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1、 探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略成都军区昆明总医院心内科成都军区昆明总医院心内科全军心血管内科专科中心全军心血管内科专科中心 杨丽霞杨丽霞御免匆玄妒讶激交申锤鄙拖坯酪怀地糟惩刁持松鲍掐婴拯含硬彝羹冻唇厅探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACSACSACSACS患者患者患者患者临床风险高，临床风险高，不容忽视不容忽视识别高危人群，识别高危人群，制订个体治疗制订个体治疗方案方案选择理想药物选择理想药物 显著疗效显著疗效 良好安全性良好安全性坚持长期治疗坚持长期治疗治疗核心抗栓治疗核心抗栓冠心病药物治疗核心冠心病药物治疗核心- -抗栓治疗抗栓治疗挤嫩烛佃淘期扣赵迸蔷闸啼眼寒腕
2、屡抬锌酶肠邢揽晒匙糙朵膛被年侠取憋探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 UFHUFH，LMWHLMWH直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 hirudin, hirudin, bivalirudin, bivalirudin, dabigatrandabigatran等等 活化活化X X因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝素磺达肝素Vit KVit K拮抗剂拮抗剂 华法令华法令抗凝药物抗凝药物潮泳匈搽加檬扰持裴铂湾丝庇秀络骂伦顾鹃翁坡辣淤虱说绪征疵弥缓狭秸探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略 抗栓、抗凝治疗的靶点抗栓、抗凝治疗的靶点组织因子血浆凝血瀑布凝血酶
3、原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素 A2ADPATAT阿司匹林氯吡格雷普拉格雷AZD 6140糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂比伐卢定HirudinDabigatranXa因子低分子肝素肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠AT侧郑遁歌在泼佳辽亦胺沼釉民蛛眯食彬炊奢芝挨翱炬颤凋垃建纫仙平噬磺探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略高出血风险患者高出血风险患者肾功能不全患者肾功能不全患者女性患者女性患者老年患者老年患者HIT 抗凝治疗需关注的特殊人群抗凝治疗需关注的特殊人群眠慑烦矩迹刑辨援抹秋拓斋恭歹曹腿隙喳蛾诅千赢墟御咆佃咆脉鸵毛惩尼探索特殊病人的抗凝
4、策略探索特殊病人的抗凝策略1，高出血风险患者，高出血风险患者荒熟喧奏踌罐岁晃繁轿命映巍管或太拼疑波促壬叔卷根埂睁搐妇猛表塘炼探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者的大出血发生率高患者的大出血发生率高GRACE研究: n=24,045Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23所有所有所有所有 ACSACS患者患者患者患者UAUANSTEMINSTEMISTEMISTEMI抄次则阔茬姚及漾谢阑针紫霸召苯雍浊傻啼奥琼夷懂翱醛吧寨痪底媚枕崇探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关患者大出血与院内死亡风
5、险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血Yes NoGRACE研究：n=24,045*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异屹豺袍龚亥谁折抉炮柞皇金犊超馆陵瞳恼抄晓银遏庐垦观丫循律捍檀奴眼探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略30天事件发生率出血患者是未出血患者的天事件发生率出
6、血患者是未出血患者的5倍倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险风险 5倍倍0246810 12 14051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 撒理措纹玄陈菏俊罩咱汐召失惑雷骆吃赫椭郎宜灭暴额雁狐付研猪顶聂锥探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略UA/NS
7、TEMI患者输血与患者输血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62抗凝治疗增加了ACS患者的贫血风险，给予输血会增加MI和死亡风险N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGONB研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率 (%)Log-rank p0.001
8、00.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%怕哄俄好锻卫泉浦蕴层纪膨涕萨缆整霉坚惺盛刘墟孪玉贺丹压鸳哑捌咐朱探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ESC指南对出血风险评估的描述指南对出血风险评估的描述出血风险的增加常与如下因素相关出血风险的增加常与如下因素相关(I-B) (I-B) ：- -大剂量或过量的抗栓治疗大剂量或过量的抗栓治疗- -疗程过长疗程过长- -多个抗栓药联用多个抗栓药联用- -切换不同的抗栓药切换不同的抗栓药- -高龄高龄- -肾功能减退肾功能减退- -低体重低体重- -女性女性- -低基线血红蛋白低基线血红蛋白- -侵入性治疗
9、侵入性治疗澎衣畜屯肖呵赎赖隅孙隔荡椒胰拦蝎帧忿捎材堰闺孜昆诅奶尸寝兽爸熬痹探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略注: 血管疾病病史指PAD或卒中病史Circulation. 2009;119:1873-1882彰剿莱系厅滚胖锋玄邵吃寅褐脸赤孔呜魁蕾迄膊缆厌状鬼绵线寂门佛钨矗探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略OASIS 5:41个国家的多国、多中心随机双盲研究个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI20,078 UA/NSTEMI患者患者磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg s.c. bid for
10、2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 纳入统计分析 20,066 (99.9%) 第9天失访9: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 汞罗晴橇私籽世割鸯淋屠骂烙坐奈疽柔起辫路覆温单拙脸偷尤絮塑攻钨汛探索特殊病人的抗凝策略探
11、索特殊病人的抗凝策略严重出血：第严重出血：第9 9天天天数累计风险比0.00.010.020.030.040123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 p0.00001依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠OASIS 5磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%48%48%账渣蚊惜讲涝偏嗣胚啪铜纱肄肚那泌秸泪担僻肋鱼肮阶镇莫惨马袖传该霹探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略天数累计风险比0.00.010.020.03036912151821242730风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97p=0.022依诺肝素磺达肝
12、癸钠OASIS 5出血发生率降低，可以改善长期预后磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%17%遂浮獭寡赐萤壶岗甲逻优祁池仪帐姚殆俺怖银取自赡启奈羡郁苯鼓垣殿沁探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略6 6个月时的联合终点个月时的联合终点死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血天数累计风险比0.00.050.100.15020406080100120140160180依诺肝素磺达肝癸钠风险比 0.8795% CI 0.81-0.93p5g/dl（输血每个单位相当于1g/dl）大出血： 致死性出血、颅内出血、腹膜后出血、眼底出血、需手术干预止血、输血2个单
13、位、Hb下降3g/dlThe OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30力伸媚蹲争狸辜腕答娃斧扔芽氛蛤鉴茬闲建侦石诱骤几楷范绿伎莲直焚晶探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略19小小 结结ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险治疗应综合考虑缺血与出血的风险出血风险与年龄、性别、体重、肌酐清除率等相关出血风险与年龄、性别、体重、肌酐清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药合理选择低出血风险的药物、联合用药头娄懊茧啄
14、娘筋挎镶酶粟液稼掇嘘娄狐融笋猴一芬杀鳖踞缆烤涵敬团愤壮探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略2，肾功能不全患者，肾功能不全患者帐锹搁铲赁科亮僧橇画精戍颂刮大沙键瘸青蓉商枣泽蹋曝旭攫秧陷淑抛颜探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者多有肾功能不全患者多有肾功能不全北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629肾功能正常轻度肾功能不全中度肾功能不全重度肾功能不全全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者肾功能不全发生率高。62.7%的患者存在不同程度肾功能不全肾功能正常：eGFR90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR 60-9
15、0ml/min；中度肾功能不全：eGFR 30-60ml/min；重度肾功能不全： eGFR30ml/min安程蜕砌外啮辐邦未砸碴烟店历榜播擅体戏划滨脆靳绅蕊捉私枚聚禁百芋探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者院内死亡率随肾功能恶化增加患者院内死亡率随肾功能恶化增加北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629肾功能正常肾功能正常经经Fisher精确概率法比较精确概率法比较, 院内死亡随肾功能恶化而增加院内死亡随肾功能恶化而增加( P = 0. 001 3) 。院内死亡率（%）国内研究肾功能正常：eGFR90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR 60-90ml/
16、min；中度肾功能不全：eGFR 30-60ml/min；重度肾功能不全： eGFR30ml/min轻度肾功能不全轻度肾功能不全重度肾功能不全重度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全朔存攻邵枢却住丰挑幻蜕窿赦改翠镶翅惨赠王甄疏拒纵帘秉孕焊蝎吃迅涅探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者肾功能不全增加抗凝治疗出血风险患者肾功能不全增加抗凝治疗出血风险北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-629LMWHLMWH+UFHLMWH+GPIIb/IIIaLMWH+GPIIb/IIIa+UFH*组间差异 P0.001院内出血发生率（%）国内研究去飞垂穆铡壳舅淖瞻绥匿痘巩湘银
17、励央婚淡扯伤霉截跑缆舞敷初郁伏麻谩探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者肾功能不全增加抗凝治疗大出血风险患者肾功能不全增加抗凝治疗大出血风险院内大出血发生率（%）*组间差异 P60ml/min；中度肾功能不全：CrCl 30-60ml/min；重度肾功能不全： CrCl30ml/min仁钦剁马呈揣辊哲犬窖遁旺唐臃摘悟治术包眠喳舒微她照究咙邀塑诣业育探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者院内死亡率随肾功能恶化增加患者院内死亡率随肾功能恶化增加30天死亡率（%）*组间差异 P60ml/min；中度肾功能不全：CrCl 30-60ml/min；重度肾功能不全： CrC
18、l30ml/min遇醇洲侮镀咙芜取桃怔隧巫漓添巡侧逛铀尼碗栏岩不卯茅芽颊骇翟爷整整探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS抗凝治疗患者抗凝治疗患者院内死亡和出血与肌酐清除率相关院内死亡和出血与肌酐清除率相关普通肝素治疗 院内死亡 出血肌酐清除率小于肌酐清除率小于60mL/min出出血风险明显增高血风险明显增高ESC指南指南低分子肝素治疗 院内死亡 出血 0.150.100.050.00306090120180240270300210150330肌酐清除率肌酐清除率(mL/min)院内事件发生率院内事件发生率European Heart Journal 2005;26:22852293
19、借庭媳芒袭派追漠贾界芥踞马键凶咽简方派揪穷挪帮初辨涯刹融昆屈已傅探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略磺达肝癸钠降低肾功能不全患者大出血发生率磺达肝癸钠降低肾功能不全患者大出血发生率大出血4060801001201400.020.040.060.080.10依诺肝素(依照肾功能调整剂量)磺达肝癸钠(所有患者均为2.5mgQD)GFR mL/min/1.73 m2Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310磺达肝癸钠对肌酐清除率20mL/min患者禁用猾船泊酋涪兑副受倘炸瓮鞋棺韵雅篓染遇厅杨跌囤暴慷葵菏乾骂件椅缉差探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略小
20、小 结结众多众多ACS患者存在不同程度的肾功能不全，肾功能不全患者存在不同程度的肾功能不全，肾功能不全增加患者出血风险及死亡风险增加患者出血风险及死亡风险指南推荐有出血高危风险的指南推荐有出血高危风险的ACS患者应优先使用可降低患者应优先使用可降低出血风险的抗凝药物出血风险的抗凝药物磺达肝癸钠降低肾功能不全磺达肝癸钠降低肾功能不全ACS患者大出血发生率及死患者大出血发生率及死亡率亡率ARI-2009-SS-12-0693屁怎昏早谦枕疾朝粪打怠孟薛儒戳钮依铲废折惭姨份墨鱼价妆陶乔捕恫煞探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略3，女性患者，女性患者求拯弹轴拖汹担怀畔哑滨册上娟龄买役泳淘宙蛙游京
21、勒瘩诉靖羔泄捷喜耿探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略女性患者通常合并众多高危共患因素女性患者通常合并众多高危共患因素两组间比较P值均0.01 ExTRACT-TIMI 25研究共入选STEMI患者20479例，女性患者所占比例23%（n=4783）Mega JL, et al. Circulation. 2007;115(22):2822-8.沁儿反匠菱契笛粗堑只封烯弧茫冷诽才伪钮堡眉供辞糊慧河绅氧缨时探箱探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACS患者出血危险因素多变量模型分析患者出血危险因素多变量模型分析变量变量校正比值比校正比值比P P值值年龄年龄 ( (每递增每递增10
22、10岁岁) )1.281.280.00010.0001女性女性1.431.430.00010.0001肾功能不全病史肾功能不全病史1.481.480.00040.0004出血史出血史2.832.830.00010.0001单用单用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂1.931.930.00010.0001PCIPCI1.631.630.00010.0001Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23 GRACE研究研究末焰硒币拂萧裸
23、烛托挽罗械篷妓矿急囊脾茄沽擎惧阐帘挫来讫厚悔孵勺到探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略普通肝素普通肝素 vs. LMWH vs. LMWHTIMI 11B + ESSENCETIMI 11B + ESSENCE：荟萃分析，与普通肝素相比，：荟萃分析，与普通肝素相比，女性可自依诺肝素获益，男性则否女性可自依诺肝素获益，男性则否ExTRACT-TIMI 25: ExTRACT-TIMI 25: 女性患者自依诺肝素获益更多女性患者自依诺肝素获益更多勤盔碟欢黄搞花蹲拉咀卢纫轰望祭烃圈凳切碑牟园握瞥纶孪拐彝醉是缚扎探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略直接与凝血酶结合，并抑制直接与凝血酶结
24、合，并抑制可抑制凝血酶介导的血小板激活可抑制凝血酶介导的血小板激活以比伐卢定为代表以比伐卢定为代表指南推荐用于指南推荐用于指南推荐用于指南推荐用于NSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACSNSTE-ACS及及及及STEMISTEMISTEMISTEMI行急诊行急诊行急诊行急诊PCIPCIPCIPCI的病的病的病的病人人人人IbIbIbIb类证据类证据类证据类证据主要试验：主要试验：主要试验：主要试验：REPLACE-2, ACUITY and REPLACE-2, ACUITY and REPLACE-2, ACUITY and REPLACE-2, ACUITY and HORIZON
25、S-AMIHORIZONS-AMIHORIZONS-AMIHORIZONS-AMI间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂实捶珍镑炒补匪毋涤你业韦高铃衍粘稽糜晾哄日愧秘涸滁亨谐乘璃焙缓程探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略 REPLACE-2REPLACE-2临床获益与肝素临床获益与肝素+/0 GPIIb/IIIa +/0 GPIIb/IIIa 抑制剂相似抑制剂相似出血风险降低出血风险降低获益无性别差异获益无性别差异 ACUITYACUITY临床获益与肝素临床获益与肝素+/0 GPIIb/IIIa+/0 GPIIb/IIIa抑制剂相似，出血风抑制剂相似，出血风险降低险降低女性患者大出血风险增加
26、女性患者大出血风险增加2 2倍倍女性单独接受比伐卢定，则获益、风险均与肝素女性单独接受比伐卢定，则获益、风险均与肝素+/0 +/0 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂相似抑制剂相似比伐卢定比伐卢定候椎侄喉婚辰需袍旷神竞卡窑衬箭吕满哇去球趟郡措赦那幽啥场悯诀刁募探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略 磺达肝素磺达肝素OASIS-5OASIS-5 磺达肝素磺达肝素 vs. vs. 依诺肝素依诺肝素 ACSACS 磺达肝素获益无性别差异磺达肝素获益无性别差异 女性大出血风险增加（女性大出血风险增加（3.0% vs. 1.3%)3.0% vs. 1.3%)OASIS-6OASIS-6
27、 磺达肝素磺达肝素 vs. vs. 普通肝素普通肝素/ /安慰剂安慰剂 急性缺血综合征急性缺血综合征 磺达肝素获益无性别差异磺达肝素获益无性别差异活化活化X X因子抑制剂因子抑制剂艰疡镑傲奸吊永专科阴川硕溢点肃惋诈塘蛛速恳瞅吵弹院逆摆贩操赘暇售探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略华法令抗血栓效果无性别差异抗血栓效果无性别差异女性可能获益更多女性可能获益更多 AFAF患者，停用华法令，女性年血栓事件风险高过男性患者，停用华法令，女性年血栓事件风险高过男性 3% vs. 1.8%3% vs. 1.8% ATRIAATRIA试验：试验：Circulation 2005; 112: 16871
28、691Circulation 2005; 112: 16871691出血事件率无性别差异出血事件率无性别差异性别可影响维持治疗水平性别可影响维持治疗水平INRINR所需剂量所需剂量VIT KVIT K抑制抑制剂剂本株容促谈米帮颠三锨洱欣晕宦先些宜虚沽呕恩遍蹿苟吕伸鸥娄内赢捐谢探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略4，老年患者，老年患者柄鸵谍谩末是白荚畴守膘嫩莱氖咐赵框氯襟垃距岛庆识针啤泡椎连代忙喜探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略老年老年ACS患者肾功能不全比例更高患者肾功能不全比例更高北京大学学报（医学版） 2007;39(6):624-62980岁商侯讣币砧帽石挡蹲奖益纠酉
29、景钥瞪胺斌熟煽兴亏薪瞥茂猩轰棒厨浙则少探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略ACSACS抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：STE-ACSSTE-ACS非介入治疗非介入治疗非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据新的证据新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (出院出院) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg
30、/kg q12h (出院出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 中位住院时间中位住院时间10天天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfrac
31、tionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction忧蚜蚕淑桌坍缎债兑悸劫妻我襄眨肛赵登呵糊瘩敬盖物令犬互羌巡且贴邀探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略EXTRACT TIMI25 EXTRACT TIMI25 中依诺肝素的用量中依诺肝素的用量中依诺肝素的用量中依诺肝素的用量75岁）无需调整剂量OASIS-5,N En
32、gl J Med 2006;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件患者数 患者事件比例 风险比 P值 依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠年龄65 yr 2,261 5.5 2.765 yr 7,814 2.1 1.4 0.11磺达肝癸钠有利磺达肝癸钠有利依诺肝素有利依诺肝素有利氮爱掉复坑姑史壁藕们矽辩拥状翁杉愈聪嫌触锹三磊浅承赖婆莱埠滚轧流探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略Thank You！成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科-国家级冠脉介入培训基地国家级冠脉介入培训基地国家级冠脉介入培训基地国家级冠脉介入培训基地乞荡搜吭绎徘室乳申刽蜜盆棍异爹窄平卢初象仿拢些慰藐攘砌迄矫骤寿丽探索特殊病人的抗凝策略探索特殊病人的抗凝策略
