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1、急性心肌梗死 乐文庆 乐梦姣急诊科2018.06.18 概念v急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。 病因及发病机制v急性急性心梗心梗为为冠心病冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上
2、，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：上，即可发生心肌梗死。这些情况是： v1管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 v2休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。冠状动脉灌流量锐减。 v3重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷
3、明显加重，重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 v心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至时至12时或用力时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度血粘度增高，易于发生血栓，上午冠增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心
4、肌坏死范围扩大。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。 临床表现v先兆症状v AMI患者约15%-65%有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因素，遇到下列情况应及早考虑AMI,及时住院，并按AMI处理，动态观察心电图及血清心肌标志物变化：v1.初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。v2.稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等。v3.胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者。v4.发作时伴血流动力学改变者。v5.疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或倒置者
5、。症状v一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。v少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作
6、急性心肌梗塞者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中毒的病人。v二.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。v三.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。v四.心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min
7、以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。v五.低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，
8、病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。心电图特征v1基本图形1. 有Q波心肌梗死者，其心电图表现为：v（1）病理性Q波：宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。v（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏
9、死区周围心肌损伤区的导联上出现。v（3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。v2. 在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1 导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。v2图形演变与分期(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。(2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。(3)近期(亚急性期)：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T
10、波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。(4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。常见心肌梗死的定位梗死部位 相对应的导联改变广泛前壁V2-V5前间壁V1-V3前侧壁V4-V6, ，aVL侧壁, ,aVL下壁, ,aVF后壁V1,V2心内膜下任何导联心肌损伤标记物v心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌钙蛋白（cTn或心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特异
11、性最高的标志物。AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目心肌肌钙蛋白 CK CK_MBASTcTn cTnT出现时间(h)2-42-463-46-12100%敏感时间(h)8-128-128-12峰值时间(h)10-2410-242410-2424-48持续时间(天)5-105-143-42-43-5并发症v1乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 v2心脏破裂:常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚
12、急性。 v3栓塞:见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 v4心室壁瘤:多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 v5心肌梗死后综合征:表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 急救管理v急诊室快速有效干预v1.急诊室快速的初步评估（10分钟）v（1）测量生命体征，评估氧饱和度情况。v（2）快速建立静脉通路。v（3）获取18导联心电图并回顾结果。v（4）进行简短、有针对性的病史询问与体检。v（5）回顾并完成溶栓清单，检查有无禁忌症。v（6）获得初次的血清心肌酶标记物水平，初次的
13、电解质及凝血检查结果。v（7）获取床边胸片（90%.v（3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、喷雾或IV.v（4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未给时）。治疗要点v对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。v 时间就是心肌 一.一般治疗v1. 休息：急性期卧床休息，
14、保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。v2. 监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。v3. 吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。v4. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。v5. 阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克，每日1次长期服用。v二、解除疼痛：v选用下列药物尽快解除疼痛：、哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用，注
15、意防止对呼吸功能的抑制。、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。、或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。三.再灌注心肌v起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉冠状动脉旁路移植术 。溶栓疗法v所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。溶栓适应症v1. 2个或2个以上相
16、邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV,肢导联0.1mV），或病史提示进行心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h,病人年龄75岁，经权衡利弊后仍可考虑。v3. ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。溶栓禁忌症v1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；v2.颅内肿瘤；v3.近期（24周）有活动性内脏出血；v4.可疑为主动脉夹层；v5.入院时有严重且未控制的高血压（大于180-110mmHg）或慢性严重高血压病史；v6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；v7.近期（24周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺
17、复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏；v8.近期（小于3周）行外科大手术；v9.近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。常用溶栓药物v常用溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组组织纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）等。静脉注射时用10ml生理盐水溶解后加入100ml的5%葡萄糖液内。药物剂量用法90分钟开通率UK150万-200万单位30分钟静滴55%-64%SK150万-200万单位60分钟静滴31%-55%rt-PA首剂15mg静脉推注82%-87%50mg30分钟静滴35mg60分钟静滴静脉溶栓后临床评价再通的标准v开始给药后2小时内，具备下列4项中的2项或以上者，
18、考虑为血管已再通，但第2、3项组合不能判为再通：v心电图的ST段迅速下降，并较给药前下降50%；v缺血性胸痛完全消失，或明显减少至80%；v出现再灌注性心律失常；vCK-MB的峰值提前到发病14小时以内或CK峰值提前到16小时以内。静脉溶栓的常见并发症v1.过敏：过去1年内使用过链激酶的患者禁忌溶栓。v2.出血：多数患者的出血较轻微，严重的出血包括消化道出血、穿刺部位血肿等。v3.脑卒中：是溶栓治疗最严重的并发症，与患者的临床特点和所使用的溶栓剂有关。v4.其他：心脏破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少见脾破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）v经皮冠状动脉介入治疗（P
19、CI）包括球囊扩张与支架植入，是冠脉狭窄最直接、最主要的治疗方法。PCI必须在心脏病发作后的12小时内进行。理想状态下，PCI应在患者入院的90分钟内进行。四.心梗合并心律失常的处理v(1)窦性心动过缓：见于下壁心梗，可观察，严重者使用阿托品或安装临时起搏器。v(2)房室传导阻滞：I度可不做处理，但要密切观察。度I型、度型或度房室传导阻滞在心率慢时，可用阿托品或安装临时起搏器。v(3)室上性心律失常：房性心动过速、房扑和房颤可用洋地黄类药物或胺碘酮等。对房扑和房颤，如果导致血流动力学障碍或缺血加重时，可用同步电复律。(4)室性心律失常：对于室速、多源、频发室早应用利多卡因，5075 mg，静脉
20、注射，间隔1520分钟，重复1次，可连续用3次。如有效，继续以24 mgmin静脉滴注24小时。也可以用胺碘酮，150 mg，10分钟静注，然后以1 mg/min静脉滴注6小时，再以15 mgmin静脉滴注维持。持久室速或室颤时，应立即电复律。加速性室性自主心律一般不做处理。v(5)束支传导阻滞：新出现的右束支传导阻滞合并左前分支阻滞或右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，双束支传导阻滞及新发生的左束支传导阻滞，可安装临时起搏器。五.急性心肌梗死并发泵衰竭的治疗 v(1)急性左心衰竭：速尿(呋塞米)1040 mg，静脉注射。硝酸甘油510g/min开始，静脉泵入或滴注，逐步加量至3050 gmin，
21、维持收缩压在100 mmHg(133 kPa)。或硝普钠从1015g/min开始，静脉泵人或滴注，逐步加量，要严密监测血压变化。正性肌力药物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后24小时内应避免使用洋地黄制剂，出现快速室上性心律失常时可以使用。应用血管紧张素转换酶抑制，小剂量开始，逐步增加剂量。v(2)低血压或心源性休克：是严重左心室功能不全导致低心排血量综合征的表现。可补充血容量，应用多巴胺515g(kg.min)，静脉滴注，待血压回升后可加用多巴酚丁胺以减少多巴胺用量，并应用血管扩张剂，纠正酸中毒等，如无效则主动脉气囊反搏术。有条件应血流动力学检查，监测肺楔嵌压和中心静脉压等指标。v(3)急性
22、右心室梗死：对有血流动力学变化者，应在血流动力学监测下，用生理盐水或低分子右旋糖酐扩充血容量，同时加用多巴酚丁胺515g/(kgmin)，或多巴胺。应禁用硝酸酯和利尿剂。对伴有左心室功能不全时，可应用动脉扩张剂(硝普钠)或主动脉内球囊反搏以降低左心室后负荷，视病情应用血管紧张素转换酶抑制剂。急性心梗抢救心得v1.中老年患者如出现胸闷、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情况常规进抢救室行心电图检查。如怀疑心梗则要行18导联心电图检查。v2.常规中高流量给氧、心电监护，电极片黏贴空出除颤部位，以利于患者突然出现室颤时除颤所需。v3.开通两路静脉通路，采集血常规、血型、凝血、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白
23、、血气等标本，尽快送检，并贴加急标志。v4.专人护理，床边备除颤仪、呼吸气囊等抢救仪器，熟悉可能引起的各种心律失常表现，密切注意心电监护变化，如出现心律失常及时报告医生处理。v5.定时复查心电图、心肌酶谱变化，一般急性期每15-30分钟复查心电图。v6.嘱咐患者绝对卧床，协助完成床上大小便，尽量减少活动，以减轻心肌耗氧。v7.患者溶栓后要密切观察血管再通表现及并发症，有无意识丧失、呕血、便血、血尿、皮肤粘膜出血点等情况。护理评估vAMI是最常见的心血管急症，应当在最快的时间内描记心电图，进行心电、血压监测，给氧，建立静脉通道，抽血送检等。在此基础上，分布完成护理评估，不能延误抢救时间。常见护理
24、诊断/问题v1. 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。v2. 活动无耐力 与心机氧供需失调有关。v3. 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。v4. 潜在并发症：猝死v5. 潜在并发症：心力衰竭护理目标v1. 病人主诉疼痛程度减轻或消失。v2. 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。v3. 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。v4. 致命性心律失常能被及时发现和处理。不发生猝死。v5. 能自觉避免又发心力衰竭的原因，不发生心力衰竭。护理措施v1.疼痛：胸痛v（1）休息：发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降
25、低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。v（2）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。再过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少吃多餐。v（3）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。v（4）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心，缓解病人的恐惧心理，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西洋使病人镇静。护理措施v（5）止痛治
26、疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在10mHg以上。v（6）溶栓治疗的护理v 1）询问病人是否有溶栓禁忌证。v 2）协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。v 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：v 过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；v 低血压（收缩压低于90 mmhg）；v 出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出v 血，应紧急处理。护理措施v4）溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：v胸痛2小时内基本消失；v心电图ST段于2小时内回降0
27、；v2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；vcTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CKMB峰值提前出现（14小时以内）。v上述4项中，2和最重要。也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。护理措施v2活动无耐力v（1）评评估进行康复训练的适应证：评估病人的年龄、病情进展，MI的面积及有无并发症等。如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性体克时，可进行康复训练。经有效的再注治疗（溶栓或急诊经皮冠状动脉腔内成形术支架置入）使闭塞的血管及时再通者可根据病情提早活动，尤
28、其是早发冠心病（年龄55岁以下）者。v（2）解释合理运动的重要性；目前主张早期运动，实现早期康复。向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力；适宜的运动能降低血中胆固醇浓度和血小板聚集率，减缓动脉硬化和血栓形成，避免再发AMI；也能辅助调整MI后病人的情绪，改善睡眠和饮食，增强其康复信心，提高生活质量，延长存活时间。护理措施v（3）制削定个体化运动处方：制定个体化运动处方时必须综合考虑病人的实
29、际v活，结合病人的年龄、MI进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素制定安全可行的运动处方。病人康复分为住院期间康复、门诊康复和家庭持续康复几个阶段。v运动原则：有序、有度、有恒。v运动项目：有氧步行、慢跑等。v运动强度：根据个体心肺功能，循序渐进选择40%-80%VO2max靶心率（即最大心率的40%-80%）范围控制运动强度。v持续时间：初时是6-10分钟/次；随着病人对运动的适应和心功能的改善，可逐渐延长至30-60分钟。v运动频率：5-7天/周，1-2次/天。护理措施v（4）活动时的监测：开始康复训练时，必须在护士的监测下进行，以不引起任何不是为度，心率增加10-20次为宜。运
30、动时心率增加小于10次/分可加大运动量；大于20次/分，收缩压降低超过15mmHg，应退回上一个运动水平。v 出现以下症状应减缓运动进程或停止运动：v 胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；v 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压超过20mmHg；v 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。护理措施v3. 有便秘的危险有便秘的危险v （1）评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服 用通便药物；v （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄 入；一般在病人无腹泻的情况下常规使用缓泻剂
31、，以免用力排便加重病情。床旁使 用坐便器比床上使用便盆更舒适，可协助病人床旁使用坐便器，注意床旁遮挡，例 如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水 灌肠。护理措施v4. 潜在并发症：猝死 急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化。在MI溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。监测电解质和酸碱平衡的状态，警惕并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。v5. 潜在并发症：心力衰竭 AMI病人在起病最初几天，可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应
32、严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等。一旦发生心衰，则按心衰进行护理。其他护理诊断/问题v1. 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。v2. 潜在并发症：心源性休克。心绞痛健康指导v1. 疾病知识的指导 生活方式的改变是治疗的基础，应指导病人：v 合理膳食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食用蔬菜、水果和粗纤维食物， 如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。v 戒烟，限酒；v 适量运动；v 自我心理调适：调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡。 告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力
33、排便、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱 因，应注意尽量避免。v2. 用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放置在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。v3. 病情监测指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心梗发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按照心绞痛发作处理并及时就医。心梗健康指导v
34、除了参见“心绞痛”病人的健康指导外，还应注意：v1. 疾病知识指导 指导病人积极做到全国综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。为便于健康指导，归纳为以A、B、C、D、E为符号的五项原则。该原则亦适用于心绞痛病人，故又称为冠心病二级预防ABCDE原则。vAMI恢复后所有病人都应调节饮食，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。v戒烟是MI后的二级预防的重要措施。冠心病二级预防ABCDE原则v指导冠心病病人牢记以下5项原则，ABCDE源自每个英文单词的首字母，释义如下：vA Aspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心绞
35、痛治疗，如硝酸酯类制剂vB -blocker 受体阻滞剂 Blood pressure control 控制血压vC Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟vD Diet control 控制饮食v Diabetes treatment 治疗糖尿病vE Exercise 管理有计划的、适当的运动锻炼v Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识心梗护理措施v2. 心理指导 疏导病人紧张情绪，告知家属对病人要积极配合和支持，必要时争取病人领导及同事的支持，为病人创造一个良好的身心休养环境。v3. 加强康复训练 加强运动康复教
36、育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练，个人卫生活动，家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。v4. 用药指导与病情监测 强调药物治疗的中澳新，指导病人遵医嘱服药，让病人认识到遵医嘱用药的重要性，并教会病人定时测量脉搏、血压，发医嘱卡或者个人用药手册，定期电话随访，提高用药积极性。如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管时间，应及时就医。v5. 照顾者指导 MI是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。 The End 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学
37、查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料
38、、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中
39、心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指
40、导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3
41、计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老
42、师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病
43、历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发
44、式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估
45、：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病
46、护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择
47、最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教
48、学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作n呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。n点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。n根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质
