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1、流行性出血流行性出血热住院医师规范化培训流行性出血热课件属病毒性出血热中的肾综合征出血热属病毒性出血热中的肾综合征出血热自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床以发热、休克、充血、出血和临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。急性肾功能衰竭为主要表现。流行于西欧，我国为重疫区。流行于西欧，我国为重疫区。住院医师规范化培训流行性出血热课件病原学病原学l流流行行性性出出血血热热病病毒毒（EHFV）布布尼尼亚亚病病毒科毒科汉坦病毒属汉坦病毒属l负性单链负性单链RNA病毒病毒lEHFV的的核核蛋蛋白白有有较较强强免免疫疫性性和和稳稳定定的的抗原二抗原二定簇定
2、簇l核蛋白抗体出现早，用于早期诊断核蛋白抗体出现早，用于早期诊断l膜膜蛋蛋白白含含中中和和抗抗原原和和血血凝凝抗抗原原，能能诱诱导导产产生生保保护护中中和和抗抗体体，具具有有血血凝凝活活性性，对对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用住院医师规范化培训流行性出血热课件血清学检查血清学检查 汉坦病毒汉坦病毒11型型型汉鸿病毒型汉鸿病毒 汉城病毒汉城病毒 普马拉普马拉病毒病毒 希资内病毒希资内病毒l我国流行主要是汉滩病毒和汉城病毒。我国流行主要是汉滩病毒和汉城病毒。l前前者者病病毒毒感感染染重重于于后后者者，与与病病毒毒毒毒力力强强有关。有关。lEHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏
3、感对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感l不不耐耐热热酸酸，37以以上上和和PH5.0以以下下易易灭灭活活。5630分钟、分钟、1001分钟灭活。分钟灭活。l对紫外线、酒精、碘酒敏感对紫外线、酒精、碘酒敏感住院医师规范化培训流行性出血热课件流行病学流行病学（一）宿主动物与传染源一）宿主动物与传染源我我国国53种种动动物物携携带带本本病病毒毒主主要要是是啮啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐京鼠齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐京鼠我我国国主主要要宿宿主主动动物物、传传染染源源为为黑黑线线姬姬鼠、褐京鼠鼠、褐京鼠个个别别患患者者血血、尿尿携携带带EHFV，接接触触后后感染，不是主要传染源。感染，不是主要传染源。住院医
4、师规范化培训流行性出血热课件（二）传播途径（二）传播途径l1.呼呼吸吸道道传传播播鼠鼠类类携携带带病病毒毒排排泄泄物物污污染染尘埃后的气溶胶尘埃后的气溶胶l2.消消化化道道传传播播鼠鼠类类携携带带病病毒毒排排泄泄物物污染食品污染食品l3.接触传播接触传播伤口接触鼠类排泄物伤口接触鼠类排泄物l4.母母婴婴传传播播感感染染孕孕妇妇经经胎胎盘盘感感染染胎胎儿儿l5.虫虫媒媒传传播播寄寄生生在在鼠鼠类类身身上上的的螨螨传传播播住院医师规范化培训流行性出血热课件（三）流行特征（三）流行特征1.地区性地区性v汉坦病毒感染主要在亚洲，其次欧汉坦病毒感染主要在亚洲，其次欧洲和非洲洲和非洲v我国疫情最重，除青海
5、、新疆外，我国疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有个省、市均有住院医师规范化培训流行性出血热课件2.季节性和周期性季节性和周期性 l四季均可发病四季均可发病l明明显显高高峰峰季季节节黑黑线线姬姬鼠鼠传传播播11月月-1月为高峰月为高峰5-7月为小高峰月为小高峰l京鼠传播京鼠传播3-5月为高峰月为高峰l林原姬鼠林原姬鼠高峰在夏季高峰在夏季l周期性波动：相隔数年大流行周期性波动：相隔数年大流行住院医师规范化培训流行性出血热课件3.人群分布人群分布 男性青壮年男性青壮年 ， 农村农村发病率高，与接触传染源机会多发病率高，与接触传染源机会多少有关。少有关。（四）易感性（四）易感性普遍易感普遍易感
6、，隐性隐性感染率感染率2.5-4.3%。住院医师规范化培训流行性出血热课件发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖住院医师规范化培训流行性出血热课件（一）发病机制（一）发病机制 EHFV进入人体随进入人体随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴组织，增殖释放血脾、肺、肾、淋巴组织，增殖释放血流引起病毒血症。免疫反应导致细胞流引起病毒血症。免疫反应导致细胞结构和器官功能损害。结构和器官功能损害。1.病毒直接作用病毒直接作用（1）患患者者毒毒血血症症期期有有相相应应中中毒毒症状症状住院医师规范化培训流行性出血热课件（2）不同血清型病毒，）不同血清型病毒，引起临
7、床引起临床症状轻重不同症状轻重不同（3）EHF患者所有脏器组织中，患者所有脏器组织中，均能检出均能检出EHF病毒抗原，病毒抗原，基本病基本病变部位血管内皮细胞中变部位血管内皮细胞中（4）体外培养正常人骨髓细胞和）体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，血管内皮细胞，感染感染EHFV后出后出现细胞膜、细胞器损害现细胞膜、细胞器损害住院医师规范化培训流行性出血热课件2.免疫作用免疫作用（1）免疫复合物引起损伤（）免疫复合物引起损伤（型型变态反应变态反应）免疫复合物是本病血）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因管和肾脏损害的原因住院医师规范化培训流行性出血热课件（2）其他免疫应答）其他免疫应答l早期特
8、异性早期特异性IgE抗体升高，存在抗体升高，存在型变态反应。型变态反应。lEHF患者血小板中存在免疫复合患者血小板中存在免疫复合物，提示临床上血小板减少和肾小物，提示临床上血小板减少和肾小管损害与管损害与型变态反应有关。型变态反应有关。l提示提示型变态反应型变态反应住院医师规范化培训流行性出血热课件3.3.各种细胞因子和介质作用各种细胞因子和介质作用 促进肾功能衰竭的发生。促进肾功能衰竭的发生。住院医师规范化培训流行性出血热课件症状发病机制症状发病机制1.1.休休克克 3-73-7天天常常出出现现低低血血压压性性休休克克称称原原发发性性休休克克 少少尿尿期期后后发发生生休休克克称称继继发发性性
9、休休克克l原原发发性性休休克克原原因因：血血管管通通透透性性增增加加、血血浆浆外外渗渗、血血容容量量下下降降，血血液液浓浓缩缩，粘粘稠稠度上升和度上升和DIC发生。发生。l继发性休克原因：大出血、血容量不足继发性休克原因：大出血、血容量不足住院医师规范化培训流行性出血热课件2.出血出血凝血机制异常凝血机制异常3.急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，肾肾血血流流不不足足，基基底底膜膜免免疫疫损损伤伤，间间质质水水肿肿出出血血，肾小球微血栓形成、坏死肾小球微血栓形成、坏死住院医师规范化培训流行性出血热课件（二）病理解剖（二）病理解剖l1.血血管管病病变变内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀、变变性性、坏死坏死l2.
10、肾肾脏脏病病变变间间质质充充血血、出出血血、水水肿肿，细胞浸润细胞浸润l3.心脏病变心脏病变变性、坏死、断裂变性、坏死、断裂l4.脑脑垂垂体体及及其其他他脏脏器器病病变变肿肿大大、充充血、出血、坏死血、出血、坏死l5.免疫组织检查免疫组织检查检出检出EHF病毒抗原病毒抗原住院医师规范化培训流行性出血热课件临床表现临床表现潜伏期潜伏期 4-46天天 一般为一般为7-14天天（一）发热期（一）发热期发热，全身中毒症状，发热，全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损害。毛细血管损伤和肾损害。发病急发病急骤骤，T39-40 ， 稽留热、稽留热、弛张热多见。弛张热多见。 7-10 7-10天，少数低热天，少数低
11、热住院医师规范化培训流行性出血热课件全身中毒症状：全身中毒症状：全身酸痛、头痛、全身酸痛、头痛、腰痛、少数眼眶痛。腰痛、少数眼眶痛。 l头头痛痛、腰腰痛痛、眼眼眶眶痛痛为为“三三痛痛”重重者眼压增高，视力模糊。者眼压增高，视力模糊。l胃胃肠肠症症状状：食食欲欲减减退退、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻（肠肠系系膜膜充充血血、水水肿肿引引起）起）l神神经经精精神神症症状状：嗜嗜睡睡、烦烦躁躁、谵谵妄妄、抽抽搐搐，中中毒毒性性神神经经精精神神症症状状多多发发展展为重型。为重型。住院医师规范化培训流行性出血热课件毛细血管损害：毛细血管损害：充血、出血、渗充血、出血、渗出水肿征出水肿征l皮肤充血
12、：皮肤充血：颜面、颈下、胸背部颜面、颈下、胸背部重者呈重者呈酒醉貌酒醉貌l粘膜充血：粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部眼结膜、软腭、咽部l皮肤出血：皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点抓样斑点l粘膜出血：粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、血尿血尿，46天腰、臀部、注射部位大天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血（片瘀斑，腔道大出血（DIC所致）所致）住院医师规范化培训流行性出血热课件渗出水肿：渗出水肿：球结膜水肿，球结膜水肿， 轻轻眼球眼球转动转动涟涟 漪波，重结膜水泡样漪波，
13、重结膜水泡样 ， 部部分出现腹水。分出现腹水。肾损害：肾损害：蛋白尿，管型。蛋白尿，管型。住院医师规范化培训流行性出血热课件（二）低血压休克期（二）低血压休克期 46天，天，迟者迟者89天天l发烧末期或热退出现血压下降。发烧末期或热退出现血压下降。l本本期期持持续续短短、数数小小时时，长长：达达6天天以以上上，一一般般13天天，与与病病情情轻轻、重重，诊诊疗疗措措施及时、正确有关。施及时、正确有关。l血血容容量量继继续续下下降降：面面色色苍苍白白、四四肢肢厥厥冷冷，脉搏细弱，尿量下降。脉搏细弱，尿量下降。l脑供血不足，烦躁、谵妄。脑供血不足，烦躁、谵妄。l少少数数顽顽固固休休克克者者，紫紫绀绀
14、、DIC、脑脑水水肿肿、ARDS和急性肾功能不全。和急性肾功能不全。住院医师规范化培训流行性出血热课件（三）少尿期（三）少尿期 继低血压休克期出继低血压休克期出现，亦可重叠出现现，亦可重叠出现l一一般般24小小时时尿尿量量少少于于500ml为为少少尿尿，少少于于50ml为为无无尿尿，无无少少尿尿存存在在氮氮质质血血症症称称少少尿型肾功能衰竭尿型肾功能衰竭l病病程程第第58天天，短短1天天，长长10余余天天。一一般般持续持续25天。天。l表表现现：尿尿毒毒症症、酸酸中中毒毒、水水、电电解解质质紊紊乱乱严重者：高血容量综合征严重者：高血容量综合征肺水肿肺水肿住院医师规范化培训流行性出血热课件临床表
15、现：临床表现：厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、顽固型呃逆、头晕腹胀、腹泻、顽固型呃逆、头晕头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐一一些些患患者者DIC、血血小小板板功功能能障障碍碍、肝肝素素类类物物质质增增加加，致致出出血血加加重重，皮皮肤肤瘀瘀斑斑、鼻鼻出出血血、便便血血、呕呕血血、血血尿尿、阴阴道道出出血血、少少数数颅颅内内出出血血、内脑出血。内脑出血。住院医师规范化培训流行性出血热课件酸中毒：酸中毒：呼吸增快或呼吸增快或深大呼吸。深大呼吸。 水水钠钠潴潴留留：水水肿肿增增加加、腹腹水水、高高血血容容量量综综合合征征：体体静静脉脉充充盈盈，脉脉搏搏洪洪大大
16、，脉脉压压差差增增大大，心率增快。心率增快。电电解解质质紊紊乱乱：低低血血钠钠、高高血血钾、心律失常、脑水肿。钾、心律失常、脑水肿。住院医师规范化培训流行性出血热课件（四）多尿期（四）多尿期 l新生肾小管吸收功能尚未完善，新生肾小管吸收功能尚未完善，尿素氮引起高渗性利尿作用，尿尿素氮引起高渗性利尿作用，尿量增加量增加l出现在病程出现在病程914天，持续短天，持续短1天，天，长达数月长达数月住院医师规范化培训流行性出血热课件1、移行期：、移行期：尿量尿量500ml/日增至日增至2000ml/日，尿量增加日，尿量增加 血尿素氮血尿素氮（BUN）和肌酐（）和肌酐（CR）上升，症状）上升，症状加重，患
17、者因并发症死于此期。加重，患者因并发症死于此期。2、多尿早期、多尿早期尿量尿量 2000ml/日，氮日，氮质血症未改善，症状加重。质血症未改善，症状加重。3、多尿后期、多尿后期尿量尿量 3000ml/日，逐日，逐日增加，氮质血症逐步下降、好转，日增加，氮质血症逐步下降、好转，日尿量日尿量4008000ml/日，少数日，少数15000ml，可发生继发性休克，低钠、，可发生继发性休克，低钠、低钾。低钾。住院医师规范化培训流行性出血热课件（五）恢复期（五）恢复期日尿量逐步恢复为日尿量逐步恢复为2000ml以下，以下，精神、食欲恢复。精神、食欲恢复。13月体力完月体力完全恢复，少数尚有高血压、肾衰、全
18、恢复，少数尚有高血压、肾衰、心肌劳损。心肌劳损。住院医师规范化培训流行性出血热课件据发热、中毒症状、出血、休克、据发热、中毒症状、出血、休克、肾功能损害程度分为：肾功能损害程度分为： 1、轻轻型型39以以下下，中中毒毒症症状状轻轻，除除皮皮肤肤粘粘膜膜外外无无其其他他出出血血现现象，肾损轻，无休克、少尿象，肾损轻，无休克、少尿2、中中型型3940中中毒毒症症状状较较重重，明明显显球球结结膜膜水水肿肿，收收缩缩压压 12Kpa脉脉压压差差3.463.46Kpa，有有明显出血，少尿期，尿蛋白明显出血，少尿期，尿蛋白+住院医师规范化培训流行性出血热课件3、重型、重型 体温体温40 中毒症状、渗出中毒
19、症状、渗出液严重，中毒神经精神症状；皮肤瘀液严重，中毒神经精神症状；皮肤瘀斑，阴道出血，休克，肾损害重，少斑，阴道出血，休克，肾损害重，少尿尿55日，无尿日，无尿22日日4 4、危危重重型型 重重型型基基础础出出现现以以下下情情况况之之一一：重重要要脏脏器器出出血血，少少尿尿5 5日日，尿尿闭闭2 2日日，BUNBUN42.84mmol/L42.84mmol/L，出出现现心心衰衰、肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿、脑脑出出血血、脑疝、严重感染。脑疝、严重感染。5 5、非非典典型型型型 3838以以下下，皮皮肤肤粘粘膜膜散散在在出出血血点点，尿尿蛋蛋白白，血血、尿尿特特异性抗原、抗体阳性。异性抗原、抗
20、体阳性。住院医师规范化培训流行性出血热课件实验室检查实验室检查1、血常规检查、血常规检查3日日WBC：（1530）109/L，重重者者（50100）109/L，呈呈类白血病反应。类白血病反应。45日日淋淋巴巴细细胞胞增增多多，出出现现异异型淋巴细胞型淋巴细胞住院医师规范化培训流行性出血热课件2、尿常规检查、尿常规检查2日日尿尿蛋蛋白白,46天天尿尿蛋蛋白白+。尿检尿检膜状物，管型和红细胞。膜状物，管型和红细胞。住院医师规范化培训流行性出血热课件3、血液生化检查、血液生化检查q尿尿素素氮氮（BUN）和和肌肌酐酐（CR）休克期始上升休克期始上升q血血气气分分析析：呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒代代谢谢性
21、酸中毒性酸中毒q各期中各期中血钠、氯、钙、钾异常血钠、氯、钙、钾异常住院医师规范化培训流行性出血热课件4、凝血功能检查、凝血功能检查血小板减少血小板减少DIC时血小板时血小板50109/L高凝期：凝血时间缩短，纤维蛋高凝期：凝血时间缩短，纤维蛋白原降低，凝血酶原、凝血酶时白原降低，凝血酶原、凝血酶时间延长间延长住院医师规范化培训流行性出血热课件5、免疫学检查、免疫学检查v早期：中性粒细胞、单核细胞、早期：中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒病毒抗原抗原v特异性抗体检查特异性抗体检查IgM1：20（t）IgG1：40（t）住院医师规范化培训流行性出血热课件6、
22、其他检查、其他检查 功能、心电图、功能、心电图、X线等线等住院医师规范化培训流行性出血热课件并发症并发症（一）腔道出血（一）腔道出血（二）中枢神经系统并发症（二）中枢神经系统并发症EHFV侵犯中枢神经系统侵犯中枢神经系统脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎另有：脑水肿另有：脑水肿高血压脑病高血压脑病颅内出血颅内出血（三）肺水肿（三）肺水肿成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS),常常发发生生在在26天天内内，因因呼呼吸吸窘窘迫迫导导致致呼呼吸吸衰衰竭竭而而死亡，病死率达死亡，病死率达67%（四）其他（四）其他继发感染、心、肝、肾损害继发感染、心、肝、肾损害住院医师规范化培训流行性出血热课件诊断与鉴别诊
23、断诊断与鉴别诊断（一）诊断依据（一）诊断依据临临床床特特征征：3种种主主要要表表现现：发发热热中中毒毒症症状状；充血、出血；肾损害充血、出血；肾损害5期期：发发热热期期；低低血血压压休休克克期期；少少尿尿期期；多多尿期；恢复期尿期；恢复期实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩，异异型型淋淋巴巴细细胞胞出出现现，血血小小板板减减少少；尿尿大大量量蛋蛋白白，检检出出EHF病病毒毒抗抗原原，血血检检特特异异性性IgM抗抗体体，IgG抗体，抗体，4倍上升倍上升RT-PCR：EHF病毒病毒RNA，早期诊断，早期诊断住院医师规范化培训流行性出血热课件（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 各期相应鉴别诊断。各期相应
24、鉴别诊断。预预后后与与病病型型轻轻重重、治治疗疗迟迟早早有关。有关。病死率由病死率由10%降至降至35%。住院医师规范化培训流行性出血热课件治治疗疗 以综合治疗为主以综合治疗为主 早期抗病毒早期抗病毒 中晚期对症中晚期对症治治疗疗原原则则：“三三早早一一就就”早早期期发发现现、早早期期休休息息、早早期期治治疗疗、就就近近治疗治疗防防治：治：休克、肾衰、出血休克、肾衰、出血住院医师规范化培训流行性出血热课件（一）发热期（一）发热期l原原则则：控控制制感感染染、减减轻轻外外渗渗、改改善善中中毒毒症状、预防症状、预防DICl1、控控制制感感染染4日日内内利利巴巴韦韦林林1g静静滴滴每每日一次日一次，
25、35天天l2、减减轻轻外外渗渗降降低低血血管管通通透透性性，平平衡衡液液1000ml/日日20%甘露醇甘露醇125250ml静用。静用。l3、改改善善中中毒毒症症状状降降温温：地地塞塞米米松松550mg静滴静滴;呕吐：呕吐：胃复安胃复安10mg肌注。肌注。l4、预预防防DIC低低右右+丹丹参参，必必要要时时肝肝素素0.51mg/Kg。住院医师规范化培训流行性出血热课件（二）低血压休克期（二）低血压休克期 l原则：补充血容量、纠正酸中毒、改善原则：补充血容量、纠正酸中毒、改善微循环。微循环。l1、补充血容量：、补充血容量：早期、快速、适量早期、快速、适量争取争取4h血压稳定，晶体结合以平衡盐为血
26、压稳定，晶体结合以平衡盐为主主l2、纠正酸中毒、纠正酸中毒l3、血管活性药物与肾上腺皮质激素应、血管活性药物与肾上腺皮质激素应用用多巴胺、多巴胺、地塞米松地塞米松住院医师规范化培训流行性出血热课件（三）少尿期（三）少尿期l原则：稳、促、导、透原则：稳、促、导、透。稳定稳定内环境、促进利尿、导泻和透析内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。治疗。住院医师规范化培训流行性出血热课件1、稳定内环境、稳定内环境尿比重尿比重1.20 ，尿钠尿钠40mmol/L， 尿尿素氮尿尿素氮/血尿素氮血尿素氮10：1 ，肾前少尿输电解溶液肾前少尿输电解溶液5001000ml，观察，观察3h，尿量，尿量100ml为肾实质为
27、肾实质损害，严格控制输入量。损害，严格控制输入量。住院医师规范化培训流行性出血热课件2、促进利尿、促进利尿减减轻轻肾肾间间质质水水肿肿，20%甘甘露露醇醇125ml静推静推;速速尿尿:小小量量增增至至100300mg/次次静推静推46小时后重复小时后重复;血血管管扩扩张张剂剂：酚酚妥妥拉拉明明10mg 山莨菪碱山莨菪碱1020mg静推静推;3、导导泻泻和和放放血血疗疗法法防防止止高高血血容量综合征和高血钾。容量综合征和高血钾。4、透析疗法、透析疗法住院医师规范化培训流行性出血热课件（四）多尿期原则原则:移行期、多尿早期：移行期、多尿早期：治疗治疗同少尿期。同少尿期。多尿后期：多尿后期：维持水电
28、解质维持水电解质平衡，防止继发感染。平衡，防止继发感染。住院医师规范化培训流行性出血热课件（五）恢复期（五）恢复期补充营养，逐步恢复工作，定期补充营养，逐步恢复工作，定期检查肾功能、血压、垂体功能。检查肾功能、血压、垂体功能。（六）并发症治疗（六）并发症治疗住院医师规范化培训流行性出血热课件预预 防防 （一一）疫疫情情监监测测作作好好鼠鼠疫疫、带带病病毒毒、易感人群监测、易感人群监测（二）防鼠灭鼠（二）防鼠灭鼠（三）作好食品卫生和个人卫生（三）作好食品卫生和个人卫生（四）疫苗注射（四）疫苗注射沙鼠肾细胞疫苗（沙鼠肾细胞疫苗（型汉滩病毒型汉滩病毒）地鼠肾细胞疫苗（地鼠肾细胞疫苗（期病毒期病毒）1ml3次次，一一年年后后加加强强注注射射保保护率护率8894%。l住院医师规范化培训流行性出血热课件
