联系方式：我的联系方式：重庆市沙坪坝区虎溪大学城重庆市沙坪坝区虎溪大学城重庆医科大学中医药学院重庆医科大学中医药学院邮编：邮编：401331电话：电话：13452382058邮箱：邮箱：