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1、重症肺炎和急危重症患者的肺炎重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策难点与临床对策重症肺炎和急危重概念和诊断标准病理和病理生理抗微生物治疗要点及其相关问题1.1.病原学诊断及其策略病原学诊断及其策略2.2.影响抗微生物治疗相关因素的评价影响抗微生物治疗相关因素的评价3.3.经验性抗微生物治疗建议经验性抗微生物治疗建议支持治疗激素应用问题重症肺炎和急危重重症肺炎：重症肺炎：按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎：急危重症患者肺炎：并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危
2、急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。重症肺炎和急危重SIRSSIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)(systeminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列2种状态T38和90次/minR20次/min，或PaCO21.2109/l，或10重症肺炎和急危重脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症严重脓毒症(severesepsis)(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血
3、压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克脓毒性休克(Sepsisshock)(Sepsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常重症肺炎和急危重ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。BoneRC.Chest1992;101:1644BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎和急危重重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其
4、ARDS的发生率约12CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ.CAP2001重症肺炎和急危重关于脓毒症目前正在设计新的关于脓毒症目前正在设计新的PIROPIRO分级分级易感因素（Predisposition）侵袭性感染（Insultinfection）机体反应性（Response）器官功能障碍（Organdysfuntion）重症肺炎和急危重依然存在的混乱依然存在的混乱重症肺炎与ALI/ARDS的临床分界？已明确病因和有特殊治疗的肺弥漫性感染，如粟粒性肺结核、
5、卡氏肺孢子虫肺炎是否需要再下ALI/ARDS的诊断？低氧血症或氧合指数（PaO2/FiO2）作为ALI/ARDS和重症肺炎的标准如何划界和正确应用？重症肺炎和急危重重症重症CAPCAP诊断标准（诊断标准（ATSATS） 主要标准主要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%50%50%50%3. 3. 3. 3. 脓毒性休克脓毒性休克4. 4. 4. 4. 急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.1.1.1.呼吸呼吸 30/min30/min30/min30/min2. PaO2. PaO2. PaO2. PaO2 2
6、 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 22502502502503. 3. 3. 3. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累4. 4. 4. 4. 收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg5. 5. 5. 5. 舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg诊断：诊断：1 1 1 1条主要标准或条主要标准或2 2 2 2条次要标准条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770AJRCCM 2001; 163: 1770重症肺炎和急危重重症重症HAP诊断标准诊断标准ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准标准 相相 同，但呼吸频率改为需要入
7、住同，但呼吸频率改为需要入住ICU。ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重指南未强调重症症HAPHAP标准标准重症肺炎和急危重2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h50%50%高热高热高热高热(39) (39) 或体温不升或体温不升或体温不升或体温不升(36 )(36 )周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞11101
8、1109 9/l /l或带状核粒细或带状核粒细或带状核粒细或带状核粒细胞胞胞胞 0.5100.5109 9/l /lX X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg240240或或或或ARDS 0 ARDS 0 38.5-39.0 1 38.5-39.0 1(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2) 240) 240或未证明或未证明或未证明或未证明ARDS 2ARDS 2 36.5 39.0 239.0 2X X线线线线 无浸润无浸润无浸润无浸润
9、 0 0白细胞白细胞白细胞白细胞 4.0-11.0 0 4.0-11.0 0 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性( (或片状或片状或片状或片状) 1) 1(10(109 9/L) 4.0/L) 11.0 111.0 1 局部浸润局部浸润局部浸润局部浸润 2 2 带状核带状核带状核带状核 500 +1500 +1气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长 0 0气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 146CPIS6分符合分符合分符合分符合VAPVAP诊断诊断诊断诊断ARRD1991;143:1121临床肺部感染严重性评分（CPIS）增加混乱重症肺炎和急危
10、重病理和病理生理（一）病理和病理生理（一）肺炎的病理：渗出、变质、增生ALI/ARDSALI/ARDS的病理：的病理：渗出期、增生期、慢性纤维化期弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD）：）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。共同途径：共同途径：炎症损伤修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。重症肺炎和急危重病理和病理生理（二）病理和病理生理（二）DADDAD界定：界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。特征：特
11、征：时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；成纤维细胞再生。DADDAD多见于：多见于：ALI/ARDSBOOPAIP(Hamman和Rich最初描述的病例)重症肺炎和急危重病理和病理生理（三）病理和病理生理（三）导致DAD的炎症机制启动因子（如内毒素、吸入）炎症瀑布激活（CKs网络、凝血纤溶系统）PMN在肺内拦隔（细胞表面粘附分子上调）PMN毒性产物（蛋白酶、氧代谢产物）释放肺泡壁（内皮和上皮）损伤重症肺炎和急危重低氧血症机制低氧血症机制V VA A/Q/Q失衡：失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气：低通气：肺炎时少见，除非有基础病COPD弥散障碍：弥散障碍：重要原因之
12、一，特别时间质性肺炎(如PCP)分流：分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的832重症肺炎和急危重肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测：NONO产生产生多机制作用多机制作用重症肺炎和急危重肺炎的炎症免疫反应肺炎的炎症免疫反应期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；TNF-TNF-和和IL-1IL-1等等 ，
13、刺激，刺激级炎症介质级炎症介质 临床相应表现临床相应表现抗炎物质也开始释放抗炎物质也开始释放重症肺炎和急危重期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介质：主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-、TNF-受体、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者重症肺炎和急危重关键问题SIRSCARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法重症肺炎和急危重抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题难
14、点所在病情严重，威胁生命；诊断和鉴别诊断难度大，创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；抗微生物药物应用缺少评估指标，用药杂乱，“大混战”；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当。抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段或者争论不休。重症肺炎和急危重目前力所能及目前力所能及充分合理运用现有经验和技术，可以获得超越过去的治疗成功。早期积极干预十分重要。在现代生命支持技术的维护下：努力确立病原学诊断，及早足够合理有序的经验性治疗，连续系统的监测与评估，适时的调整抗微生物治疗，防止并发症和多器官功能不全个体化治疗：很多治疗方法不一定有高级别循证医学证据，经验很重要。重症肺炎和急危重（一）病原学
15、诊断技术及其策略（一）病原学诊断技术及其策略目的和目标确定需要抗生素治疗的细菌性肺炎病人，而不要造成治疗延误和错误用药；对于真正感染病人确定病原体，选择合适抗生素；对于没有肺炎的病人停用抗生素。重症肺炎和急危重ETAsETAs定量培养定量培养ETAs培养以106cuf/ml为界限值：与PSB比较其敏感性稍高（82VS64%）,特异性稍低（83VS96）。（ARRD1993;148:138） 若以105cfu/ml为界限值：敏感性70，特异性72。（ARRD1993;148:1552）界限值（103107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最为准确，敏感性68，特异性94。但以此为标准，则
16、有1/3假阴性，仅40的病原体与PSB标本相符。（AJRCCM1995;152:241）评述：当不能使用纤支镜采样时ETAs是诊断肺炎的可接受的技术；以106cfu/ml为界限值假阴性率高，而降低阈值特异性会显著降低，导致不必要治疗或过度治疗，特别是广谱抗生素的应用。重症肺炎和急危重临床拟诊临床拟诊VAPVAP而最近（而最近（3d3d）未使用或未调整）未使用或未调整AbsAbs患者患者FOBFOB：BALBAL和（或）和（或）PSBPSBBALFBALF细胞的显微镜检查细胞的显微镜检查感染性BAL细胞3不用ABs培养立即经验性应用ABsPSB103,或BAL104PSB103,或BAL104P
17、SB103,或BAL104PSB103,或BAL104药敏不用ABsABs同种Abs继续ABs感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586重症肺炎和急危重非纤支镜远端防污染标本定量培养非纤支镜远端防污染标本定量培养防污染嵌入导管（防污染嵌入导管（PTCPTC）55例共78例次NP患者PTC检查在74的病例与FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假阳性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3（AnnIn
18、tMed1995;122:743）评价：评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能耐FOB检查的患者。但是对于左肺和上叶肺炎可能不易获得阳性结果。重症肺炎和急危重诊断策略问题（一）诊断策略问题（一）现有病原学诊断技术在方法学上都存在某些不足，而近期内似乎不可能出现新的技术。评价一项诊断技术除技术本身的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值外，其对治疗选择后治疗结果的影响亦是重要参考指标。重症肺炎和急危重诊断策略问题（二）诊断策略问题（二） Alvarez-LermaAlvarez-Lerma等的研究：等的研究：临床诊断的ICU获得性肺炎根据侵袭性技术诊断结果，有44患者按非侵袭性技术制订的初始
19、抗生素治疗方案需要调整。（IntensiveCareMed1996;22:387） LunaLuna等的研究：等的研究：对132例拟诊VAP患者回顾性比较BAL前、BAL后即刻和BAL获得诊断结果后抗生素的应用与结果：BAL前足够抗生素治疗组6/16死亡，未给予初始治疗组9/15死亡，初始不足组31/34死亡。BAL后即刻调正治疗组实际不能评价BAL的意义。BAL后调整治疗组未见治疗结果和生存率的改善。结论认为BAL有助于确立VAP病原体，但对生存率的影响显得这种技术使用往往太晚。（Chest1997;111:676）重症肺炎和急危重诊断策略问题（三）诊断策略问题（三）RelloRello等的
20、研究：等的研究：113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24，应用FOB技术后使6的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37VS15.6，P0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196）BontenBonten等的研究等的研究66例临床怀疑VAP而侵袭性技术未证实的患者仅27使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM1997;156:1820）重症肺炎和急危重诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）根据国内条件，建议：根据国内条件，建议：在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本
21、：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）：强效、广谱抗生素经验治疗不效5d，或经过调整用药方案1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；怀疑特殊病原体感染；已有的病原学检测结果与临床不符。技术：BAL，PSB，微创技术如mBAL值得研究和借鉴 参考临床目标选择诊断技术：参考临床目标选择诊断技术：调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检）停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养重症肺炎和急危重诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）要高度警惕特殊病原体感染（作者所见）要高度
22、警惕特殊病原体感染（作者所见）真菌包括肺孢子菌结核病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例）类鼻疽伯克霍尔德菌超鞭毛虫（会诊病例，中内2004;43:868）重症肺炎和急危重二、经验性抗微生物治疗建议二、经验性抗微生物治疗建议参考因素社区感染还是医院感染？宿主有无基础疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？PK/PD特性？重症肺炎和急危重影像学表现对治疗选择的参考作用影像学表现对治疗选择的参考作用重症肺炎和急危重抗菌治疗方案抗菌治疗方案通常要求覆盖通常要求覆盖PRSP(主要是社区感染，不困难)产ESBL肠杆菌科细菌（Cefepime或
23、PiP/Taz或CFZ/sub还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素）铜绿假单胞菌（抗假单胞菌 -内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是AMK和TOB，或联合FQ类CIP或LVF）重症肺炎和急危重何时需同时覆盖何时需同时覆盖MRSAMRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。重症肺炎和急危重是否需要常规覆盖非典型病原体？是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖
24、（结合临床）重症肺炎和急危重特殊考虑特殊考虑抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗 1 1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。重症肺炎和急危重抗病毒治疗抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎
25、症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。重症肺炎和急危重抗结核治疗抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。重症肺炎和急危重抗肺孢子虫治疗抗肺孢子虫治疗仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。
26、重症肺炎和急危重经验性抗菌治疗的调整经验性抗菌治疗的调整重症肺炎和急危重经验性抗微生物治疗应注意的几个问题经验性抗微生物治疗应注意的几个问题“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。重症肺炎和急危重支持治疗支持治疗呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝肾功能的药物；心理支持营养支持重症肺炎和急危重人工气道和人工气道和MVMV支持支持中山医院中山医院1515例例ICHICH重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道重症肺炎并发呼衰患者应用人工气道和和MVMV；8例（6
27、0）在48h获得病情稳定，5例最终痊愈；7例早期（48h）死亡，与病期过晚、神志改变、MV不及时有关；7例（46）在建立人工气道后经气道采样确立了病原学诊断。结论：对人工气道和结论：对人工气道和MVMV应取积极态度，早期应用，既应取积极态度，早期应用，既为治疗需要，又为病原学诊断提供了途径与可能。为治疗需要，又为病原学诊断提供了途径与可能。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志1995;18(3):1251995;18(3):125重症肺炎和急危重肺炎的肺炎的MVMV策略策略保护性MV肺泡开放策略局限性肺炎分侧通气侧位通气重症肺炎和急危重维护有效咳嗽维护有效咳嗽有咳嗽的主要指标有咳嗽的主要指标P
28、eakCoughExpiratoryFlow(PCEF)( PEF)PeakExpiratoryFlow(PEF)InspiratoryVitalCapacity(VCi)VitalCapacity(VC)有效排痰需要有效排痰需要PCEF 3L/s(正常6-12L/s)适当潮气量控制FiO2(维持足够N2浓度)维持一定自主呼吸能力重症肺炎和急危重顽固性低氧血症的处理顽固性低氧血症的处理在安全范围内选择最有效PEEP和FiO2体位：半卧位、俯卧位其他通气模式体外膜氧合重症肺炎和急危重糖皮质激素应用问题糖皮质激素应用问题在脓毒症和在脓毒症和ALI/ARDSALI/ARDS的应用其争论仍在继续。的应
29、用其争论仍在继续。倾向性意见：倾向性意见：短期大剂量（甲强龙30mg/kg或相当剂量的其他制剂）不能改善预后。下列情况可应用小剂量（氢200300mg/d710天后减量口服）；血压不能维持或脉压差缩小50；尿量明显减少（1ml/kg/h）持续2h；脑脊髓膜炎、严重的伤寒热、晚期ARDS和肾上腺皮质功能不全重症肺炎和急危重在重症肺炎激素的应用在重症肺炎激素的应用PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：血流动力学不稳血流动力学不稳者；者；合并合并COPDCOPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；者；怀疑病毒感染者。怀疑病毒感染者。方法：方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程重症肺炎和急危重谢谢谢谢重症肺炎和急危重此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！重症肺炎和急危重
