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1、出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病 的介入治疗的介入治疗介入神经放射学介入神经放射学n研究在研究在X X线的监视下，线的监视下，对对CNSCNS的某些疾病进的某些疾病进行直接治疗的学科，行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。学或血管内神经外科。如利用导管经血管向如利用导管经血管向病变部位注入某些栓病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。塞物质的栓塞治疗。介入治疗的术前护理介入治疗的术前护理n询问病史，评估病人全身状况询问病史，评估病人全身状况n完善术前检查完善术前检查n做好病人及家属的健康教育做好病人及家属的健康教育n备皮备皮n禁食水禁食水n术前术前2-32-3小
2、时应用脑血管痉挛药物小时应用脑血管痉挛药物n打术前针打术前针介入治疗的术后护理介入治疗的术后护理n按全麻术后护理。按全麻术后护理。n穿刺部位加压包扎，绝对卧床穿刺部位加压包扎，绝对卧床24h24h，患肢，患肢制动制动8h8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。背动脉。n维持血压正常水平或稍低于治疗前的根维持血压正常水平或稍低于治疗前的根底血压。底血压。介入治疗的术后护理介入治疗的术后护理n行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。n预防感染应用抗生素预防感染应用抗生素3 3天。天。n抗脑水肿治疗。抗脑水肿治疗。n术后抗凝治疗应观察有无出血倾
3、向。术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。n应用抗血管痉挛药物。应用抗血管痉挛药物。常见疾病常见疾病n颅内动脉瘤颅内动脉瘤ANANn脑动静脉畸形脑动静脉畸形CAVMCAVM颅内动脉瘤颅内动脉瘤n概述概述 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要病症多有出血引起，局部膨出，其主要病症多有出血引起，局部因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病顶峰年龄病顶峰年龄40-60岁，女性多见。其破裂岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血。出血。病因病因n先天性因素先天性因素 占占80-90%80-9
4、0%n动脉硬化动脉硬化n感染感染n创伤创伤n血液动力学的冲击血液动力学的冲击 多发生脑底动脉环的多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关受血流冲击最大有关分类分类n按形态分按形态分 囊状、梭状、壁间或夹层囊状、梭状、壁间或夹层n按大小分按大小分 小型、中型、大型、巨大型小型、中型、大型、巨大型n按部位分按部位分 willis willis环前部循环环前部循环( (颈内动脉颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤n willis willis环后部循环环后部循环椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉椎动脉瘤、基
5、底动脉瘤、大脑后动脉瘤瘤WillisWillis环环临床表现临床表现n出血出血: :最多为最多为SAHSAH，及剧烈头痛、呕吐、，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。n局灶病症：如动眼神经麻痹、视力障碍、局灶病症：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。偏瘫失语、癫痫等。n脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。瘫、暂时性失语、记忆力消失等。诊断诊断n原那么原那么 根据自发性根据自发性SAHSAH考虑和脑血管考虑和脑血管造影来确诊造影来确诊n数字减影血管造影数字减影血管造影DSADS
6、An根据临床特征根据临床特征n腰椎穿刺腰椎穿刺n多普勒超声多普勒超声nCTCT、MRIMRI、MRAMRA治疗治疗n非手术治疗非手术治疗 三降：降颅压、降血压、降体温三降：降颅压、降血压、降体温 二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、 一引流：脑室外引流一引流：脑室外引流治疗治疗n手术治疗手术治疗1.1.直接手术直接手术 动脉瘤颈夹闭、孤立术动脉瘤颈夹闭、孤立术2.2.间接手术间接手术 结扎颈内动脉，适用于海绵结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤3.3.介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 2mm X 2cm Cordis Neur
7、ovascular, Inc. 2003血管内支架结合电解可脱弹簧圈血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤动脉瘤的术前护理动脉瘤的术前护理n绝对卧床休息。绝对卧床休息。n观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。体活动。n防止一切不良刺激，保持情绪稳定。防止一切不良刺激，保持情绪稳定。n给与清淡易消化食物。给与清淡易消化食物。n保持大便通畅，可服用缓泻剂。保持大便通畅，可服用缓泻剂。n预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。脑动静脉畸形脑动静脉畸形n概述概述 是胚胎时期血是胚胎时期血管发
8、育异常所致的先管发育异常所致的先天性血管畸形。动静天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。即形成动静脉畸形。n发病顶峰年龄发病顶峰年龄20-3920-39岁，男性是女性的岁，男性是女性的2 2倍。倍。脑动静脉畸形脑动静脉畸形n一团发育异常的病理脑一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流床直接向静脉引流n畸形血管团小的直径不畸形血管团小的直径不到到1cm1cm，大的可达，大的可达10cm10cm，内有脑组织，体积可随内有脑组织，体积可随人体的发育而增长人
9、体的发育而增长n颅内颅内AVMAVM可发生在大脑半可发生在大脑半球任何部位球任何部位脑脑AVMAVM血流动力学改变血流动力学改变n低动脉流入压低动脉流入压n高静脉流出压高静脉流出压n血液分布异常血液分布异常n偷流现象偷流现象n正常脑灌注缺乏正常脑灌注缺乏n自动调节功能受损自动调节功能受损病因病因n在胚胎第在胚胎第3 3周，脑血周，脑血管网开始分化为动脉管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成血管网相隔，即形成动静脉畸形。动静脉畸形。 临床表现临床表现n颅内出血颅内出血n癫痫癫痫n头痛头痛n神经功能缺失神经功能缺失n颅内杂音颅内
10、杂音颅内出血颅内出血n病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占血多发生在脑内，占SAHSAH的的9%9%，仅次于动，仅次于动脉瘤脉瘤n出血与性别、头部外伤关系不大出血与性别、头部外伤关系不大n妇女妊娠期妇女妊娠期AVMAVM出血的危险性增大出血的危险性增大n癫痫与出血无直接影响癫痫与出血无直接影响颅内出血颅内出血n文献报告文献报告30-65%30-65%的的AVMAVM首发病症是出血；首发病症是出血；高发年龄高发年龄15-2015-20岁；岁；AVMAVM每年出血率每年出血率2-4%2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤再出血率与死亡率都低于颅内
11、动脉瘤n出血多由于病理循环的静脉，很少发生出血多由于病理循环的静脉，很少发生基底池，所以出血后脑血管痉挛少见基底池，所以出血后脑血管痉挛少见癫痫癫痫n成人中约成人中约21%21%67%67%以抽搐为首发病症，以抽搐为首发病症，一半以上发生在一半以上发生在 30 30岁前，多见于额、颞岁前，多见于额、颞部部AVMAVM。体积大的脑皮层。体积大的脑皮层AVMAVM较小而深在较小而深在的的AVMAVM容易引起癫痫。额部容易引起癫痫。额部AVMAVM多发生癫多发生癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。痫大发作，顶部以限局性发作为主。nAVMAVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细发生癫痫与脑缺血、病变周围神
12、经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。大脑皮层有关。 癫痫癫痫nAVMAVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层大脑皮层n癫痫发作并不意味出血的危险性增加癫痫发作并不意味出血的危险性增加n长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退不断加重，致使病人智力减退 头痛头痛n头痛是头痛是AVMAVM的另一常见病的另一常见病症，约一半症，约一半AVMAVM病人有头病人有头痛史。头痛可为单侧局痛史。头痛可
13、为单侧局部，也可呈全头痛，间部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头痛可断性或持续性。头痛可能与供血动脉、引流静能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；影响痛觉纤维有关；AVMAVM小量出血、脑积水和颅小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛内压增高也是造成头痛的常见原因。的常见原因。神经功能缺失神经功能缺失n脑内血肿可致急性偏瘫、失语脑内血肿可致急性偏瘫、失语n由于由于AVMAVM盗血作用或合并脑积水，病人可盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍碍颅内杂音颅内杂音n大型大型AVMAVM病人有时可听到
14、与脉搏一致的血病人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶部的管杂音，累及眶部的AVMAVM还可表现眼球突还可表现眼球突出。出。脑脑AVMAVM分级分级n临床常按照临床常按照SpetzlerSpetzler分级法对分级法对AVMAVM进行分级，进行分级，从以下从以下3 3个方面对个方面对AVMAVM评分，共分为评分，共分为5 5级：级： n根据畸形团大小评分根据畸形团大小评分 小型直径小型直径3cm3cm以下以下1 1分；中型分；中型3 36cm6cm2 2分；大型分；大型6cm6cm以上以上3 3分。分。 n根据畸形团所在的部位评分根据畸形团所在的部位评分 位于功能区位于功能区1 1分；分；非
15、功能区非功能区0 0分。分。 n根据引流静脉引流方式评分根据引流静脉引流方式评分 向深部静脉引流向深部静脉引流1 1分；向脑外表引流分；向脑外表引流0 0分。分。 n以上以上 3 3个方面评分相加即为相应级别。个方面评分相加即为相应级别。 诊断诊断n对年轻患者非典型部位的脑出血，对有对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其癫痫发作的年青人，尤其 CT CT 或或 MRI MRI 发发现血管病变者，应考虑现血管病变者，应考虑AVMAVM可能，并行全可能，并行全脑血管造影脑血管造影DSADSA检查以确诊或排除此检查以确诊或排除此病。全脑血管造影除可确诊此病外，还病。全脑血管造影除可
16、确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定适宜动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定适宜的治疗方案。的治疗方案。 治疗治疗n手术切除手术切除n血管内栓塞介入治疗血管内栓塞介入治疗n立体定向放射治疗立体定向放射治疗n 3 3 种方法可单独使用，也可联合应用种方法可单独使用，也可联合应用治疗治疗1 显微外科手术显微外科手术n迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段
17、。但是想的治疗手段。但是AVMAVM的的SpetzlerSpetzler分级分级越高，手术风险就越大。局部患者因血越高，手术风险就越大。局部患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅去除血肿，病情稳定后再进行血管开颅去除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。处理方案。治疗治疗2 2 血管内栓塞血管内栓塞n栓栓塞塞治治疗疗的的原原理理是是应应用用微微导导管管技技术术，将将导导管管经经供供血血动动脉脉送送入入AVMAVM畸畸形形团团内内，然然后后注注射射栓栓塞塞剂剂使使之之逐逐渐渐推推移移弥弥散
18、散，填填充充铸铸形形，将将畸畸形形团团全全部部或或一一部部填填塞塞，从从而而到到达达治治愈愈AVMAVM或或减减小小病病灶灶体体积积或或减减轻轻临临床床病症的目的病症的目的治疗治疗2 液体栓塞剂液体栓塞剂nNBCA NBCA a-a-氰基丙烯酸正丁酯是一种氰基丙烯酸正丁酯是一种低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。间聚合。nNBCANBCA十碘苯酯配成十碘苯酯配成2020、 25 25、 33 33、 5050、 66 66制剂。其中以制剂。其中以 25 25及及3333最常用最常用治疗治疗2 液体栓塞剂液体栓塞剂nONYX ONYX 是由次乙烯醇异分子聚
19、合物是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)(EVOH)、二、二甲基亚砜甲基亚砜(DMSO)(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液混悬液, ,是一种新型血管内液体栓塞剂是一种新型血管内液体栓塞剂, ,根据根据EVOHEVOH和和DMSODMSO的不同配比的不同配比, ,可以制成不同浓度的可以制成不同浓度的ONYX ONYX n具有非黏附性，防止微导管与血管的粘连具有非黏附性，防止微导管与血管的粘连n对病灶渗透力强，可永久性栓塞对病灶渗透力强，可永久性栓塞n不仅可以用于不仅可以用于AVMAVM的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞材料的栓塞材料n特点特
20、点 操作简便，易于操控，价格贵操作简便，易于操控，价格贵血管内栓塞治疗脑动静脉畸形左枕叶脑动静脉畸形左枕叶脑动静脉畸形NBCANBCA栓塞前后栓塞前后DSADSAOnyx 栓塞栓塞治疗治疗3 3 立体定向放射治疗立体定向放射治疗n利用现代立体定向技术和计算机功能，利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上到达摧毁靶向一次性聚焦在靶点组织上到达摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后， AVM AVM可逐渐闭塞。畸形血管病
21、灶越大，伽玛可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需疗完全显效需2 2年以上。年以上。治疗治疗3 3 立体定向放射治疗立体定向放射治疗n适应症适应症 1 1一般认为一般认为AVMAVM最大径小于最大径小于3cm3cm，位于重要，位于重要 功能区或脑深部的小型病灶功能区或脑深部的小型病灶 2 2全身状况不能耐受开颅手术者全身状况不能耐受开颅手术者 3 3手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶治疗治疗4 4 综合治疗综合治疗n根据血管畸形的具体情况，选择两种或根据血管畸形的具体情况，选择两种或两
22、种以上的方法联合应用。如，先以栓两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积，或塞治疗缩小畸形血管团的体积，或降低降低过度灌注过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。形也可再行手术治疗等等。 并发症并发症n脑血流过度灌注综合征脑血流过度灌注综合征n脑血管痉挛脑血管痉挛脑血流过度灌注综合征脑血流过度灌注综合征n表现为头痛、眼胀、血压增高表现为头痛、眼胀、血压增高, ,严重者出严重者出现意识障碍、呕吐和抽
23、搐等表现。术后现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间时间, ,有利于区分头痛的原因有利于区分头痛的原因, ,如突发剧如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血烈爆炸样头痛意味着出血, ,如果沉闷胀痛如果沉闷胀痛为术后反响。术后为术后反响。术后13 d13 d采取控制性低血采取控制性低血压治疗压治疗, ,将病人的血压控制在根底血压的将病人的血压控制在根底血压的2/3,2/3,因此护士严密监测生命体征和意识、因此护士严密监测生命体征和意识、瞳孔的变化。瞳孔的变化。控制性低血压控制性低血压n术中采用控制性低血压外术中采用控制性低血压外, ,术后
24、还应该继术后还应该继续采用控制性低血压治疗续采用控制性低血压治疗72h72h直到脑血管直到脑血管适应新的血流变化。适应新的血流变化。n药物药物 硝普钠硝普钠 亚宁定亚宁定脑血管痉挛脑血管痉挛CVSCVSn定义定义 SAH SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时同时 伴有受累动脉远端供血区脑灌注减伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首要原因少，是导致高死亡率的首要原因 CVSCVS的原因的原因nSAHSAH后所致后所致 n术中微导管的刺激术中微导管的刺激CVSCVS病理生理病理生理n发病机制尚不十清楚确发病机制尚不十清楚确n氧和血红蛋白可能是氧和血红蛋白可能
25、是CVSCVS的始动因素的始动因素n与血管活性物质有关与血管活性物质有关 如如5-5-羟色氨、儿茶羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等酚胺、前列腺素等n最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩高蓄积血管持续收缩CVSCVS持续时间持续时间n动脉瘤破裂出血后动脉瘤破裂出血后4 4天后出现天后出现n持续持续10-1410-14天天n第第2 2周为顶峰期，周为顶峰期，3 3周后逐渐消退周后逐渐消退CVSCVS后果后果CVSCVSn脑血流量减少脑血流量减少n脑缺血脑缺血n脑梗死脑梗死钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n尼莫地平尼莫地平 为脂溶性，能通过血脑屏障，为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛n适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后出血后CVSCVS引起的缺血性神经损伤引起的缺血性神经损伤用药观察用药观察n使用微量泵持续泵入使用微量泵持续泵入n避光避光, ,单独使用，深静脉输入，防止外渗单独使用，深静脉输入，防止外渗n不良反响不良反响 胃肠道胃肠道n 神经系统神经系统n 心血管系统心血管系统 血压下降血压下降n 局部反映局部反映
