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1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes MellitusGestational Diabetes Mellitus American Diabetes Association: Clinical practice Recommendations, Diabetes Care, 21, 1, S60, 1988EMRCGestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as: Carbohydrate intolerance of varying severity with the first reco
2、gnition of onset occurring during pregnancyEpidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age, Diabetes Care, 21, 1998EMRCPercentPrevalence： Diabetes affects 2-4% of pregnancies overall in the U.S. 90% of cases are Gestational Diabetes 10% with pre-existing DM (65% type 2)h Hi
3、gher in African-American, Hispanic, Native- American and Asian women1-5%Etiologyh During pregnancy, the placenta is secreting diabetogenic hormones, which increase insulin productionh growth hormoneh corticotropin releasing hormoneh human placental lactogenh progesterone 妊娠前妊娠前 妊娠后妊娠后糖代谢异常糖代谢异常显性显性诊
4、断诊断DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病与妊娠的关系糖尿病与妊娠的关系糖代谢正常临界糖代谢正常临界 发病年龄发病年龄 病程病程 其他器官受累其他器官受累B B级：显性糖尿病级：显性糖尿病 2020岁岁 1010年年C C级：级： 10101919岁岁 或或 达达10101919年年D D级：级： 1030 years oldh previous history of large babyh pre-pregnancy weight of 110% of ideal body weighth previous unexplained perin
5、atal loss or malformed childh suspicious Macrosomia polyhydramnios检查高危人群检查高危人群, , 可漏诊可漏诊14-50%GDM14-50%GDMGDMGDM的诊断的诊断的诊断的诊断: :筛查筛查筛查筛查 h 筛选实验筛选实验 Screening TestScreening Test 50 gram oral glucose load ：1973年OSullivan Mahan正常人群妊正常人群妊24-2824-28周口服周口服5050克糖，一小时后抽血，血糖克糖，一小时后抽血，血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L， 诊断
6、率诊断率 85%85% 7.2mmol/L, Specialty 7.2mmol/L, Specialty 87%87% Sensitivity Sensitivity 79%79% 高危人群：妊娠任何期均可，阴性高危人群：妊娠任何期均可，阴性1 1月后重复月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高血浆或血清血糖值较全血值高14%14%，不推荐使用微量血，不推荐使用微量血 糖仪检测糖仪检测GDMGDM的确诊的确诊的确诊的确诊A A 75gOGTT75gOGTT (oral glucose tolerance test)(oral glucose tolerance test) ：h 禁食禁食8 81
7、212小时，取空腹小时，取空腹fastingfasting血，再用血，再用300300毫升水冲毫升水冲7575克克糖口服，服糖后糖口服，服糖后1 1、2 2、3 3小时取血小时取血 空腹空腹 1 1小时小时 2 2小时小时 3 3小时小时国际国际 5.65.6 10.5 9.2 10.5 9.2 8.0 8.0北大北大 5.55.5 10.2 8.2 6.6 10.2 8.2 6.6 OGTTOGTT两点异常，确诊为两点异常，确诊为GDMGDM；一点异常一点异常诊为妊娠期糖耐诊为妊娠期糖耐量低减量低减(GIGT):(GIGT): 50g50g糖筛糖筛11.1mmol/L11.1mmol/L（2
8、00 mg/dl200 mg/dl），），不做不做 75gOGTT75gOGTT，测测2 2次空腹血糖次空腹血糖B B 两两次次空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L5.8mmol/L（105mg/dl105mg/dl）；或或任任何何一一次次血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl），空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L5.8mmol/L（105mg/dl105mg/dl）。）。h根据饮食控制后空腹血糖及餐后根据饮食控制后空腹血糖及餐后2 2小时血糖分为：小时血糖分为： A1 A1 空腹血糖空腹血糖5.8mmol/l5.8mmol/l，餐后餐后2 2小时血糖
9、小时血糖 6.7mmol/l6.7mmol/l，仅需饮食控制仅需饮食控制 A2 A2 空腹血糖空腹血糖5.8mmol/l5.8mmol/l，或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖 6.7mmol/l6.7mmol/l，饮食控制饮食控制+ +用胰岛素用胰岛素 GDM GDM 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则j 高危管理高危管理j 饮食管理饮食管理j 运动治疗运动治疗j 药物治疗药物治疗j 分娩处理分娩处理j 新生儿处理新生儿处理高危孕期管理高危孕期管理h 孕前咨询：孕前咨询： 血压、血压、EKGEKG、肝、肝肾功能及眼底肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变不宜妊娠：心肾功能受损；增
10、生性视网膜病变；孕前孕前3 3-6-6个个月停口服降糖药月停口服降糖药, , 胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖, ,糖化血红蛋白示糖化血红蛋白示8 8周左右血周左右血糖水平糖水平h 高危门诊产检：高危门诊产检： 2828周前周前 2 2周；周；2828周后周后 1 1周周 监测血糖、尿监测血糖、尿 糖及酮体糖及酮体 B ultrasound 20-24B ultrasound 20-24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形周彩超检查除外心脏和神经系统畸形; ; 28 28周后每周后每4-64-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。 胎儿超声心动检查除外先心病
11、和肥厚性心肌病胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring Fetal monitoring 3434周周 NST NST BPS biophysical profile score BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity fetal pulmonary maturity 适时入院适时入院GDMGDM: :饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗h dieticiandietician制订制订 ( (产科及内分泌知识产科及内分泌知识) )h 能量供应：能量供应：33 kcal/kg33 kcal/kg
12、碳水化合物碳水化合物45-5045-50；蛋白质蛋白质20-2520-25；脂肪；脂肪3030 h 热量分配为：早热量分配为：早1010，午，午3030，晚，晚3030，睡前，睡前1010 四餐间加餐：四餐间加餐：5 5， 1010， 5 5h 监测血糖监测血糖： 空腹空腹 5.6 5.6mmolmmol/L/L 三餐前三餐前 3.33.35.8 5.8 mmol/lmmol/l 餐后餐后2 2小时小时 6.7 6.7 mmol/lmmol/lGDM GDM 饮食选择饮食选择饮食选择饮食选择j 碳水化合物：含纤维素的全麦食物碳水化合物：含纤维素的全麦食物j 水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃水果：
13、草莓，菠萝，文旦，猕猴桃j 绿叶蔬菜绿叶蔬菜j 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品j 钙：钙：12001200毫克毫克/ /日日j 维生素维生素: :Vit.D;Vit.B,CVit.D;Vit.B,C; ; 叶酸叶酸GDM GDM 运动运动运动运动运动治疗运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动，坐位：上臂及下肢脚踏运动，3 3次次/ /周，周，2020分分/ /次；次； 散步，缓慢游泳，太极拳散步，缓慢游泳，太极拳h 原则：不负重、不引起早产，原则：不负重
14、、不引起早产， BP140/90mmHgBP140/90mmHg，心率不超过规定心率：（心率不超过规定心率：（220220年龄）年龄）X70%X70%h 禁忌禁忌: : 糖尿病重症糖尿病重症 妊高征妊高征 GDM GDM GDM GDM 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 禁用口服降糖药禁用口服降糖药； 胰岛素治疗：胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（或速效加中效胰岛素混合（1 1：2 2），早餐前用），早餐前用 全天量的全天量的2/32/3，晚上，
15、晚上1/31/3。 短效胰岛素（诺和灵、优必林）短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下：皮下：3030分作用，分作用，2-4h2-4h高峰，半衰期高峰，半衰期4h4h 静脉：血中半衰期静脉：血中半衰期4-54-5分，小剂量滴注分，小剂量滴注6-8u/h6-8u/hh中效胰岛素中效胰岛素 高峰高峰4-8h4-8h，皮下皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应，血糖控制正常水平时易发生低血糖反应， 两餐间和睡前少量加餐可预防两餐间和睡前少量加餐可预防h术术前前停停皮皮下下胰胰岛岛素素，据据血血糖糖水水平平调调节节静静脉脉胰胰岛岛素素用用量量；分分娩娩时时血血糖糖不不低低于于5.65.6mmolmmol
16、/L,/L,或或1:41:4静静脉脉补液补液h分分娩娩后后减减量量: :产产后后2424小小时时减减量量至至孕孕期期的的1/2, 1/2, 第第二二日日减减至至1/3, 1/3, 后后根根据据血血糖糖水水平平渐渐停停用用胰胰岛岛素素或或恢恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动胰岛素的应用胰岛素的应用h体内多余糖量（体内多余糖量（mgmg）（）（测得血糖值测得血糖值mg/dlmg/dl100100）（）（核算成每升体液）核算成每升体液）1010公斤体重公斤体重0.60.6（全身体液量）（全身体液量）例：孕妇体重55 kg，空腹血糖14 mmol/l（250 mg/
17、dl ）体内多余糖量（mg）（250100）10550.649500 mg49.5 g。按2 g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，初次给量为1/21/3h RIRI开始剂量按体重及孕周计算：开始剂量按体重及孕周计算： 24243232周周0.8u / kg /d0.8u / kg /d32323636周周0.9u / kg /d0.9u / kg /d 36364040周周1.0u / kg /d1.0u / kg /d血糖控制标准血糖控制标准h 空腹及三餐前血糖空腹及三餐前血糖5.6mmol/L5.6mmol/L (3.3-5.6mmol/L) (3.3-5.6mmol/L)h 三餐
18、后三餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/Lh 三餐后三餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L (4.4- (4.4- 6.7mmol/L), 6.7mmol/L), HbA1c HbA1c正常值正常值4-6%4-6%，糖尿病患者控制，糖尿病患者控制7%7%。GDM GDM 分娩分娩处理处理h Must weigh maternal and fetal risks , With excellent glycemic control and normal fetal surveillance, can await spontaneous laborh
19、 If antepartum testing is non-reassuring and lungs are mature - deliver patient, timing and mode of delivery h labor induction38 week or cesarean section， amniocentesis fetal pulmonary maturity hTime of Delivery Controlled DM between 38-40 weeks; Uncontrolled Diabetes 37 38 weeks; Poorly uncontrolle
20、d DM, severe pre-eclampsia 36 weeks; Earlier if fetal distress;hMode of DeliveryVaginal delivery is expected in the: average estimated weight of fetus 1010年年h巨大胎儿巨大胎儿h胎盘功能不良胎盘功能不良h其他产科合并症其他产科合并症CESARIAN SECTION hMacrosomic fetus (risk of shoulder dystocia) 4000 gmhCertain cases of IUGR or fetal dist
21、resshMalpresentationshSlow progress and descent during labour hcomplications such as Hypertension polyhydromnioshother obstetric indications such as placenta praeviahSevere vaginal infections especially with primigravidahOthers: Elderly primigravida, bad obstetric historyGDM GDM 新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理
22、j 新生儿医师在场新生儿医师在场j 抢救复苏准备抢救复苏准备j 分娩后两小时查血糖分娩后两小时查血糖: :血糖血糖4040毫克毫克/ /分升分升j 查血常规查血常规, ,如如HCT70%,HCT70%,必要时换血必要时换血j 注意低钙注意低钙j 预防黄疸预防黄疸j 注意高胰岛素血症注意高胰岛素血症 导致的心肌损害导致的心肌损害GDM 孕妇远期随访孕妇远期随访h follow-up testing for Diabetes 所有所有GDMGDM及及GIGTGIGT产妇均应在产后产妇均应在产后6 6周周-12-12周重复周重复75gOGTT75gOGTT或查空或查空腹及餐后血糖，异常诊断为腹及餐后
23、血糖，异常诊断为DMDM，标准与内科相同标准与内科相同h 50% chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%)7%)h2002 Kim2002 Kim荟萃分析发现产后荟萃分析发现产后6 6周周-28-28年，约有年，约有2.6-70%GDM2.6-70%GDM发展为发展为2 2型糖尿病。型糖尿病。我国缺少我国缺少GDMGDM产后随访的大样本多中心前瞻性研究。产后随访的大样本多中心前瞻性研究。h孕孕2020周前诊断的周前诊断的GDMGDM、50gGCT 11.1mmol/L50gGCT 11.1mmol/L、FPGFPG
24、明显异常、明显异常、孕期孕期INSINS用量大于用量大于100U/100U/天常预示产后糖代谢异常持续存在。天常预示产后糖代谢异常持续存在。产后尽早复查产后尽早复查FPGFPG。GDM、DM病人产后避孕病人产后避孕h目前无证据表明目前无证据表明DMDM可损害生育能力可损害生育能力h contraceptive choices：工具、宫内环；工具、宫内环；h口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且注意其对抗胰岛素的作用变者，且注意其对抗胰岛素的作用Multicenter Survey of GDM (1993-1994)n 2416 pregnant wo
25、menn n Five hospital clinics of TUMSn n Universal Screening n n Carpenter & Custan Criterian n GCT* 130 mg /dl (Positive)* Glucose Challenge TestIranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British
26、 Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124EMRCMulticenter Survey The prevalence of GDM 2416 Casesn GDM : 4.7%n IGT : 7.6 %It is a moderate prevalence in the worldIranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal
27、 of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124EMRC86% of all GDM patients can be diagnosed by Screening based on historical risk factors.Iranian Journal of Endocrinology and M
28、etabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124EMRCConclusionThe clinical recognition of GDM is important because appropriate therapy can reduce fetal and maternal morbidityThank You
