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1、胸外科围手术期肺功能的保护胸外科围手术期肺功能的保护前前 言言我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等胸外科术前常规行肺功能的人群胸外科术前常规行肺功能的人群准备开胸手术的患者年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者目目 录录术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 危险因素危险因素患者相
2、关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD 、哮喘、哮喘)、年、年龄、长期卧床龄、长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素吸吸 烟烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为即使无慢性肺疾
3、病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者吸吸 烟烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.总体健康状况总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风
4、险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准正常健康有轻度系统性疾病有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者Miller RD. Anestheais. 5th edition. ASA病情估计分级病情估计分级 总体健康状况：总体健康状况：ASAASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7基础疾病基础
5、疾病COPDCOPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.哮喘哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO, et al. Anesthe
6、siology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值年年 龄龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的RR为。Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。长期卧床长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： 减
7、弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变手术：手术：部部 位位手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 肺炎肺炎的发的发生率生率(%)(%)2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
8、手术：手术：手术操作手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗围术期液体治疗. 世界图书出版公司世界图书出版公司. 2008:144-8. 手术：手术：持续时间持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6) 。N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 中华麻醉学杂
9、志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：麻醉：类类 型型全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大麻醉：麻醉：全麻对肺功能的影响全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能体液平衡体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 镇痛不当镇痛不当镇痛不完善： 疼痛影响患者睡
10、眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 围手术期肺功能保护的目标围手术期肺功能保护的目标目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后 目目 录录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 术前评估术前评估认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详
11、细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能项目高危水平通气呼吸频率25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)1.5 L最大通气量55 %死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降各种肺切除术的肺功能检测最低标准各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测指标单位正常
12、一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min10070407040MMV实/预%100554035FEV1L2210.61秒率%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80. 实验室检查评估实验室检查评估血常规检查： 血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮： 尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白： 低水平血清白蛋白（低于35g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素辅助检查评估辅助检查评估心电图： 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析： 存在严重肺部疾病时
13、，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 常规准备常规准备戒烟 术前至少应禁烟2周呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术戒烟时间戒 烟 的 益 处1224小时血中CO和尼古丁水平降低4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善12周痰量减少46周肺功能改善68周机体免疫功能和代谢功能改善812周术后并发症减少
14、呼吸道准备：呼吸道准备：清洁呼吸道清洁呼吸道呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药氯化铵粘液溶解药氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道胸背部拍击体液平衡：输液、利尿呼吸道准备：呼吸道准备：解除气道痉挛解除气道痉挛术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。临床常用的支气管扩张剂包括： 抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素控制感染控制感染急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键：痰培养目目 录录围手术期常
15、见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 麻醉选择麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定目目 录录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 术中管理术中管理缩短麻醉和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定 规范术中输液其他： 处理
16、骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险手术操作微创化手术操作微创化麻醉插管应尽量做到无创插管肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性目目 录录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施术前评估 术前准备 麻醉选择术中管理 术后处理 术后处理术后处理保持呼吸道通畅有效镇痛 合理应用有效抗生素及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等其他：术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平
17、衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管术后处理：术后处理：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅强力祛痰： 氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段鼓励主动咳嗽、拍击胸壁国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.沐舒坦在围手术期的应用沐舒坦在围手术期的应用对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d存在高危因
18、素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg1g /d使用，1g /d应用于合并COPD的手术患者 沐舒坦作用量沐舒坦作用量- -效关系效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到50-100mol/L），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期沐舒坦在普胸手术围术期的应用沐舒坦在普胸手术围术期的应用普胸择期手术患者共普胸择期手术患者共808808例例沐舒坦组沐舒坦组 (3
19、87(387例例) ) 按病情不同给药方法分为两种按病情不同给药方法分为两种对照组（对照组（421421例）：未使用沐舒坦。例）：未使用沐舒坦。郑立新等郑立新等2003,10(3):237-82003,10(3):237-8沐舒坦组给药方法年龄较轻（年龄较轻（6060岁）岁）肺功能基本正常肺功能基本正常或仅轻度损害或仅轻度损害年龄较大（年龄较大（6060岁）岁）肺功能中重度损害肺功能中重度损害COPDCOPD，体质差，体质差长期吸烟者长期吸烟者术后给沐舒坦术后给沐舒坦30mg30mg静脉滴注静脉滴注每天每天3 3次，连续次，连续5 5天天术后继续雾化吸入术后继续雾化吸入加沐舒坦加沐舒坦30-6
20、0mg30-60mg静脉滴注，静脉滴注，每天每天3 3次次入院后，即给予沐舒坦入院后，即给予沐舒坦30mg30mg口服或静脉滴注口服或静脉滴注术前术前3 3天，开始沐舒坦雾化吸入，天，开始沐舒坦雾化吸入，郑立新等.中国胸心血管外科临床杂志沐舒坦沐舒坦显著减少术后肺部并发症的发生显著减少术后肺部并发症的发生肺部感染P=0.020肺不张P=0.03453%54%郑立新等2003,10(3):237-8强调沐舒坦术前预防性治疗的重要性 术前预防性治疗 无高危因素的:90mg/天. 存在高危因素的:1g/天.明确术后治疗的剂量,1g/天.无论是否合并其他危险因素.术前,术后雾化吸入可湿润气道,使分泌物易于排出.谢谢
