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1、脑卒中的康复医疗问脑卒中的康复医疗问题题NewDevelopmentsonStrokeRehabilitationinChina康复医学科神康复医学科神经康复中心康复中心2004年年8月月中国脑卒中康复的新进展1.随着神经科学的巨大进展，随着神经科学的巨大进展，神经康复应在神经生理学的理神经康复应在神经生理学的理论和方法的基础上发展论和方法的基础上发展到到脑的脑的可塑性和大脑功能重组的理论可塑性和大脑功能重组的理论和方法。和方法。中国脑卒中康复的新进展 20世纪5070年代，CVA的康复医疗是建立在神经生理学和神经发育学的基础上的。例如：中国脑卒中康复的新进展突触的生理学和形态学知识：突触膜电
2、位的叠加和积累；活化突触和休眠突触；易化作用（包括加大多种感觉的输入，获得运动的输出）； 膜电位的改变：失神经支配后的细胞超敏感性；神经发育学知识等；中国脑卒中康复的新进展在当时，对于大脑支配的随意运动的调控机制还了解甚少。一般认为运动的正常调控机制是：中国脑卒中康复的新进展 运动系统的神经支配运动系统的神经支配 运动统合水平运动统合水平 控制运动的形态学水平控制运动的形态学水平完全随意的运动完全随意的运动 大脑皮层大脑皮层自动性程序运动自动性程序运动 皮层下（基底结区）皮层下（基底结区）协调性运动协调性运动 小小 脑脑平衡反应性运动平衡反应性运动 中脑、桥脑中脑、桥脑直立反应性运动直立反应性
3、运动 中脑、桥脑中脑、桥脑姿势反射性活动姿势反射性活动 延延 髓髓联合反应性活动联合反应性活动 脊脊 髓髓共同运动性活动共同运动性活动 脊脊 髓髓牵张反射性活动牵张反射性活动 脊脊 髓髓 （痉挛）（痉挛）中国脑卒中康复的新进展 认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。运动功能的恢复是遵循神经发育学规律，而且主要是应用神经生理学的理论和方法。中国脑卒中康复的新进展因此，偏瘫时异常的运动模式：联合反应；共同运动；异常的姿势反射；肌张力的异常；交互抑制障碍等，成为康复治疗中的中心问题。中国脑卒中康复的新进展基本的训练方法是利用神经
4、生理学的方法和遵循神经发育学的规律：利用或控制联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛等神经生理学机制。康复的程序基本参考儿童神经发育的程序。中国脑卒中康复的新进展主要的康复训练方法和程序：神经生理学和神经发育学方法（NPT，NDT） 直列式程序（brunnstrom， bobath技术和方法等） 并列式程序（上田敏方法等）本体感觉神经肌肉促通技术和方法 （PNF技术和方法）多重感觉刺激技术和方法（ROOD技 术和方法等）运动再学习（MRP技术和方法等）中国脑卒中康复的新进展“康复的基本原则”（WHO，1990）（1）选择恰当的适应症（2）及早开始（3）不同阶段选择不同方法（4）按一定的程序进行
5、（5）全面的康复中国脑卒中康复的新进展但是，但是，“脑的十年脑的十年”（1991-2000）中神经科学取得了巨大的）中神经科学取得了巨大的进展进展脑的可塑性和大脑的功能重组；随意运动调控的机制；痉挛的机制及其系统的处理；神经生长因子和神经干细胞等。脑卒中康复医疗从理论到实践都必须更新观念。中国脑卒中康复的新进展大脑功能重组的基本规律和特点大脑功能重组的基本规律和特点（可在损伤区周围、对侧或远隔部位）可在损伤区周围、对侧或远隔部位）学习或训练的规律学习或训练的规律1主动性主动性2实践性实践性3重复性重复性-“时间依赖性时间依赖性”4适量性适量性-“强度依赖性强度依赖性”5刺激的丰富性刺激的丰富性
6、中国脑卒中康复的新进展随意运动的复杂性：上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别。中国脑卒中康复的新进展 随意动机随意动机 视觉传入视觉传入 内存的运动内存的运动 视觉坐标视觉坐标 运动感觉区运动感觉区 计划程序计划程序 somatosensory cortex supplementary premotor cortex motor area 补充运补充运 运动程序的子系统运动程序的子系统 视觉坐标视觉坐标 前运动区前运动区 动区动区 运动的选择运动的选择 运动坐标运动坐标 信息鉴别信息鉴别 整合整合 计算计算 基底节基底节 一次运动区一次运动区 运动指令运动指令
7、小脑小脑 basic ganglia motor cortex cerebellum 随意运动传出随意运动传出 中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展 这样，脑卒中的康复需要从神经生理学的基础上发展到大脑功能重组（Brain Functional Reorganization，BFRO）的理论和方法上来。中国脑卒中康复的新进展痉挛的复杂机理大脑（上运动神经元）脊髓（下运动神经元）神经元GABA-B受体神经干神经肌肉接点肌肉（肌梭、梭内肌、梭外肌的作用）相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上开始广泛使用，成为偏瘫处理的重要内容。开始广泛使用，成为偏瘫处理的
8、重要内容。中国脑卒中康复的新进展一些建立在大脑功能重组一些建立在大脑功能重组（BFRO）的方法）的方法主动性康复训练（activetraining）运动想象（motorimagery，mentalpractice）疗法部分减重平板运动（TTWPBWS）疗法强制性训练（constraint-inducedmovementtherapy）主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（active-operativeEMG-BF）中国脑卒中康复的新进展 这些理论和方法现在在国内已经陆续开展了研究，有的已经得到了较广泛地推广。中国脑卒中康复的新进展2. 在脑卒中的康复评在脑卒中的康复评定方法上定方法上，应从单纯应
9、从单纯的身体水平的评定发的身体水平的评定发展为身体展为身体-活动活动-参与三参与三个水平的评定。个水平的评定。中国脑卒中康复的新进展 2001年年5月月22日，日，WHO正式正式通过了通过了“国际功能、残疾和健康分国际功能、残疾和健康分类类”(ICF),目的是要提供一种国际目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它健康状况和与健康有关的状况。它定义了定义了健康健康的成分（如的成分（如功能功能、残疾残疾）和一些与健康状况有关的成分（如和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。背景因素）。它的表述方式如下：它的表述方式如下：如下：
10、如下：中国脑卒中康复的新进展 健康情况（障碍或疾病）健康情况（障碍或疾病） health condition health condition （disorder/diseasedisorder/disease） 身体功能和结构身体功能和结构 活活 动动 参参 与与 body function and activity participation body function and activity participation structure structure health health 功功 正正 常常 正正 常常 正正 常常 健健 康康 能能 损损 伤伤 活动受限活动受限 参与局限性
11、参与局限性 残残 疾疾 functioning impairment activity limitation participation restriction disability functioning impairment activity limitation participation restriction disability 环境因素环境因素 个人因素个人因素 environmental personal environmental personal factors factors factors factors WHOWHO关于功能关于功能- -残疾残疾- -健康描述的模式示
12、意图（健康描述的模式示意图（2001）中国脑卒中康复的新进展1、何谓何谓“身体身体” 、“活动活动”和和“参与参与” “身体身体”的构成成分在这里包括身体的的构成成分在这里包括身体的“结构结构”和和“功能功能”。 “身体结构身体结构”是指身体的解剖部位，如器官、肢是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结构、体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管发声和言语的结构、心血管-免疫免疫-呼吸系统、消化呼吸系统、消化-代谢代谢-内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共肤和有关结构等
13、共8项。项。 “身体功能身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管声和言语功能、心血管-免疫免疫-呼吸系统功能、消化呼吸系统功能、消化-代谢代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。项。中国脑卒中康复的新进展 身体功能或结构上出身体功能或结构上出现的问题叫现的问题叫“损伤损伤”。这。这里是指身体或作为身体部里是指身体或作为身体部分的
14、器官和脏器水平的结分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或构和功能上显著的变异或缺失。缺失。中国脑卒中康复的新进展 “活动活动”是指个体执行一项是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等的活动能力、生活自理能力等共共5项。项。中国脑卒中康复的新进展 “参与参与”指的是投入到一种指的是投入到一种生活情景中，如家庭生活的能生活情景中，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、接受教育和工
15、作就业的能力、参与社会和社区生活的能力、参与社会和社区生活的能力等共力等共4项。项。中国脑卒中康复的新进展 个体在进行活动时可能遇个体在进行活动时可能遇到的困难叫到的困难叫“活动受限活动受限”。这。这里指的是个体整体活动水平的里指的是个体整体活动水平的功能障碍。功能障碍。 个体投入到生活情景中可个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫能经历到的问题叫“参与局限参与局限性性”。这里指的是个体社会参。这里指的是个体社会参与水平的功能障碍。与水平的功能障碍。中国脑卒中康复的新进展 “功能功能”（functioning）是作为一）是作为一个概括性的词汇指所有的身体个概括性的词汇指所有的身体结构及功能、活
16、动能力和参与结构及功能、活动能力和参与能力，即是包括所有三个水平能力，即是包括所有三个水平上的功能。上的功能。“功能功能”没有问题，就是没有问题，就是“健健康康”。 “功能功能” 有问题，就有问题，就是是“残疾残疾”。 中国脑卒中康复的新进展 可见，可见，“健康健康”、“功能功能”和和“残疾残疾”都是使用都是使用“身体身体”、个、个体体“活动活动”和社会和社会“参与参与”这三这三项相互独立而又彼此互相关联的项相互独立而又彼此互相关联的结构加以说明的。结构加以说明的。 这三种成分之间并没有量化这三种成分之间并没有量化数值上的平行关系，即如果打分数值上的平行关系，即如果打分的话，不一定是前一个成分
17、分数的话，不一定是前一个成分分数低后一个成分的分数也低。但三低后一个成分的分数也低。但三个成分之间又是不可分割的。个成分之间又是不可分割的。中国脑卒中康复的新进展 然而，某人的健康状况然而，某人的健康状况（疾病、障碍、损伤、创伤等）（疾病、障碍、损伤、创伤等），或者说功能和残疾情况，实，或者说功能和残疾情况，实际上是与际上是与“背景性因素背景性因素”之间之间动态交互作用的结果。动态交互作用的结果。中国脑卒中康复的新进展 背景性因素包括背景性因素包括“环环境因素境因素”（如社会的产品（如社会的产品和技术、自然环境、家庭和技术、自然环境、家庭和社会的支持、社会上各和社会的支持、社会上各种人的态度、
18、社会提供的种人的态度、社会提供的服务、社会体制、政策等）服务、社会体制、政策等）。中国脑卒中康复的新进展 “个个人人因因素素”（如如性性别别、年年龄龄、其其他他健健康康情情况况、生生活活方方式式、习习惯惯、教教养养、应应对对方方式式、社社会会背背景景、教教育育水水平平、职职业业、过过去去和和现现在在的的经经验验、整整体体的的行行为为方方式式、个个体体的的心心理素质和其他特征等）。理素质和其他特征等）。中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展我我们们的的眼眼睛睛不不能能只只盯盯着着“病病”，更更重重要要的的应应当当是是“人人”，是是生生活活能能够够“独独立立”的的人人，是是具具有有较较高高“
19、生生活活质质量量”的的人人。这这才才是是真真正正“健健康康的的人人”。因此，因此，康复后果（康复后果（outcome）必须）必须主要从主要从“活动活动”和和“参与参与”水平评水平评定。定。中国脑卒中康复的新进展3.在康复医疗的技术方法在康复医疗的技术方法上（特别是偏瘫）：上（特别是偏瘫）：十个基本原则中国脑卒中康复的新进展(1)正确地掌握康复医疗的适应正确地掌握康复医疗的适应症：症：中国脑卒中康复的新进展(2)早期开始康复早期开始康复: :病情稳定后病情稳定后24-4824-48小时开始小时开始（国（国家家“九五九五”攻关课题）攻关课题）；卒中卒中单元（单元（stroke unit）。）。 中
20、国脑卒中康复的新进展(3)临床性康复临床性康复：在：在“卒中单元卒中单元”，“神经重症监护病房神经重症监护病房”和和“急急诊科诊科”内与神经内科、神经外科、内与神经内科、神经外科、内科内科- -急诊科等医生合作。在国急诊科等医生合作。在国内一些大医院中已经开始建立这内一些大医院中已经开始建立这种密切合作。独立的康复医学科种密切合作。独立的康复医学科也是综合性临床康复为主。也是综合性临床康复为主。中国脑卒中康复的新进展(4)预防性康复预防性康复：强调二级预防：强调二级预防+ +康复，批判地接受康复，批判地接受BrunnstromBrunnstrom的的6 6级论；预防级论；预防“废用废用”和和“
21、误用误用”比发生比发生“废废用用”和和“误用误用”后再后再“康复治康复治疗疗”好得多，如预防痉挛比发好得多，如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多。和有效得多。中国脑卒中康复的新进展(5)主动性康复主动性康复：强调随意运动是：强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的，批判地接偏瘫康复的唯一目的，批判地接受受BobathBobath的理论和实践。应尽快的理论和实践。应尽快用主动性训练取代被动性训练。用主动性训练取代被动性训练。需要意识到：被动运动需要意识到：被动运动- -自助自助/ /强强迫（包括利用联合反应、共同运迫（包括利用联合反应、共同运动等）动等）- -低级
22、水平的自主运动低级水平的自主运动- - 随随意运动意运动- - 抗阻的随意运动是一种抗阻的随意运动是一种规律。规律。中国脑卒中康复的新进展主动性康复是指利用患者尚存的功能主动性康复是指利用患者尚存的功能（自己能随意完成（自己能随意完成75%的动作，他人帮的动作，他人帮助助25%），在不断训练提高难度后，患），在不断训练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作（新的者自己仍能完成新难度的动作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高运动功能。例如：偏瘫患己的努力来提高运动功能。例如：偏瘫患者病情稳定后，约者病情稳定后，约80%可以完成端坐的动可以完
23、成端坐的动作，表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫。然作，表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫。然后通过床上的躯干肌训练（双桥、夹腿、后通过床上的躯干肌训练（双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等），在摆髋、翻身、起坐等），在24周内达到周内达到可以基本完全随意控制躯干肌。可以基本完全随意控制躯干肌。中国脑卒中康复的新进展然后，抓住步行的三个要素：然后，抓住步行的三个要素：持重持重、平衡平衡和和“模式模式”，在坐位、立位下，使，在坐位、立位下，使患腿持重由患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位；使平衡能力由坐位、级逐步级逐步提高到立位提高到立位、级；使下肢三关级；使下肢三关节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝
24、背屈。节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝背屈。如能全面完成这三个目标，则患者以接如能全面完成这三个目标，则患者以接近正常的步态独立步行，就基本可以保近正常的步态独立步行，就基本可以保证了。步行的随意运动控制问题就基本证了。步行的随意运动控制问题就基本解决了。最后，再解决灵活、技巧、协解决了。最后，再解决灵活、技巧、协调、高级平衡、精细、快速等更高级的调、高级平衡、精细、快速等更高级的问题。问题。中国脑卒中康复的新进展要恢复上运动神经元调控的随意要恢复上运动神经元调控的随意运动，显然必须控制下运动神经元运动，显然必须控制下运动神经元支配的联合反应、共同运动、异常支配的联合反应、共同运动、异常的姿势反射
25、、痉挛、交互抑制障碍的姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等，其中特别是必须控制痉挛。等，其中特别是必须控制痉挛。痉痉挛的二级预防和早期痉挛的及时处挛的二级预防和早期痉挛的及时处理是恢复随意运动控制的关键点之理是恢复随意运动控制的关键点之一一。研究主动性随意运动的恢复和。研究主动性随意运动的恢复和研究痉挛的控制是一个问题的两个研究痉挛的控制是一个问题的两个方面。方面。中国脑卒中康复的新进展(6)在不同的阶段采用不同的康在不同的阶段采用不同的康复方法和程序：根据软瘫期、复方法和程序：根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期痉挛期、后遗症期等不同时期选择适宜的方法，如选择适宜的方法，如BRUNNSTROM,
26、BOBATH,ROOD,PNF, BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF, MRP, BFROMRP, BFRO等方法；等方法；中国脑卒中康复的新进展(7)强化的康复程序：强化的康复程序：时间依赖性时间依赖性；剂量依赖性剂量依赖性；中国脑卒中康复的新进展(8)综合性康复：多种损伤综合性康复：多种损伤（感感觉觉-运动、言语运动、言语-交流、认识交流、认识-知知觉、情感觉、情感-心理、交感心理、交感-副交感副交感神经、吞咽、二便等神经、吞咽、二便等）要综合要综合考虑。考虑。中国脑卒中康复的新进展综合性康复方法：预防性康复的方法+神经生理学方法+功能重组的方法+临床医疗的方法（药物，注
27、射等）+传统中医方法。中国脑卒中康复的新进展探讨中西医结合的康复技术和方法探讨中西医结合的康复技术和方法如针灸、中药的止痛、促醒、调节肌张力（软瘫期提高肌张力和痉挛期降低肌张力）、促进随意运动的恢复、治疗吞咽障碍和构音障碍、治疗失语症、治疗二便功能障碍、治疗精神、心理和认知功能障碍等；目前的主要问题是应由经验医学发展成为循证医学。这是发展具有中国特色康复医学的主要内容之一。中国脑卒中康复的新进展(9)全面的康复全面的康复：不但有身体水平：不但有身体水平的，更重要的是活动能力水的，更重要的是活动能力水 平和参与能力水平的功能康复。平和参与能力水平的功能康复。中国脑卒中康复的新进展(10)长期的康
28、复安排长期的康复安排：脑的可：脑的可塑性是终生存在的，需要成年塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。社区康复是必须累月地坚持。社区康复是必须发展的。发展的。国家国家“十五十五”攻关课攻关课题。题。中国脑卒中康复的新进展MRA示左侧颈内动脉完全性堵塞中国脑卒中康复的新进展MRI示左大脑中动脉区大面积梗塞中国脑卒中康复的新进展这个患者发病后有右侧这个患者发病后有右侧完全性完全性偏瘫和完全性失语偏瘫和完全性失语，经过近三个多，经过近三个多月的强化康复，语言功能有所恢复，月的强化康复，语言功能有所恢复，可自己从床上起坐。将近六个月后，可自己从床上起坐。将近六个月后，可下地在辅助下行走，语言可达到可下地
29、在辅助下行走，语言可达到基本完成日常交流功能。十二个月基本完成日常交流功能。十二个月后生活基本自理。后生活基本自理。中国脑卒中康复的新进展4. 康复研究方法的进步：康复研究方法的进步：信度、效度、敏感性、实信度、效度、敏感性、实用性；循证康复；随机用性；循证康复；随机-对对照照-盲法研究和多中心盲法研究和多中心-大大样本的自身对照研究。样本的自身对照研究。中国脑卒中康复的新进展5.康复医疗的组织和管康复医疗的组织和管理：建立完整的康复理：建立完整的康复网络实施系统的康复网络实施系统的康复计划计划, ,完善机构康复和完善机构康复和社区社区- -家庭康复。家庭康复。中国脑卒中康复的新进展 IBR机
30、构康复机构康复急性期临床康复急性期临床康复 综合医院康复医学科（部）综合医院康复医学科（部） 或神经科或神经科“一条龙一条龙”服务服务亚急性期全面康复亚急性期全面康复专业专业化康复机构化康复机构 （康复医院、康复中心等）（康复医院、康复中心等） 中间设施中间设施（护理之家（护理之家恢复中、后期和后恢复中、后期和后老年之家等）老年之家等）遗症期的全面康复遗症期的全面康复CBR社区康复社区康复康复医疗（包括脑卒中）的网络康复医疗（包括脑卒中）的网络中国脑卒中康复的新进展存在的问题存在的问题 最关键的是医院和科室的管理体制，尤其是“独立的经济核算”严重地影响了康复医学科的发展。尽管康复医疗已经纳入了医疗保险。中国脑卒中康复的新进展 康复医学人才缺乏，现有人员急需提高质量。建立能与国际接轨的专科康复医师认可制度势在必行。中国脑卒中康复的新进展 急需建立使用ICF作为基础的全国统一的医学康复数据系统！中国脑卒中康复的新进展 急需建立适合我急需建立适合我国国情的康复医疗网国国情的康复医疗网络体系。满足广大患络体系。满足广大患者的需要。者的需要。 中国脑卒中康复的新进展100053北京宣外长椿街45号首都医科大学宣武医院康复医学科王茂斌Tel：E-mail：中国脑卒中康复的新进展谢谢大家谢谢大家 中国脑卒中康复的新进展中国脑卒中康复的新进展
