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1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia) n n再生障碍性贫血（简称再障）再生障碍性贫血（简称再障）: :骨髓造血功骨髓造血功能衰竭症，其特征为骨髓造血细胞缺乏，能衰竭症，其特征为骨髓造血细胞缺乏，外周血液中全血细胞减少，临床表现为贫外周血液中全血细胞减少，临床表现为贫血、感染和出血。免疫抑制治疗有效。分血、感染和出血。免疫抑制治疗有效。分为为SAASAA、NSAANSAA。n n再障的年发病率在我国为再障的年发病率在我国为0.74/100.74/10万人，可万人，可发生于各年龄段，男、女发病率无明显差发生于各年龄段，男、女发病率无明显差别。别。 病因病因n n病因不明
2、确，可能为：病因不明确，可能为：1.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19B192.2.化学因素：氯霉素、苯化学因素：氯霉素、苯3.3.射线射线4.4.免疫异常免疫异常发病机制发病机制n n造血干祖细胞缺陷：造血干祖细胞缺陷：造血干祖细胞缺陷：造血干祖细胞缺陷：CD34CD34CD34CD34+ + + +细胞减少，干祖细胞细胞减少，干祖细胞细胞减少，干祖细胞细胞减少，干祖细胞集落形成能力下降集落形成能力下降集落形成能力下降集落形成能力下降n n造血微环境异常：骨髓基质受损，分泌造血调造血微环境异常：骨髓基质受损，分泌造血调造血微环境异常：骨髓基质受损，分泌造血调造
3、血微环境异常：骨髓基质受损，分泌造血调控因子异常控因子异常控因子异常控因子异常n n免疫异常：免疫异常：免疫异常：免疫异常：T T T T细胞介导骨髓免疫损伤，细胞介导骨髓免疫损伤，细胞介导骨髓免疫损伤，细胞介导骨髓免疫损伤，CD8+CD8+CD8+CD8+、ThlThlThlThl 细胞增多，造血负调控因子增多，细胞凋细胞增多，造血负调控因子增多，细胞凋亡亢进。亡亢进。分类分类n n非重型再障（非重型再障（NSAANSAA）n n重型再障（重型再障（SAASAA） 重型再障重型再障型（型（SAA-SAA-） 重型再障重型再障型（型（SAA-SAA- ）临床表现临床表现n nSAASAA：起病
4、急，快速进展的贫血，感染发：起病急，快速进展的贫血，感染发热、广泛出血，颅内出血危及生命。热、广泛出血，颅内出血危及生命。n nNSAANSAA：起病缓，症状轻。：起病缓，症状轻。n n一般无淋巴结和肝脾脏肿大。一般无淋巴结和肝脾脏肿大。实验室检查实验室检查一、血象一、血象 n n全血细胞减少为最主要的特点。但红细全血细胞减少为最主要的特点。但红细胞、粒细胞和血小板的减少程度不等，胞、粒细胞和血小板的减少程度不等，且不一定同时出现，贫血属正细胞正色且不一定同时出现，贫血属正细胞正色性，网织细胞绝对数减低。中性粒细胞性，网织细胞绝对数减低。中性粒细胞减少，淋巴细胞的百分数增高。减少，淋巴细胞的百
5、分数增高。 二、骨髓象二、骨髓象 n n急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴增多，骨髓增生减低或重度减低，脂肪滴增多，骨髓增生减低或重度减低，有核细胞显著减少，巨核细胞缺乏。淋巴有核细胞显著减少，巨核细胞缺乏。淋巴细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。织细胞和组织嗜硷细胞增多。 n n在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓，在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显，但巨核细胞仍减少，一般不一定很明显，但巨核细胞仍减
6、少，一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨髓活检。髓活检。三、骨髓活检三、骨髓活检 n n骨髓活检病理切片上造血组织显著减少骨髓活检病理切片上造血组织显著减少（小于（小于25%），代替以脂肪组织，其间有），代替以脂肪组织，其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。的间质中。13发病机制检查发病机制检查n nThl Thl ：Th2Th2细胞比值增高、细胞比值增高、 CD4+ CD4+ ：CD8+CD8+细细胞比值减低胞比值减低 n n血清血清IL IL 2 2、INFINF、TNFTNF增高增高n n染色体核型
7、正常染色体核型正常n n骨髓贮存铁增多骨髓贮存铁增多n n溶血检查阴性溶血检查阴性 诊断诊断n n本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，出血及易感染之表现；全血细胞减少，网出血及易感染之表现；全血细胞减少，网织红细胞减少，并能除外引起上述血液或织红细胞减少，并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。骨髓改变的其他疾病。诊断标准诊断标准n n全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少; ; n n一般无肝、脾、淋巴结大一般无肝、脾、淋巴结大; ; n n骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增
8、高，骨髓小粒空虚；非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；n n骨髓活检可见造血组织均匀减少骨髓活检可见造血组织均匀减少; ; n n除外引起全血细胞减少的其他疾病，如除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNHPNH等。等。分型诊断标准分型诊断标准n nSAASAASAASAA:又称又称又称又称AAAAAAAAAAAA，发病急，贫血进行性加重，发病急，贫血进行性加重，发病急，贫血进行性加重，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。血象具备下述三项中两项常伴严重感染和出血。血象具备下述三项中两项常伴严重感染和出血。血象具备下述三项中两项常伴严重感染和出血。血象具备下述三项中两项: : : :网织红细
9、胞绝对值网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值15X1015X1015X1015X109 9 9 9 /L /L /L /L ，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞，中性粒细胞0. 0. 0. 0. 5X105X105X105X109 9 9 9/L /L /L /L 和血小板和血小板和血小板和血小板20X1020X1020X1020X109 9 9 9/L /L /L /L 。骨髓增生广泛重度骨髓增生广泛重度骨髓增生广泛重度骨髓增生广泛重度减低。如中性粒细胞减低。如中性粒细胞减低。如中性粒细胞减低。如中性粒细胞0.2X100.2X100.2X100.2X109 9 9 9/L, /L
10、, /L, /L, 则为极重型再则为极重型再则为极重型再则为极重型再障障障障(VSAA) (VSAA) (VSAA) (VSAA) 。n nNSAA: NSAA: NSAA: NSAA: 又称又称又称又称CAACAACAACAA，指达不到，指达不到，指达不到，指达不到SAASAASAASAA型诊断标准型诊断标准型诊断标准型诊断标准的的的的AA AA AA AA 。如。如。如。如NSAANSAANSAANSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达病情恶化，临床、血象及骨髓象达病情恶化，临床、血象及骨髓象达病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAASAASAASAA型诊断标准时，称型诊断标准时，称型诊断标准时
11、，称型诊断标准时，称SAASAASAASAA一一一一型。型。型。型。鉴别诊断鉴别诊断n n1 1 1 1、PNHPNHPNHPNH： 有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为髓可增生减低，易误诊为髓可增生减低，易误诊为髓可增生减低，易误诊为AA AA AA AA 。酸溶血试验。酸溶血试验。酸溶血试验。酸溶血试验(Ham (Ham (Ham (Ham 试验试验试验试验) ) ) )、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周、蛇毒因子溶血试验可呈阳
12、性。骨髓或外周、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周血可发现血可发现血可发现血可发现CD55 CD55 CD55 CD55 , CD59 , CD59 , CD59 , CD59 的各系血细胞。的各系血细胞。的各系血细胞。的各系血细胞。n n2 2 2 2、MDSMDSMDSMDS：MDS MDS MDS MDS 中的难治性贫血中的难治性贫血中的难治性贫血中的难治性贫血(RA) (RA) (RA) (RA) 有全血细胞减有全血细胞减有全血细胞减有全血细胞减少，骨髓也可低增生，这些易与少，骨髓也可低增生，这些易与少，骨髓也可低增生，这些易与少，骨髓也可低增生，这些易与AA AA AA AA 混淆
13、。但混淆。但混淆。但混淆。但RA RA RA RA 有病态造血现象，造血祖细胞培养可出现集簇增有病态造血现象，造血祖细胞培养可出现集簇增有病态造血现象，造血祖细胞培养可出现集簇增有病态造血现象，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常。多、集落减少，可有染色体核型异常。多、集落减少，可有染色体核型异常。多、集落减少，可有染色体核型异常。 n n3 3 3 3、自身抗体介导的全血细胞减少：包括、自身抗体介导的全血细胞减少：包括、自身抗体介导的全血细胞减少：包括、自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans Evans Evans Evans 综综综综合征和免疫相关性全血细胞减少。
14、可测及血细胞合征和免疫相关性全血细胞减少。可测及血细胞合征和免疫相关性全血细胞减少。可测及血细胞合征和免疫相关性全血细胞减少。可测及血细胞的自身抗体。但外周血网织红细胞或中性粒细胞的自身抗体。但外周血网织红细胞或中性粒细胞的自身抗体。但外周血网织红细胞或中性粒细胞的自身抗体。但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，比例往往不低甚或偏高，比例往往不低甚或偏高，比例往往不低甚或偏高，Thl Thl Thl Thl ：Th2 Th2 Th2 Th2 降低，对糖降低，对糖降低，对糖降低，对糖皮质激素和皮质激素和皮质激素和皮质激素和( ( ( (或或或或) ) ) )大剂量静脉滴注丙种球蛋白
15、的治大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。疗反应较好。疗反应较好。疗反应较好。n n4 4 4 4、急性造血功能停滞：常在溶血性贫血、接触某、急性造血功能停滞：常在溶血性贫血、接触某、急性造血功能停滞：常在溶血性贫血、接触某、急性造血功能停滞：常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，与骤然下降，网织红细胞可降至零，与骤然下降，网织红细胞可降至零，与骤然下降，网
16、织红细胞可降至零，与SAA SAA SAA SAA 型型型型相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约经充足支持治疗下呈自限性，约经充足支持治疗下呈自限性，约经充足支持治疗下呈自限性，约经1 1 1 1个月可自然恢复。个月可自然恢复。个月可自然恢复。个月可自然恢复。 n n5 5、ALALALAL：低增生性：低增生性：低增生性：低增生性AL AL AL AL ，外周两系或三系血细胞减，外周两系或三系血细胞减，外周两系或三系血细胞减，外周两系或三
17、系血细胞减少，易与少，易与少，易与少，易与AA AA AA AA 混淆。骨髓可发现原始粒、单或原混淆。骨髓可发现原始粒、单或原混淆。骨髓可发现原始粒、单或原混淆。骨髓可发现原始粒、单或原( ( ( (幼幼幼幼) ) ) )淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位染色体易位染色体易位染色体易位t (15; 17
18、) t (15; 17) t (15; 17) t (15; 17) 和和和和PML PML PML PML 一一一一RARa RARa RARa RARa 基因存在基因存在基因存在基因存在可帮助鉴别。可帮助鉴别。可帮助鉴别。可帮助鉴别。n n6 6 6 6 、恶性组织细胞病常有非感染性高热，进行性、恶性组织细胞病常有非感染性高热，进行性、恶性组织细胞病常有非感染性高热，进行性、恶性组织细胞病常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少。多衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少。多衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少。多衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少。多部位骨髓检查
19、可找到异常部位骨髓检查可找到异常部位骨髓检查可找到异常部位骨髓检查可找到异常组织组织组织组织细胞。细胞。细胞。细胞。n n7 7 7 7、先天性、药物、射线、脾亢等。、先天性、药物、射线、脾亢等。、先天性、药物、射线、脾亢等。、先天性、药物、射线、脾亢等。 治疗治疗n n一、支持治疗一、支持治疗( (一一) )保护措施预防感染、保护措施预防感染、 避免出血、避免出血、 杜杜绝接触各类危险因素、绝接触各类危险因素、 必要的心理护理。必要的心理护理。( (二二) )对症治疗对症治疗I. I. 纠正贫血纠正贫血 2. 2. 控制出血控制出血3. 3. 控制感染控制感染n n二、针对发病机制的治疗二、
20、针对发病机制的治疗二、针对发病机制的治疗二、针对发病机制的治疗( ( ( ( 一一一一) ) ) )免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗 1. 1. 1. 1. 抗淋巴抗淋巴抗淋巴抗淋巴/ / / /胸腺细胞球蛋白胸腺细胞球蛋白胸腺细胞球蛋白胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG) (ALG/ATG) (ALG/ATG) (ALG/ATG) 主要用于主要用于主要用于主要用于SAA SAA SAA SAA 。 2. 2. 2. 2. 环抱素，疗程一般长于环抱素，疗程一般长于环抱素，疗程一般长于环抱素，疗程一般长于1 1 1 1年。年。年。年。 3. 3. 3. 3. 其他：麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙等其他：麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙等其他：麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙等其他：麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙等 。( ( ( (二二二二) ) ) )促造血治疗促造血治疗促造血治疗促造血治疗 1. 1. 1. 1. 雄激素雄激素雄激素雄激素 2. 2. 2. 2. 造血生长因子造血生长因子造血生长因子造血生长因子( ( ( (三三三三) ) ) )造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植思考题思考题n nAAAA诊断、分型诊断标准诊断、分型诊断标准n nAAAA治疗原则和措施治疗原则和措施n n简述血三系减少的鉴别诊断简述血三系减少的鉴别诊断谢谢
