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1、1概念概念 :累及神累及神经肌肉接肌肉接头乙乙酰胆碱受体胆碱受体抗体抗体介介导补体体参与的参与的获得性自身免疫性疾病得性自身免疫性疾病临床表床表现：横：横纹肌收肌收缩无力，易疲无力，易疲劳23 型：眼肌型，病型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，年之内其他局限于眼外肌，年之内其他肌群不受累肌群不受累 型：全身型，有一型：全身型，有一组以上肌群受累以上肌群受累 A 型：型：轻度全身型度全身型，四肢肌群，四肢肌群轻度受累，伴或度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理生活能自理 B 型：型：中度全身型中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或，
2、四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音有咀嚼、吞咽和构音难，生，生活自理困活自理困难4 型：型：重度激重度激进型型，起病急、，起病急、进展快，展快，发病数周或数病数周或数月内即可累及咽喉肌，月内即可累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理眼外肌受累，生活不能自理 型：型：迟发重度型重度型，隐袭起病，起病，缓慢慢进展，开始表展，开始表现为 、 A 、 B 型，型，两年内逐两年内逐渐发展至累及呼吸展至累及呼吸肌肌 型：型：肌萎肌萎缩型型，起病半年内可出，起病半年内可出现骨骼肌萎骨骼肌萎缩56诊断依据：断依据：
3、横横纹肌易疲肌易疲劳性：肌无力晨性：肌无力晨轻暮重，活暮重，活动后加重，休后加重，休息后减息后减轻、缓解解药理学特征：新斯的明理学特征：新斯的明试验阳性（阳性（许氏相氏相对评分分 6060 ）电生理学特征：低生理学特征：低频重复刺激波幅衰竭重复刺激波幅衰竭10 0%以上。常以上。常规检查的神的神经是面神是面神经、副神、副神经、腋神、腋神经、尺神、尺神经血清学特征：血清学特征：约8090的全身型的全身型MG患者血中可患者血中可检测到到AChRAb。约60的的单纯眼肌型眼肌型MG患者血中可患者血中可检测到到AChRAb7诊断分析步断分析步骤（）确定（）确定MG 诊断、分清断、分清类型，型，识别危象
4、危象类型型（）明确胸腺病理性（）明确胸腺病理性质，区，区别胸腺增生与胸腺增生与肿瘤，瘤，并并进一步区一步区别良性与良性与恶性性肿瘤瘤（）明确是否伴随其他疾病，如甲状腺功能亢（）明确是否伴随其他疾病，如甲状腺功能亢进、多、多发性肌炎、溶血性性肌炎、溶血性贫血等血等89 MGMG患者的患者的发病年病年龄大多在社会活大多在社会活动的高峰年代，的高峰年代，因此，治因此，治疗目目标是是: :使眼症状、四肢无力、吞咽困使眼症状、四肢无力、吞咽困难及呼吸困及呼吸困难等等症状得到症状得到缓解、好解、好转、治愈、治愈预防上述症状的复防上述症状的复发回回归正常的社会生活正常的社会生活10激素、免疫抑制激素、免疫抑
5、制剂 抑制抑制AChRAbAChRAb产生生血血浆置置换 一一过性去除血中的性去除血中的AChRAbAChRAb大大剂量丙球冲量丙球冲击 降低降低AChRAbAChRAb滴度滴度胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂 增加神增加神经肌肉接肌肉接头处AChACh浓度度胸腺摘除胸腺摘除 去除去除MGMG发病的根源？病的根源？11胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂治治疗是治是治疗所有所有类型型MG 的一的一线药物，用于改善物，用于改善临床症状。床症状。溴化吡溴化吡啶斯的明最斯的明最为常用常用给药间隔隔时间、频次、次、剂量量应个体化个体化。国内一般最大。国内一般最大剂量量为480mg / d （8片）片）不良反不良反应包括：包括
6、：恶心、腹泻、胃心、腹泻、胃肠痉挛、心、心动过缓和和呼吸道分泌物增多。呼吸道分泌物增多。可与可与654-2联合合应用用12常用常用CSCS口服口服药是是PSLPSL，服，服药方法：方法：每日大每日大剂量量疗法法隔日大隔日大剂量量疗法法每日每日渐增增疗法法隔日隔日渐增增疗法法根据根据MGMG的的类型可型可选择上述上述疗法法13 PSL PSL每日每日疗法：法： 5.0mg=4mg5.0mg=4mg甲甲泼尼尼龙（美卓（美卓乐）每日大每日大剂量量疗法：开始法：开始606080mg/d80mg/d（美卓（美卓乐12121616片），片），每日一次每日一次顿服服每日每日渐增增疗法：从法：从151520m
7、g/d20mg/d开始（美卓开始（美卓乐3 34 4片），每片），每隔隔2 23 3日增加日增加5mg5mg，达，达505060mg/d60mg/d为止止症状改善后症状改善后稳定定1 13 3个月个月才可开始逐才可开始逐渐减量并减量并过渡到隔日渡到隔日服服药使用糖皮使用糖皮质激素期激素期间可使可使约4040 5050MGMG患者肌无力症状患者肌无力症状在在4-104-10天内一天内一过性加重，并可能促性加重，并可能促发肌无力危象肌无力危象14减量减量: :口服口服PSLPSL疗法的减量不得法的减量不得5mg/5mg/月，否月，否则易易发生生MGMG症状症状恶化化并用其他免疫抑制并用其他免疫抑制
8、剂者，者，PSLPSL减量速度可稍快减量速度可稍快每日或隔日大每日或隔日大剂量量PSLPSL口服口服疗法的法的疗效出效出现时间：一般：一般为0.50.57575天，平均天，平均约2 2周周最大最大疗效出效出现时间：3 3天天6 6年，平均年，平均1 19 9月月中等度改善完全中等度改善完全缓解率：欧美文献解率：欧美文献636395%95%，日本文，日本文献献8181100%100%15 口服口服PSLPSL疗法法对不同不同MGMG患者的患者的疗效不同效不同轻症病例一般症病例一般对CSCS反反应性性较好好老年患者的有效率老年患者的有效率较高高虽然然报道病程道病程长短短对有效率影响不大，但有效率影
9、响不大，但发病率病率222年开始治年开始治疗者的完全者的完全缓解率解率较高高（早期治（早期治疗）16病情危重病情危重良好医患沟通良好医患沟通+充分机械通气准充分机械通气准备，使用糖皮，使用糖皮质激素激素冲冲击治治疗：甲甲泼尼尼龙1000 mgd 静脉注射静脉注射3d 500 mgd静脉注射静脉注射 d ；或地塞米松；或地塞米松10 20 mgd 静脉注射周静脉注射周冲冲击治治疗后改后改为醋酸醋酸泼尼松按体尼松按体质量量 mg（kg d）晨）晨顿服。症状服。症状缓解后，解后，维持持 周周后逐后逐渐减量（同前）减量（同前）17硫硫唑嘌呤：是治呤：是治疗成年全身型成年全身型MGMG的一的一线药物。物
10、。单独独使用免疫抑制使用免疫抑制剂作用不及糖皮作用不及糖皮质激素，与糖皮激素，与糖皮质激激素素联合使用，合使用，疗效好于效好于单用糖皮用糖皮质激素。激素。 多于使用后个月起效。方法：成人多于使用后个月起效。方法：成人2 24mg4mgkg/dkg/d，分，分 次口服，可次口服，可长期服用期服用甲氨蝶呤：主要用于一甲氨蝶呤：主要用于一线免疫抑制免疫抑制剂药物无效的患物无效的患者，但目前缺乏在者，但目前缺乏在MGMG患者中使用的患者中使用的证据。起效据。起效较快。快。其使用方法其使用方法为：静脉滴注：静脉滴注101015mg/15mg/周，周，连用用2 24 4周周18环孢素素A A：治：治疗成年
11、全身型成年全身型MGMG的二的二线药物，通常使用后物，通常使用后个月起效，主要用于糖皮个月起效，主要用于糖皮质激素或硫激素或硫唑嘌呤呤因因不良反不良反应不能不能坚持用持用药的的MGMG患者患者，可以，可以显著改善肌无著改善肌无力症状力症状使用方法：按体使用方法：按体质量量 mgmgkg/dkg/d口服，可口服，可长期服期服用。主要不良反用。主要不良反应包括：包括：肾功能功能损害、高血害、高血压、震、震颤、牙牙龈增生、肌痛和流感增生、肌痛和流感样症状等症状等19环磷磷酰胺：用于其他免疫抑制胺：用于其他免疫抑制药物治物治疗不能耐受或无不能耐受或无效的患者。其使用方法效的患者。其使用方法为：成人静脉
12、滴注：成人静脉滴注400400 800mg800mg周，或分次口服周，或分次口服100mg100mgd d，直至，直至总量量10g10g 儿童儿童应慎用，按体量慎用，按体量3 35mg5mgkg/dkg/d（不大于（不大于100mg100mg）分）分2 2次口服，好次口服，好转后减量后减量为按体量按体量2mg2mgkg/dkg/d（不大于（不大于50mg50mg）。不良反）。不良反应包括：白包括：白细胞减少、脱胞减少、脱发、恶心、心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎和骨髓抑制等呕吐、腹泻、出血性膀胱炎和骨髓抑制等20 他克莫司（他克莫司（FK-506FK-506）治）治疗MGMG是治是治疗成年全身型成
13、年全身型MGMG的二的二线药物，物，试用于用于临床症状控床症状控制不好，特制不好，特别是是RyRRyR抗体阳性的抗体阳性的MGMG患者患者使用方法：口服，使用方法：口服，mg/d mg/d ，有条件，有条件时查血血药浓度并根度并根据血据血药浓度度调整整药物物剂量量不良反不良反应包括：包括：恶心、麻木、腹泻、震心、麻木、腹泻、震颤、头痛、血痛、血压和血糖升高、血和血糖升高、血钾升高、血升高、血镁降低、降低、肾功能功能损害等害等服服药期期间至少每月至少每月查血常血常规、血糖和肝、血糖和肝肾功能功能 次次21其他：目前国内外其他：目前国内外应用的免疫抑制用的免疫抑制剂，有，有霉酚酸霉酚酸酯和和针对白
14、白细胞抗原的抗体胞抗原的抗体CD20CD20（利妥昔（利妥昔单抗）抗）22 IVIG的作用机制的作用机制抑制抗抑制抗AchRAchR抗体的抗体的产生生与与AchRAchR抗体抗体结合，使后者减少合，使后者减少增加增加NKNK细胞，刺激胞，刺激T T抑制抑制细胞以减少自身抗体胞以减少自身抗体使使补体活化，在体活化，在MNJMNJ部位抑制抗原抗体反部位抑制抗原抗体反应23适用于病情急性适用于病情急性进展、胸腺手展、胸腺手术术前准前准备的患者，可的患者，可与起效与起效较慢的免疫抑制慢的免疫抑制药物或大物或大剂量糖皮量糖皮质激素激素联合合使用使用重复使用并不能增加重复使用并不能增加疗效或减少糖皮效或减
15、少糖皮质激素的使用量激素的使用量使用方法使用方法为：按体：按体质量量400 mg400 mgkg/d kg/d ，静脉注射，静脉注射5d 5d 。不良反。不良反应包括：包括：头痛、无菌性痛、无菌性脑膜炎、流感膜炎、流感样症状症状和和肾功功损害等害等24适适应症与症与IVIGIVIG相同，相同，长期重复使用并不能增加期重复使用并不能增加远期期疗效。血效。血浆交交换第第1 1周隔日周隔日1 1次，共次，共3 3次，若症状改善不明次，若症状改善不明显其后每周次。作用可持其后每周次。作用可持续1 13 3月月在在使用使用IVIGIVIG后后3 3周内不能周内不能进行血行血浆交交换不良反不良反应：血：血
16、钙降低、低血降低、低血压、继发性感染和出血等。性感染和出血等。伴有感染的伴有感染的MGMG患者患者应禁用此治禁用此治疗方法方法25单纯眼肌型眼肌型MG MG ：患者病初使用胆碱：患者病初使用胆碱酯酶抑制抑制剂治治疗即即可，可，剂量量应个体化个体化。如果。如果疗效不佳可考效不佳可考虑联合合应用糖用糖皮皮质激素或甲激素或甲泼尼尼龙冲冲击治治疗？治疗方法的选择治疗方法的选择26单纯眼肌型眼肌型MG MG ：近年来有研究：近年来有研究报道，道，单纯眼肌眼肌型型MGMG早期使用糖皮早期使用糖皮质激素，可激素，可预防眼肌型向全防眼肌型向全身型身型MGMG的的转化，但目前仍然缺乏相化，但目前仍然缺乏相应的前
17、瞻性的前瞻性随机随机对照研究照研究结果的支持果的支持证据据27一般只用胆碱一般只用胆碱酯酶抑制抑制剂不足以完全改善症状，不足以完全改善症状，需要需要联合使用糖皮合使用糖皮质激素、硫激素、硫唑嘌呤、呤、环磷磷酰胺或胺或环孢素等免疫抑制素等免疫抑制剂治治疗部分全身型部分全身型MG需甲需甲泼尼尼龙冲冲击治治疗如如疗效仍欠佳，可考效仍欠佳，可考虑丙种球蛋白冲丙种球蛋白冲击28发生危象生危象时呼吸机功能呼吸机功能严重受累可危及生命重受累可危及生命积极行人工极行人工辅助呼吸，包括正助呼吸，包括正压呼吸、气管插呼吸、气管插管和气管切开管和气管切开动脉血气分析脉血气分析监测血氧血氧饱和度和二氧化碳分和度和二氧
18、化碳分压进一步判断一步判断MG 危象的性危象的性质是肌无力危象是肌无力危象还是是胆碱能危象胆碱能危象29l胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂l如如为肌无力危象，肌无力危象，应酌情增加胆碱酌情增加胆碱酯酶抑制抑制剂剂量量(?),(?),直到直到疗效效满意意为止；如止；如为胆碱能危象，胆碱能危象，则要停止要停止使用胆碱使用胆碱酯酶抑制抑制剂5 57 7天天上呼吸机即上呼吸机即应停用胆碱停用胆碱酯酶抑制抑制剂，即，即“干枯干枯疗法法”，一旦脱机，即加用溴吡，一旦脱机，即加用溴吡啶斯的明斯的明60mg ,Tid60mg ,Tid。 30糖皮糖皮质激素：气管插管或气管切开后不限制使激素：气管插管或气管切开后不限制使
19、用糖皮用糖皮质激素，激素，应尽快使用甲基尽快使用甲基强地松地松龙冲冲击大大剂量丙种球蛋白量丙种球蛋白使用免疫抑制使用免疫抑制剂：如他克莫司或：如他克莫司或环孢素等素等31概念：指一概念：指一类对常常规的胆碱的胆碱酯酶抑制抑制剂及糖皮及糖皮质激激素治素治疗不敏感的不敏感的MGMG，包括眼肌型和全身型，包括眼肌型和全身型治治疗：在大：在大剂量丙球冲量丙球冲击的基的基础上，加用免疫抑制上，加用免疫抑制剂（他克莫司等）或用血（他克莫司等）或用血浆置置换；双重血；双重血浆过滤（DFPPDFPP）；）； rituximabrituximab 有有报道，道，难治性治性MGMG经多次胸腺摘除可使肌无力症状多次
20、胸腺摘除可使肌无力症状显著好著好转、改善、改善32胸腺瘤：胸腺瘤：MGMG伴胸腺瘤患者尽早行伴胸腺瘤患者尽早行胸腺瘤摘除手胸腺瘤摘除手术，而不考，而不考虑MGMG的的严重程度，早期手重程度，早期手术治治疗可可以降低以降低肿瘤瘤扩散的散的风险胸腺增生胸腺增生: :根据目前国根据目前国际多中心多中心胸腺增生胸腺增生MGMG患者患者胸腺摘除胸腺摘除术后后疗效效调查情况看情况看, ,单纯胸腺增生患胸腺增生患者的者的疗效效还不能肯定不能肯定。但是多数患者。但是多数患者术后仍然后仍然获益益33轻型患者型患者较少从手少从手术中中获益；症状益；症状较重，特重，特别是全身是全身型合并型合并AchRAchR抗体阳
21、性的抗体阳性的MGMG患者手患者手术后后临床症状常得到床症状常得到缓解、好解、好转；手；手术年年龄一般一般为1818周周岁以上以上手手术前用前用药：术前仍要使用胆碱前仍要使用胆碱酯酶抑制抑制剂和免疫抑和免疫抑制制剂，维持原持原剂量；糖皮量；糖皮质激素按情况酌情减量激素按情况酌情减量为防止防止术后出后出现肌无力危象，肌无力危象，术前可予丙种球蛋白前可予丙种球蛋白等等药物治物治疗34系患有系患有MGMG的母的母亲体内体内AChR AChR 抗体抗体经母母婴胎胎盘垂直垂直传播播所致所致发生的新生儿生的新生儿MGMG，通常新生儿出生后数小，通常新生儿出生后数小时到数到数天内出天内出现肌无力症状，肌无力
22、症状，临床表床表现与一般与一般MGMG相同，具有相同，具有自限性自限性病程中病程中须严密密监测呼吸及四肢肌力，如症状呼吸及四肢肌力，如症状严重可酌重可酌情使用胆碱情使用胆碱酯酶抑制抑制剂，必要，必要时可可进行血行血浆交交换治治疗等等35四、婴幼儿四、婴幼儿MGMG患者患者国内国内婴幼儿期幼儿期MGMG多多为单纯眼肌型，眼肌型，约2525左右的患儿左右的患儿经过适当治适当治疗后可完全治愈后可完全治愈通常通常单独使用胆碱独使用胆碱酯酶抑制抑制剂即可改善症状，即可改善症状，疗效不效不满意意时可短期使用糖皮可短期使用糖皮质激素激素考考虑对血象及骨髓的抑制作用，通常不主血象及骨髓的抑制作用，通常不主张使
23、用其他使用其他免疫抑制免疫抑制药物物儿童期儿童期MGMG患儿患儿经药物治物治疗疗效不效不满意意时，可酌情考，可酌情考虑行胸腺摘除手行胸腺摘除手术进行治行治疗36多数伴有胸腺瘤，少数伴有胸腺增生多数伴有胸腺瘤，少数伴有胸腺增生在在药物治物治疗时应注意患者是否有骨注意患者是否有骨质疏松、糖疏松、糖尿病、高血尿病、高血压、动脉粥脉粥样硬化及心硬化及心动过缓等情等情况况37育育龄期期MGMG患者患者怀孕后孕后对症状有何影响目前尚无症状有何影响目前尚无明确定明确定论。部分育。部分育龄期期MGMG患者患者怀孕后症状孕后症状缓解、解、好好转，也有，也有报道道怀孕后孕后MGMG症状加重症状加重MGMG患者患者
24、怀孕期孕期间使用胆碱使用胆碱酯酶抑制抑制剂、糖皮、糖皮质激素相激素相对安全，安全，其他免疫抑制其他免疫抑制药物有可能影响物有可能影响胚胎的正常胚胎的正常发育，育，应在在怀孕前停用孕前停用有学者提出不主有学者提出不主张女性女性MGMG患者患者怀孕孕38七、七、MGMG患者患者一般而言，一般而言，对于抗于抗AChRAbAChRAb阴性而抗阴性而抗MuSKMuSK抗体阳抗体阳性的全身型性的全身型MGMG患者，患者，对胆碱胆碱酯酶抑制抑制剂、糖皮、糖皮质激素及其他免疫抑制激素及其他免疫抑制剂疗效均效均较差，目前尚差，目前尚无特殊治无特殊治疗方法，血方法，血浆交交换可短期可短期缓解肌无力解肌无力症状症状
25、有文献有文献报道胸腺摘除手道胸腺摘除手术可使部分抗可使部分抗MuSKMuSK抗体抗体阳性的阳性的MGMG患者患者获益益39因先天性神因先天性神经肌肉接肌肉接头处乙乙酰胆碱受体胆碱受体发育不育不良所致良所致处理原理原则与一般重症肌无力患者相同与一般重症肌无力患者相同40MGMG患者可合并多患者可合并多发性肌炎、多性肌炎、多发性硬化、周期性麻痹、性硬化、周期性麻痹、类风湿性关湿性关节炎、系炎、系统性性红斑狼斑狼疮、Guillain-BarrGuillain-Barr 综合征等疾病合征等疾病在在积极治极治疗重症肌无力的同重症肌无力的同时，兼，兼顾合并的其他疾病合并的其他疾病甲亢合并甲亢合并MGMG的
26、治的治疗（MGMG患者患者5%5%合并甲亢），首先使合并甲亢），首先使甲状腺功能正常化。甲状腺功能正常甲状腺功能正常化。甲状腺功能正常约1 12 2年后，年后，MGMG症状才慢慢改善症状才慢慢改善41多数多数继发于小于小细胞肺癌，也可以并胞肺癌，也可以并发于其他于其他恶性性肿瘤。癌性肌无力瘤。癌性肌无力对胆碱胆碱酯酶药物反物反应较差，差，要要积极治极治疗原原发病病对症治症治疗改善症状：改善症状：3、4二二氢基吡基吡啶（国内（国内药物）物）42 出院出院时要要对肌无力程度正确肌无力程度正确评估、估、评分。目前分。目前较为适适用的是美国用的是美国MGMG协会推荐的会推荐的评分方法（分方法（QMGQ
27、MG）胆碱胆碱酯酶抑制：根据病情，适量使用抑制：根据病情，适量使用糖皮糖皮质激素：根据病情激素：根据病情变化逐化逐渐减量。减量。维持量持量为10-10-20mg20mg，1 1次次/ /早早/ /隔日隔日免疫抑制免疫抑制剂：如血象和骨髓没有抑制，肝、：如血象和骨髓没有抑制，肝、肾功能不功能不受影响，受影响，则可以可以长期使用，可使期使用，可使MGMG的病情得到的病情得到长期期稳定和减少糖皮定和减少糖皮质激素的用量激素的用量43眼肌型眼肌型MGMG：151525%25%可以自愈，可以自愈，202030%30%始始终局限于眼局限于眼外肌，余外肌，余505070%70%中，中，绝大多数在大多数在起病
28、起病3 3年内逐年内逐渐累及累及延髓和肢体肌肉延髓和肢体肌肉，发展成展成为全身型全身型MGMG 2/32/3的的MGMG患者在患者在发病病1 1年内疾病年内疾病严重程度达到高峰，重程度达到高峰，20%20%的患者在的患者在发病病1 1年内出年内出现MGMG危象危象以下情况肌无力症状会有所加重，如上呼吸道感染、以下情况肌无力症状会有所加重，如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神孕、体温升高、精神创伤和使和使用用影响神影响神经肌肉接肌肉接头传递的的药物等物等44在广泛使用免疫抑制在广泛使用免疫抑制药物之前，物之前，MGMG的死亡率高的死亡率高达达30%30%，随着机械通气、重症，随着机械通气、重症监护技技术以及免疫以及免疫治治疗的的发展，目前死亡率已降至展，目前死亡率已降至5%5%以下以下4546
