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1、危重病人的早期危重病人的早期识别与与评估估识别危重病人危重病人n n临临床首要工作床首要工作床首要工作床首要工作n n在第一在第一在第一在第一时间识别时间识别判断判断判断判断轻轻、中、危程度、中、危程度、中、危程度、中、危程度n n早早早早识别识别、早重、早重、早重、早重视视，早，早，早，早抢抢救，早告知救，早告知救，早告知救，早告知n n提高提高提高提高抢抢救存活率，减少医救存活率，减少医救存活率，减少医救存活率，减少医疗纠纷疗纠纷危重病人危重病人n存在威存在威胁生命的高生命的高风险疾病的病人疾病的病人n经过恰当的治恰当的治疗有可能恢复有可能恢复n除外除外临终病人和消耗性疾病晚期病人病人和消
2、耗性疾病晚期病人正确正确识别危重病人危重病人n n大多数大多数大多数大多数经经初始初始初始初始观观察就可确定察就可确定察就可确定察就可确定n n部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似“ “轻轻症症症症” ”，进进展迅速，最后展迅速，最后展迅速，最后展迅速，最后死亡，称死亡，称死亡，称死亡，称为为“ “潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病” ” “走着来的，走着来的，走着来的，走着来的，躺着到太平躺着到太平躺着到太平躺着到太平间间的的的的” ”，为纠纷为纠纷高高高高发发人群人群人群人群n n难难点点点点从貌似低危的患者中从貌似低危的患者中从貌似低危的患者中从貌似低危
3、的患者中拣拣出高危患者出高危患者出高危患者出高危患者急危重症急危重症的的专业特点特点n n突突突突发发性、不可性、不可性、不可性、不可预测预测，病情，病情，病情，病情难难辨多辨多辨多辨多变变n n救命第一，先救命第一，先救命第一，先救命第一，先稳稳定病情再弄清病因定病情再弄清病因定病情再弄清病因定病情再弄清病因n n尽快尽快尽快尽快实实施目施目施目施目标标治治治治疗疗n n注重器官功能，注重器官功能，注重器官功能，注重器官功能，综综合分析和支持治合分析和支持治合分析和支持治合分析和支持治疗疗由由“先开先开枪再瞄准再瞄准”到移到移动靶向射靶向射击 ICUICU工作思路工作思路几个几个值得注意的得
4、注意的问题n正常范正常范围内生命体征的内生命体征的变化也可能是化也可能是恶化的早期征兆化的早期征兆 n症状缺乏特异性：症状缺乏特异性：细菌感染（菌感染（SIRSSIRS）n生理异常可以是多种因素作用的生理异常可以是多种因素作用的结果果n量化疾病量化疾病发展的展的严重程度重程度 ：动态监测致命？致命？非致命？非致命？即死？即死？非即死？非即死？器器质性？性？功能性？功能性？三条界限三条界限123濒死死立即心肺复立即心肺复苏呼吸慢而不呼吸慢而不呼吸慢而不呼吸慢而不规则规则、双吸气、双吸气、双吸气、双吸气、长长吸气及吸气及吸气及吸气及淹气淹气淹气淹气样样呼吸呼吸呼吸呼吸血血血血压测压测不到或只在不到
5、或只在不到或只在不到或只在某某某某处处听到一下，如听到一下，如听到一下，如听到一下，如60/060/0脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱瞳孔散大、居中及瞳孔散大、居中及对光反光反应消失消失濒死死致命致命几大生命体征几大生命体征致命致命呼吸呼吸氧氧饱和度和度尿量尿量血血压意意识心率心率呼吸呼吸2/3危重病人存在呼吸异常危重病人存在呼吸异常n n最敏感最敏感最敏感最敏感全身性炎症反全身性炎症反全身性炎症反全身性炎症反应综应综合症合症合症合症(SIRS)(SIRS)n n最最最最紧紧急急急急窒息、窒息、窒息、窒息、张张力性气胸力性气胸力性气胸力性气胸n n最常最常最常最常见见端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端
6、坐呼吸n n最复最复最复最复杂杂ARDSARDSn n最最最最隐隐蔽蔽蔽蔽肺栓塞、心包肺栓塞、心包肺栓塞、心包肺栓塞、心包积积液、神液、神液、神液、神经经肌肉病肌肉病肌肉病肌肉病呼吸困呼吸困难n n频频率率率率3030次次次次/ /分或分或分或分或88次次次次/ /分分分分n n半句半句半句半句话话都不能都不能都不能都不能说说完完完完n n激惹，意激惹，意激惹，意激惹，意识识模糊或昏迷模糊或昏迷模糊或昏迷模糊或昏迷n n紫紫紫紫绀绀或脉搏氧或脉搏氧或脉搏氧或脉搏氧饱饱和度和度和度和度90%90%n n在在在在进进行治行治行治行治疗疗但病情持但病情持但病情持但病情持续恶续恶化化化化呼吸困呼吸困难
7、n n呼吸明呼吸明呼吸明呼吸明显显增快是病情增快是病情增快是病情增快是病情严严重的很好指重的很好指重的很好指重的很好指标标n n明明明明显显的氧的氧的氧的氧饱饱和度降低是通气不足和度降低是通气不足和度降低是通气不足和度降低是通气不足较较晚才出晚才出晚才出晚才出现现的征象的征象的征象的征象n n没有呼吸衰竭没有呼吸衰竭没有呼吸衰竭没有呼吸衰竭时时呼吸增快可能是由于代呼吸增快可能是由于代呼吸增快可能是由于代呼吸增快可能是由于代谢谢性性性性酸中毒引起酸中毒引起酸中毒引起酸中毒引起n n呼吸呼吸呼吸呼吸频频率降低提示呼吸即将停止率降低提示呼吸即将停止率降低提示呼吸即将停止率降低提示呼吸即将停止气道气道
8、问题n n气道梗阻病人可以没有喘气道梗阻病人可以没有喘气道梗阻病人可以没有喘气道梗阻病人可以没有喘鸣鸣，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是严严重病重病重病重病例例例例n n血氧血氧血氧血氧饱饱和度正常也不能除外气道和度正常也不能除外气道和度正常也不能除外气道和度正常也不能除外气道损伤损伤n n高碳酸血症和意高碳酸血症和意高碳酸血症和意高碳酸血症和意识识水平下降水平下降水平下降水平下降代代代代偿偿机制衰竭机制衰竭机制衰竭机制衰竭n n气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停止止止止脉搏氧脉搏氧饱和
9、度和度血氧分血氧分血氧分血氧分压压 血氧血氧血氧血氧饱饱和度和度和度和度 接近接近接近接近 60 90%60 90% 50 80% 50 80% 40 70% 40 70% 极低氧极低氧极低氧极低氧饱饱和度（和度（和度（和度（ 70% 70% 70% 8080岁岁），初来），初来），初来），初来时时病情并不病情并不病情并不病情并不严严重，重，重，重，但逐步但逐步但逐步但逐步进进展，最后死亡展，最后死亡展，最后死亡展，最后死亡n n如初如初如初如初诊时诊时可能可能可能可能仅仅是肺部感染，但随之心力衰是肺部感染，但随之心力衰是肺部感染，但随之心力衰是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或竭、呼吸衰竭
10、或竭、呼吸衰竭或竭、呼吸衰竭或肾肾功能衰竭、接踵而来功能衰竭、接踵而来功能衰竭、接踵而来功能衰竭、接踵而来n n重重重重视视高高高高龄龄病人病人病人病人最基本的急救首要措施最基本的急救首要措施n n体位体位体位体位仰卧、仰卧、仰卧、仰卧、侧侧卧或端坐位卧或端坐位卧或端坐位卧或端坐位n n开放气道开放气道开放气道开放气道保持呼吸道保持呼吸道保持呼吸道保持呼吸道畅畅通通通通n n有效吸氧有效吸氧有效吸氧有效吸氧鼻鼻鼻鼻导导管或面罩管或面罩管或面罩管或面罩n n建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路应应通通通通畅畅可靠可靠可靠可靠n n纠纠正正正正水水水水电电酸酸酸酸硷硷失衡失衡失衡失衡酌
11、情酌情酌情酌情静脉静脉静脉静脉输输液液液液病例病例1感染感染n n一个被收入急一个被收入急一个被收入急一个被收入急诊诊室的有意室的有意室的有意室的有意识识改改改改变变的的的的 80 80 岁岁患患患患者，者，者，者，过过去去去去 2 2 天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHgBP80/50mmHg，HR 120 HR 120 次次次次/ /分，分，分，分，T 39T 39，R30R30次次次次/ /分，分，分，分，5L/min5L/min鼻鼻鼻鼻导导管吸氧下，管吸氧下，管吸氧下，管吸氧下，SpO2:92%SpO2:92%n n患者患者患者患者诊诊
12、断？断？断？断？ n n患者需要哪种患者需要哪种患者需要哪种患者需要哪种级别级别的的的的护护理？理？理？理？ n n需要立即需要立即需要立即需要立即进进行哪些干行哪些干行哪些干行哪些干预预治治治治疗疗？ 严重全身性感染与感染性休克重全身性感染与感染性休克非特异性非特异性损伤引引起的起的临床反床反应, 满足足 2条条标准准: T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS = 全身炎症反全身炎症反应综合症合症 SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染 全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血固性低血压SIRS脓毒症毒症
13、严重重脓毒症毒症脓毒症休克毒症休克感染性休克感染性休克6小小时内复内复苏目目标n n测测定血清乳酸水平定血清乳酸水平定血清乳酸水平定血清乳酸水平n n应应用抗生素前留取血培养用抗生素前留取血培养用抗生素前留取血培养用抗生素前留取血培养n n1 1小小小小时时内内内内应应用抗生素用抗生素用抗生素用抗生素n n中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压（CVPCVP）：）：）：）：8 812 mmHg12 mmHgn n平均平均平均平均动动脉脉脉脉压压（MAPMAP）：）：）：）：65 mmHg65 mmHgn n尿量：尿量：尿量：尿量：0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/hn n中心静脉或混合静
14、脉氧中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱饱和度分和度分和度分和度分别别7070病例病例2限制性复限制性复苏n n一上腹部刺一上腹部刺一上腹部刺一上腹部刺伤伤的年的年的年的年轻轻人被送往急人被送往急人被送往急人被送往急诊诊室，凶器室，凶器室，凶器室，凶器不明，目前收不明，目前收不明，目前收不明，目前收缩压缩压90mmHg90mmHg，心，心，心，心动过动过速，速，速，速，静脉静脉静脉静脉输输液能提高收液能提高收液能提高收液能提高收缩压缩压到到到到 100mmHg 100mmHg 以上，以上，以上，以上，但停止但停止但停止但停止输输液就液就液就液就恶恶化，患者末梢凉，化，
15、患者末梢凉，化，患者末梢凉，化，患者末梢凉，烦烦躁躁躁躁n n 患者是否存在休克？患者是否存在休克？患者是否存在休克？患者是否存在休克？ n n 最主要的最主要的最主要的最主要的问题问题是什么？是什么？是什么？是什么？ n n 推荐的治推荐的治推荐的治推荐的治疗疗手段是什么？手段是什么？手段是什么？手段是什么？ 限制性复限制性复苏n对出血未控制的失血性休克病人，早出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复期采用控制性复苏，收，收缩压维持在持在80-90mmHg，以保，以保证重要重要脏器的基本灌器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再注，并尽快止血；出血控制后再进行行积极容量复极容量复苏 。 中
16、中中中华华医学会重症医学分会低血容量医学会重症医学分会低血容量医学会重症医学分会低血容量医学会重症医学分会低血容量休克复休克复休克复休克复苏苏指南指南指南指南(2007)(2007)编编写工作小写工作小写工作小写工作小组组：低血容：低血容：低血容：低血容量休克复量休克复量休克复量休克复苏苏指南指南指南指南(2007) (2007) 病例病例3病史很重要病史很重要n n3232岁岁男性，肥胖，既往史不祥男性，肥胖，既往史不祥男性，肥胖，既往史不祥男性，肥胖，既往史不祥n n腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天n n腹部腹部腹部腹部轻压轻
17、压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背背背背动动脉搏脉搏脉搏脉搏动动弱弱弱弱 左下肢左下肢左下肢左下肢动动脉血栓形成？脉血栓形成？脉血栓形成？脉血栓形成？n n抗凝、改善循抗凝、改善循抗凝、改善循抗凝、改善循环环治治治治疗疗n n症状症状症状症状缓缓解不明解不明解不明解不明显显，呼叫上，呼叫上，呼叫上，呼叫上级级进一步一步检查n n血血血血压压204/120204/120n n反复反复反复反复询问询问病史：先背痛后腹痛，病史：先背痛后腹痛，病史：先背痛后腹痛，病史：先背痛后腹痛，剧剧痛，大汗痛，大汗痛，大汗痛
18、，大汗n n四肢脉搏不四肢脉搏不四肢脉搏不四肢脉搏不对对称称称称n n诊诊断？断？断？断？急急诊CTn n胸腹部增胸腹部增胸腹部增胸腹部增强强CTCT：夹层夹层自降主一直撕裂到双自降主一直撕裂到双自降主一直撕裂到双自降主一直撕裂到双侧髂侧髂主主主主动动脉，左脉，左脉，左脉，左髂髂主不主不主不主不显显影（影（影（影（这这就是就是就是就是诊诊断左断左断左断左下肢下肢下肢下肢动动脉血栓形成的病因），一脉血栓形成的病因），一脉血栓形成的病因），一脉血栓形成的病因），一侧肾侧肾主完全主完全主完全主完全不不不不显显影，另一影，另一影，另一影，另一侧肾侧肾主部分主部分主部分主部分显显影影影影n n诊诊断明确
19、：主断明确：主断明确：主断明确：主动动脉脉脉脉夹层夹层n n主主主主动动脉脉脉脉夹层发夹层发病率逐年增高，且呈年病率逐年增高，且呈年病率逐年增高，且呈年病率逐年增高，且呈年轻轻化化化化趋趋势势小小结n n一份一份一份一份预预防方，防方，防方，防方，胜过胜过百份百份百份百份药药n n患者极少会出患者极少会出患者极少会出患者极少会出现现突然突然突然突然恶恶化化化化n n在在在在稳稳定生命体征的前提下定生命体征的前提下定生命体征的前提下定生命体征的前提下问问病史和全面体病史和全面体病史和全面体病史和全面体检检n n重重重重视视呼吸急促、尿量减少呼吸急促、尿量减少呼吸急促、尿量减少呼吸急促、尿量减少n n烦烦躁病人、高躁病人、高躁病人、高躁病人、高龄龄病人病人病人病人病情病情稳定前定前不要离开！不要离开！
