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1、多重耐药菌感染的预防与控制多重耐药菌感染的预防与控制无锡市人民医院无锡市人民医院沈沈波波一、多重耐药菌的流行趋势一、多重耐药菌的流行趋势二、常见多重耐药菌的种类二、常见多重耐药菌的种类三、多重耐药菌传播途径三、多重耐药菌传播途径四、多重耐药菌的预防与控制措施四、多重耐药菌的预防与控制措施一、多重耐药菌感染流行趋势一、多重耐药菌感染流行趋势多重耐药菌定义多重耐药菌定义多重耐药菌多重耐药菌（MDRO）: 是指细菌同时对三类或三是指细菌同时对三类或三类以上类以上(每类中至少每类中至少1种或种或1种以上种以上)结构不同、作用机结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）制不同的抗菌药物不敏
2、感（包括中敏和耐药）三类三类:是指是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对，只能算对-内内酰胺类耐药。酰胺类耐药。5多重耐药菌耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌
3、进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播万古霉素耐药肠球菌（VRE）VRE耐药机制：VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。8Murray BE; N Engl J Med 2003; 342: 710-721VRE分
4、布92008年年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情情况况10资料来源：CHINETVREtoVRSA（万古霉素耐药金葡菌）（万古霉素耐药金葡菌）11VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（ VRSA ），造成对人类健康更大的危险。万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌（VRE）1213医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MR株数/总株树（%）MR株数/总株数（%）华山医院421/54377.5北京医院214/27976.7瑞金医院375/56666.3上海儿科医院43/29114.8协和医院221/38058.7上海儿
5、童医院68/35320.4同济医院257/41762.6重庆一院8/1844.4浙江一院107/21450.0甘肃人民医院58/11251.8广州一院79/2065.8新疆一院65/14644.5总计 1916/3439 55.7 （14.8 - 77.5）2008年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率资料来源：CHINET肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌临床关注的主要-内酰胺酶：14u超广谱-内酰胺酶（ESBLs）u高产头孢菌素没（AmpC酶）u极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）肠杆菌科细菌碳青霉烯酶肠杆菌科细菌碳青霉烯酶15KPC简介 clas
6、s A carbapenemase肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenenase） -2001年在美国North Carolina州首次报道 -属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶 -水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱 -酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用 -编码基因位于质粒上16产产KPC菌株的快速播散菌株的快速播散产KPC菌株的快速播散 -2001：美国 -20012008：美国24个州 -2005：法国（病人曾在美国住院治疗） -2006：哥伦比亚、以色列 -2007：中国 -
7、2008：希腊、古巴、苏格兰、英国 -2009：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰17产KPC酶的菌株肺炎克雷伯菌其他肠杆菌属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌铜绿假单胞菌恶臭假单胞菌18中国产KPC酶菌株2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州 - 浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌 - 其他肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌19MDR-AB全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌“入侵”现象在驻阿富汗和伊拉
8、克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题20http;/www.acinetobacter.org出现社区感染出现社区感染南非报道了一例社区获得的鲍曼不动杆菌脑膜炎台湾报道了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内膜炎亚洲、澳大利亚报道了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎21不动杆菌可能成为重要的社区感染致病菌Loeman W, et al. JMM, 2008,57: 676-8Chen KJ, et al. AAC, 2008, 52: 1148-50二、常见多重耐药菌的种类二、常见多重耐药菌的种类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素
9、肠球菌(VRE)产超广谱产超广谱-内内酰胺胺酶酶(ESBLs)细菌细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌三、多重耐药的传播机制三、多重耐药的传播机制多重耐药菌感染流行多重耐药菌感染流行三环节三环节传传(感感)染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员 空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触易感人群易感人群感感 染染 源源多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌感染的感染源：多重耐
10、药菌多重耐药菌感染感染患者患者多重耐药菌多重耐药菌定植定植患者患者被多重耐药菌被多重耐药菌污染污染的的医疗器械、器具医疗器械、器具及物品及物品污染污染的的环境环境、设备设备工作人员的工作人员的手手等等等等感染高危险人群感染高危险人群1 1、机体免疫机能严重受损者、机体免疫机能严重受损者2 2、婴幼儿及老年人、婴幼儿及老年人3 3、接受各种免疫抑制剂治疗者、接受各种免疫抑制剂治疗者4 4、长期使用广谱抗菌药物者、长期使用广谱抗菌药物者5 5、接受各种侵袭性操作的患者、接受各种侵袭性操作的患者6 6、住院时间长者、住院时间长者7 7、手术时间长者、手术时间长者8 8、营养不良者、营养不良者四、多重
11、耐药菌的预防四、多重耐药菌的预防与控制措施与控制措施卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知技术指南（试行）的通知中华人民共和国卫生部2011-01-26多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生
12、（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力1、严格实施接触隔离措施、严格实施接触隔离措施医生立即开医生立即开“接触隔离接触隔离”医嘱，护士放置医嘱，护士放置“接触隔接触隔离离”标识标识（蓝色），（蓝色），优选单间隔离，同种病原同室优选单间隔离
13、，同种病原同室隔离隔离不宜将多重耐药菌感染或定植患者与有开放性伤口、不宜将多重耐药菌感染或定植患者与有开放性伤口、留置各种管道或者免疫功能低下的患者安置在同一留置各种管道或者免疫功能低下的患者安置在同一房间房间限限制制人人员员出出入入，医医护护人人员员相相对对固固定定，专专人人诊诊疗疗护护理理（含护工及保洁工）（含护工及保洁工）一、加强多重耐药菌感染预防与控制措施一、加强多重耐药菌感染预防与控制措施多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）蓝色）与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听
14、诊器、与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用器械、器具及物品要在每次使用后用1000mg/L的的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）蓝色）拖布、抹布专用，一人一用，使用后消毒。拖布、抹布专用，一人一用，使用后消毒。被血液、体液污染处立即消毒。被血液、体液污染处立即消毒
15、。疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。1、严格实施接触隔离措施、严格实施接触隔离措施凡凡有有该该类类病病人人手手术术时时，手手术术单单上上必必须须注注明明，手手术术结结束束后后，严严格进行终末消毒处理。格进行终末消毒处理。凡凡该该类类病病人人转转科科、外外出出检检查查，在在检检查查预预约约单单上上用用红红笔笔标标注注，提提前前通通知知接接受受科科室室，做做好好消消毒毒隔隔离离工工作作。接接受受科科室室也也应应做做好好登记。登记。临临床床症症状状好好转转或或治治愈愈，耐耐万万古古霉霉素素金金葡葡菌菌感感染染者者连连续续两两次次培培养养阴阴性性(每每次次间间
16、隔隔24小小时时)方方可可解解除除隔隔离离，病病人人出出院院做做好好终终末末消毒处理。消毒处理。2、加强医务人员手卫生、加强医务人员手卫生医医务务人人员员（含含护护理理员员与与保保洁洁员员）直直接接接接触触病病人人前前后后、进进行行操操作作前前后后、接接触触病病人人使使用用物物品品或或处处理理其其分分泌泌物物、排排泄泄物物后后，必必须须洗洗手手或或使使用用速速干干手手消毒剂进行手消毒。消毒剂进行手消毒。手频繁接触的物体表面，是高度危险的！手频繁接触的物体表面，是高度危险的！酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用
17、抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效手更有效手更有效手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生! !3、切实遵守无菌技术操作规程、切实遵守无菌技术操作规程医医务务人人员员应应当当严严格格遵遵守守无无菌菌技技术术操操作作规规程程，特特别别
18、是是实实施施中中心心静静脉脉置置管管、气气管管切切开开、气气管管插插管管、留留置置尿尿管管、放放置置引引流流管管等等操操作作时时，应应当当避避免免污污染染，减减少少感染的危险因素。感染的危险因素。4、严格执行标准预防、严格执行标准预防诊疗护理时，带帽子口罩。诊疗护理时，带帽子口罩。可可能能接接触触病病人人伤伤口口、血血液液、体体液液、分分泌泌物物及及引引流流液时，戴手套。液时，戴手套。在在诊诊疗疗、护护理理过过程程中中，如如果果将将与与病病人人或或其其环环境境（包包括括家家具具、床床栏栏杆杆等等）有有大大面面积积接接触触，或或病病人人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。有大便失禁的情况，工
19、作人员要加穿隔离衣。可可能能产产生生气气溶溶胶胶的的操操作作时时，戴戴标标准准外外科科口口罩罩及及防防护镜。护镜。5、严格处理医疗废弃物、严格处理医疗废弃物锐锐器器置置入入锐锐器器盒盒，其其余余医医疗疗废废物物均均放放置置黄黄色色医医疗疗废废物物垃垃圾圾袋袋中中，贴贴上上专专用用标标识识，由由医医院院专专职职人人员员集中收集后送医疗废物处置中心焚烧处理。集中收集后送医疗废物处置中心焚烧处理。6、加强抗菌药物合理使用管理、加强抗菌药物合理使用管理认真执行抗菌药物使用指导原则，减少和优化抗认真执行抗菌药物使用指导原则，减少和优化抗生素的使用生素的使用7、多重耐药目标性监测的开展和实施、多重耐药目标
20、性监测的开展和实施监测的微生物种类：监测的微生物种类： MRSA VRE 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌/铜绿 泛耐药鲍曼不动杆菌/铜绿监测的目的目标：重点科室和部：重点科室和部门？全院病房？全院病房？监测的人群：年老体弱者、有的人群：年老体弱者、有严重的基重的基础疾病患者、侵入性疾病患者、侵入性诊疗操作患者、操作患者、长期使用广期使用广谱抗菌抗菌药物患者等高危人群。物患者等高危人群。7、多重耐药目标性监测的开展和实施、多重耐药目标性监测的开展和实施1.临临床床科科室室及及时时送送检检相相应应的的病病原原学学标标本本；及及时发现，早期诊断。时发现，早期诊断。2.微微生生物物
21、实实验验室室检检测测到到多多重重耐耐药药菌菌株株，及及时时发发出出危危机机值值报报告告，同同时时第第一一时时间间通通知知病病区区与院感科，并做好记录。与院感科，并做好记录。3.临临床床医医师师接接到到“多多重重耐耐药药菌菌株株”报报告告或或院院感感监监控控专专职职人人员员隔隔离离反反馈馈单单后后，立立即即报报告告科科主主任任、护护士士长长并并及及时时开开出出“接接触触隔隔离离”医医嘱嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作。并严格做好手卫生和接触隔离工作。4.确诊为医院感染者，确诊为医院感染者，24小时内小时内填卡上报医院感染管理科。填卡上报医院感染管理科。 微生物实验室每年至少向全院公布一次微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。重耐药菌的检出率或发病趋势。院院感感科科定定期期组组织织召召开开由由院院长长或或常常务务副副院院长长、医医务务处处、护护理理部部、药药剂剂科科、门门诊诊部部、临临床床科科室室及及检检验验科等部门参加的联席会议，并做好记录。科等部门参加的联席会议，并做好记录。不不认认真真落落实实多多重重耐耐药药菌菌控控制制措措施施而而造造成成医医院院感感染染暴发或流行的临床科室承担相应的责任。暴发或流行的临床科室承担相应的责任。8、加强监督与考核加强监督与考核
