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1、抗菌药物的合理应用陈玲Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望前言前言抗菌药物为我国临床应用最为广泛的一类药物，按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30%。中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。美国：买抗生素比买枪难22009年我院抗菌药物使用率年我院抗菌药物使用率门诊处方门诊处方WHO全国我院30%22.2%34%120WHO全国我院30%70.1%67.8%住院医嘱住院医嘱3住院病人使用率Text联合用药比率类切口用药率70.1%67.8%34.
2、0%48.5%97.7%100%2009年我院抗菌药物使用率年我院抗菌药物使用率42009年我院抗菌药物使用情况年我院抗菌药物使用情况手术组病历不合理病历数98.3%95.8%非手术组病历不合理病历数49.2%80.0%5 抗菌药物的特殊性抗菌药物的特殊性抗菌药物于外科的合理应用抗菌药物于外科的合理应用目录目录抗菌药物于内科的合理应用抗菌药物于内科的合理应用我院抗菌药物临床应用存在的问题我院抗菌药物临床应用存在的问题抗菌药物应用与管理的相关规定抗菌药物应用与管理的相关规定6 药物药物 病原体病原体 机体机体一、抗菌药物的特殊性一、抗菌药物的特殊性PK应激应激感染感染耐药耐药ADRPD区别于其它
3、药物的特点：1.不直接作用于人体，而是作用于病原体，2.药物、病原体与我们的机体都是普遍联系的。7一、抗菌药物的特殊性一、抗菌药物的特殊性8一、抗菌药物的特殊性一、抗菌药物的特殊性9一、抗菌药物的特殊性一、抗菌药物的特殊性 抗菌药物的应用和管理抗菌药物的应用和管理是各项检查的必查项目是各项检查的必查项目!1.管理年2.三甲复审3.质量万里行4.300分评定5.10抗菌药物的特殊性抗菌药物的特殊性抗菌药物于外科的合理应用抗菌药物于外科的合理应用目录目录抗菌药物于内科的合理应用抗菌药物于内科的合理应用我院抗菌药物临床应用存在的问题我院抗菌药物临床应用存在的问题抗菌药物应用与管理的相关规定抗菌药物应
4、用与管理的相关规定11原则原则38号文号文抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫医发2004285号2004年8月颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知题的通知 卫办医政发200938号2009年3月颁布应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见2003年分期发表于中华外科杂志二、抗菌药物应用与管理二、抗菌药物应用与管理 的相关规定的相关规定意见意见其它其它疾病诊疗指南、临床路径、权威教科书、疾病诊疗指南、临床路径、权威教科书、专家共识专家共识 12抗菌药物的特殊性抗菌药物的特殊性抗菌药物于外科领
5、域的合理应用抗菌药物于外科领域的合理应用目录目录抗菌药物于内科领域的合理应用抗菌药物于内科领域的合理应用我院抗菌药物临床应用存在的问题我院抗菌药物临床应用存在的问题抗菌药物应用与管理的相关规定抗菌药物应用与管理的相关规定13无预防用药的指征或感染性疾病的诊断病程中未记录与感染相关的症状、体征辅助检查相关指标无异常三、我院抗菌药物临床应用三、我院抗菌药物临床应用 存在的问题存在的问题 无指征用药无指征用药药物选择不当药物选择不当 用药时间不当用药时间不当手术预防用药起点过高药物选择未注意患者的病理、生理状态预防手术部位感染用药时机不当预防用药时间过长治疗用药疗程过长或过短14抗菌药物的特殊性抗菌
6、药物的特殊性抗菌药物于外科领域的合理应用抗菌药物于外科领域的合理应用目录目录抗菌药物于内科领域的合理应用抗菌药物于内科领域的合理应用我院抗菌药物临床应用存在的问题我院抗菌药物临床应用存在的问题抗菌药物应用与管理的相关规定抗菌药物应用与管理的相关规定15四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 合理应用合理应用围手术期预防感染用药的围手术期预防感染用药的四大问题四大问题： 1.预防用药预防用药使用率使用率过高过高 2.药物药物选择选择不合理不合理 3.用药用药时机时机不恰当不恰当 4.用药用药时间时间过长过长摘自2010年6月22日中国医药报16四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合
7、理应用 1.预防用药的指征预防用药的指征类类切口清洁手术，手术范围大、手术时间切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加长、创伤大、污染机会增加涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）体静脉分流术、脾切除术等）类类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类类切口清洁手术使用人工材料或人工装置切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术的手术17类清洁类清洁
8、- -污染切口及部分污染切口及部分类污类污染切口手术：染切口手术：上、下呼吸道上、下呼吸道, , 上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。预防用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应类切口，应治
9、疗性治疗性使用抗菌药物，使用抗菌药物，不属于预防用药。不属于预防用药。四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合理应用 1.预防用药的指征预防用药的指征18四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合理应用 2.预防用药的选择预防用药的选择临临床床围围术术期期选选药药要要结结合合手手术术部部位位常常见见病病原原菌菌、切切口口类类别别和和病病人人有有无无易易感感因因素素，原原则则上上应应选选择择相相对对广广谱谱，效效果果肯肯定定，( (杀杀菌菌剂剂而而非非抑抑菌菌剂剂) )、安全及价格相对低廉的抗菌药物、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素头孢菌素类抗菌药物为首选类抗菌药物为首选2
10、 2代代头头孢孢对对G G+ +球球菌菌和和G G- -杆杆菌菌都都具具有有强强的的杀杀菌菌活活性，特别适用于清洁性，特别适用于清洁- -污染手术的预防污染手术的预防19四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合理应用 2.预防用药的选择预防用药的选择一代一代头孢：唑啉、硫脒头孢：唑啉、硫脒二代二代头孢：头孢：呋辛呋辛、替安、孟多、尼西、替安、孟多、尼西 特点：特点： 抗菌谱可覆盖抗菌谱可覆盖阳性菌和阴性菌阳性菌和阴性菌 对对厌氧菌厌氧菌有一定的抗菌效果有一定的抗菌效果 可在可在胆汁胆汁中浓集有效的浓度中浓集有效的浓度三代三代头孢：曲松头孢：曲松 (半衰期最长，术中无需补充半衰期最长，
11、术中无需补充) 哌酮（于胆汁浓集，可抗厌氧菌）哌酮（于胆汁浓集，可抗厌氧菌）不宜首选头霉素不宜首选头霉素类药物类药物 西丁、美唑、米诺西丁、美唑、米诺20四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合理应用 2.预防用药的选择预防用药的选择手术部位抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟
12、；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）21预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度
13、，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。四、抗菌药物于外科的合理应用四、抗菌药物于外科的合理应用 3.用药时机用药时机22四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 3.用药时机用药时机接受清洁手术者，在接受清洁手术者，在术前术前0.52小时内给药小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。物浓度。23四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 3.用药时机用药时机应
14、静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用 - -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第个剂量，必要时还可用第次应给第个剂量，必要时还可用第次; ;使用半衰期使用半衰期长的抗生素长的抗生素( (如头孢曲松如头孢曲松) )则无须补充给药则无须补充给药. .如果术中出血超过如果术中出血超过1500mL150
15、0mL，需补充一剂，需补充一剂24四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 4.用药时间用药时间手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。25四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 4.用药时间用药时间短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担减少护理工作量减少护理工作量
16、26四、抗菌药物于外科的四、抗菌药物于外科的 合理应用合理应用 围手术期的用药思维围手术期的用药思维切口分类切口分类预防性使用抗菌药物的指征预防性使用抗菌药物的指征预防用药的选择预防用药的选择手术时间手术时间3h出血量出血量1500mL术中探查情况术中探查情况抗菌药物持续使用时间抗菌药物持续使用时间术后感染的判断术后感染的判断抗感染的疗效抗感染的疗效 术前术前 术中术中 术后术后手术病例手术病例27抗菌药物的特殊性抗菌药物的特殊性抗菌药物于外科领域的合理应用抗菌药物于外科领域的合理应用目录目录抗菌药物于内科领域的合理应用抗菌药物于内科领域的合理应用我院抗菌药物临床应用存在的问题我院抗菌药物临床
17、应用存在的问题抗菌药物应用与管理的相关规定抗菌药物应用与管理的相关规定28五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用我院内科抗菌药物使用存在的问题1.用药指征不明确（抗感染与抗炎）2.未积极获取病原学资料3.更换、停用、联用药物无明确指征4.给药方案不合理1）药物选择不当2）用法用量不合理3）疗程不合理29预防：预防：用于预防一种或两种特定病原菌的感染，而非防止任何细菌的感染预防在一段时间内发生的感染可能有效原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常预防用药的情况：普通感冒、休克、昏迷、中毒、肿瘤、使用激素者五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 1.用药
18、指征用药指征30五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 1.用药指征用药指征治疗：治疗：诊断为细菌性感染者，方有指征用药无适应症用药列举病毒性脑炎头孢硫脒戒断综合征头孢地嗪请注意：抗炎与抗感染的区别！311.标本应尽可能在用药前采集2.痰标本：晨起漱口后咳出的深部痰3.血标本：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前半个小时为宜。4.尿标本：清晨中段尿五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 2.病原学资料的重要性病原学资料的重要性32正确解读药敏结果，协助合理用药1.产ESBLs菌株不宜选用头孢类药物，即使药敏结果显示敏感；持续药敏监测耐药
19、；2.综合判断检出菌株的临床意义，定植？污染？致病？3.针对MDR或PDR患者，结合我院药敏小结经验性联合用药；4.药敏结果与临床实践不符时，应以临床实际为主。五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 2.病原学资料的重要性病原学资料的重要性33五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 3.更换、停用、联用药物的指征更换、停用、联用药物的指征更换、停用、联用药物时应在病程中说明原因不合理用药列举：1.合并支扩的肺炎患者头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛2.使用抗菌药物后未在病程中分析疗效，停用未说明原因3.联合用药未在病程中说明原因34结合结合PD结合结合PK预防或治疗预防
20、或治疗年龄年龄基础疾病基础疾病特殊生理特殊生理品种品种剂量剂量给药间隔给药间隔疗程疗程给药方案给药方案病人病人感染部位感染部位病原体病原体五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 4.合理设计给药方案合理设计给药方案35五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 4.合理设计给药方案合理设计给药方案给药间隔给药间隔1. PK与与PD2.肝肾功能肝肾功能品种选择品种选择1.病原体种类病原体种类2.药敏结果药敏结果3.感染部位感染部位用药疗程用药疗程1.因感染不同而异因感染不同而异2.一般用至体温正常、症状一般用至体温正常、症状消退后消退后72-96小时小时给药剂量给
21、药剂量1.大剂量大剂量2.小剂量小剂量3.特殊人群特殊人群36五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 4.合理设计给药方案合理设计给药方案不合理用药举例不合理用药举例：病例病例1：患者，男性，65岁,入院诊断：急性感染性腹膜炎、慢性肾衰竭，入院时BCr730mol/LSCr5.78mL/min头孢地嗪1.0g+0.9%氯化钠注射液50mLiv.gttq8h37五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 4.合理设计给药方案合理设计给药方案不合理用药举例不合理用药举例：病例病例2：患者，女性，81岁入院诊断：2型糖尿病、尿路感染左氧氟沙星注射液0.6giv.gtt
22、qd用药分析：1.患者为81岁的老年人2.此药主要自肾排泄，约87的给药量自尿中以原型排出应予小剂量给药0.2gqd38五、抗菌药物于内科的合理应用五、抗菌药物于内科的合理应用 4.合理设计给药方案合理设计给药方案不合理用药举例不合理用药举例：病例病例3：患者，女性，36岁入院诊断：急性阑尾炎，宫内妊娠9周头孢咪诺2.0g+0.9%氯化钠注射液100mLiv.gttbid甲硝唑注射液0.5giv.gttqd用药分析：1.头孢咪诺为头霉素类衍生物，对脆弱拟杆菌的作用强大；2.甲硝唑说明书中明确注明此药孕妇禁用，单用头孢咪诺或替卡西林/克拉维酸（属妊娠期用药B类）39小结小结2008年开始院长带领职能部门行政查房2009年开展抗菌药物临床应用监测1.围手术期预防用药逐渐规范化2.抗菌药物的使用在病程中已增加相关说明3.时间依赖或浓度依赖抗菌药物大都能正确使用1.明确病原体意识不强，应尽可能在用药前采集标本2.围手术期用药时机3.注意特殊人群的抗菌药物使用40 谢谢！谢谢！41
