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1、跟骨骨折的治疗http:/ 1跟跟 骨骨 骨骨 折折 概概 述：述：丁香园丁香园 跟骨是足部最大的附骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。跟骨的形态特征:跟骨形态较复杂，呈不规则长方体，上面有三个关节面，以后关节面为界，分为前、中、后三部分。中后两关节面有跟骨沟、沟中有神经血管等穿行，并与距骨相应沟构成附骨窦。中部内侧有载距突，其下方为足母长屈肌腱沟，有拇长屈肌腱及血管、神经通过。跟骨后部为跟骨结节、结节后下方移行为跟骨结节内、外侧突。跟骨是
2、足内 、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部。其上部具有前 、中 、后三个关节面，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定。其后关节面的面积最大，承受大部分体重。距下关节是联系中后足和踝关节运动的中间环节，中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位，维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。 2 2跟骨骨解剖丁香园丁香园3 3跟骨骨解剖丁香园丁香园4 4跟骨骨解剖丁香园丁香园5 5跟骨骨解剖丁香园丁香园6 6跟骨骨解剖丁香园丁香园7 7跟骨的结构特征 丁香园丁香园跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨体后部内侧密集、
3、重叠，即形成所谓的“跟骨丘部” 在跟骨前下方跟骨沟下部存在一个骨小梁稀疏区，呈不规则三角形，尖端向上称“中和三角区”是跟骨结构的薄弱区，容易出现压陷。Bohlers角 Bohlers角是以跟骨后关节面后上缘的顶点，分别在接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角，正常值为2733度。Bohlers角常被用于判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。当跟骨骨折造成整个后关节面有分离、塌陷时，Bohlers角减小，严重时甚至为负值。 8 8 丁香园丁香园跟骨骨折发生的重要形态学改变：1、跟骨长度 (轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短2、宽度:增加3、高度:降低4、Bohlers角
4、:缩小、消失或反角5、Gissans角:缩小。6、距下关节:不平整或者发生脱位。7、跟骰关节:不平整或发生脱位。8、腓骨长短肌腱的卡压。9、骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。10、跟骨粗隆呈外翻位。11、距骨倾斜角:明显缩小和消失。12、跟距角:缩小13、第一跖距角:缩小14、跟距高：降低15、骰底距：降低16、舟底距:降低 9 9丁香园丁香园跟骨骨折后跟骨骨折后X线片线片1010丁香园丁香园跟骨骨折不复位可以发生的问题 1 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发
5、生以上关节的融合。2 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞跟骨外侧壁。3 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。4 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。5 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。6 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。7 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位
6、，可以造成肢体短缩长于4cm.8 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。 1111跟骨骨折的分类丁香园丁香园一、不波及跟距关节的跟骨骨折二、波及跟距关节的跟骨骨折 一、不波及跟距关节的跟骨骨折 该型较少，约占跟骨骨折的20%1、跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节内侧隆起部受剪切外力所致，很少有移位。2、跟骨结节水平骨折：也称跟骨结节鸟嘴形骨折，为跟腱撕脱骨折的一种，撕脱骨块可大可小，骨块如超过跟骨结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，则会严重影响跟腱功能。 3、跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见，一
7、般移位不多。 4、跟骨前端骨折：较少见，为前足强烈内收加上距屈引起，其中分权状的跟舟一跟骰韧带在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用，这类骨折故少移位。5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由后斜向前外，但不能过跟距关节面。跟骨轴位显示跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状，Bohlers骨变小，消失或成负角。1212不波及跟距关节的跟骨骨折丁香园丁香园1313丁香园丁香园约占跟骨骨折的7080% 外侧跟距关节塌陷骨折：多为高处跌下，跟骨着地所致，骨折线自后内测斜向前外侧，进入距下关节。由于重力压缩，常伴有
8、外侧断端变位，带有大块距下关节面，跟骨中央的骨质亦被压缩，易发生严重创伤性关节炎。 全部跟距关节塌陷骨折：是常见的跟骨骨折，跟骨体因受挤压完全粉碎下陷，严重者可累及跟骰关节，必然产创伤性关节炎。1414丁香园丁香园1515现在比较常用的是sanders分型： 丁香园丁香园1616跟骨骨折的治疗丁香园丁香园早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。尽管最初他们对这
9、一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨折应该选择非手术方法治疗。60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像学的发展及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识。1717跟骨骨折的保守治疗丁香园丁香园 非手术治疗包括
10、早期系列活动操练和非负重约3个月。脚用穿戴靴状支具保持足位于中立屈曲位，以便防止马蹄挛缩，弹性压缩长袜或弹性绷带用于减轻水肿。这种处理维持到肿胀消除，一般低能损伤可少于一周，严重或粉碎性骨折需长达3周至多。一旦肿胀消退，去除支具开始踝关节和后足的主动和被动活动操练。非负重的操练直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能够忍受，可以提前开始负重锻练。一般在8-12周开始负重为妥。非手术方法最适用于没移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。对有移位的跟骨关节内骨折，非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在踝关节中仍然处于背屈、
11、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征。1818跟骨骨折的保守治疗功能疗法功能疗法 ：功能疗法即对骨折本身不做任何处理，而：功能疗法即对骨折本身不做任何处理，而是采用卧床休息，加压包扎，冷敷及早期活动足部关是采用卧床休息，加压包扎，冷敷及早期活动足部关节等措施来促进功能恢复。该方法较简便，最终能得节等措施来促进功能恢复。该方法较简便，最终能得到一定的功能要求，对年龄大者较适用，但可遗留足到一定的功能要求，对年龄大者较适用，但可遗留足跟加宽。跟加宽。BohlersBohlers角减小、足弓消失及足外翻畸形等。角减小、足弓消失及足外翻畸形等。闭合复位疗法闭合复位疗法 ：通过闭合复位恢复：通过闭合
12、复位恢复BohlersBohlers角及距下角及距下关节的吻合和足跟的正常宽度，关节的吻合和足跟的正常宽度，BohlerBohler等人曾热心推等人曾热心推崇这一方法。崇这一方法。19521952年，年，Essex-Lopresti Essex-Lopresti ，跟骨轴位，跟骨轴位穿针做闭合复位，撬拨复位后再用双手在跟骨体部做穿针做闭合复位，撬拨复位后再用双手在跟骨体部做侧方挤压，摄片证实复位良好后将该针固定于小腿石侧方挤压，摄片证实复位良好后将该针固定于小腿石膏管型内，膏管型内，4646周后去除钢针及石膏，开始进行功能周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。锻炼。 丁香园丁香园1919跟骨骨
13、折的手术治疗 手术的目的：手术的目的：手术的目的：手术的目的：在于恢复跟骨体的长度、高度、宽度及其在于恢复跟骨体的长度、高度、宽度及其Bohler Bohler 角，以求达到解剖角，以求达到解剖复位并予可靠的固定。复位并予可靠的固定。内固定物：内固定物：内固定物：内固定物：单个螺钉或骑缝钉、单个螺钉或骑缝钉、“H”H”形钢板、形钢板、“Y”Y”型钢板。型钢板。国内俞光荣等设计了一种可塑型跟骨钛钢板治疗跟骨骨折。国内俞光荣等设计了一种可塑型跟骨钛钢板治疗跟骨骨折。该钢板具有如下优点：该钢板具有如下优点：1 1、适用于任何类型的跟骨骨折复位后的固定；、适用于任何类型的跟骨骨折复位后的固定；2 2、
14、固定可靠，内固定后不需外固定，早期锻炼中来发现骨折块再移位；、固定可靠，内固定后不需外固定，早期锻炼中来发现骨折块再移位；3 3、1.5mm1.5mm的厚度固定时能紧贴复位的跟骨；的厚度固定时能紧贴复位的跟骨； 4 4、钛合金材料组织相容性好；钛合金材料组织相容性好；5 5、可根据需要任意裁剪和三维成形。、可根据需要任意裁剪和三维成形。 6 6、严重的跟骨粉碎骨折常导致距下和中跗关节僵硬，有些病例可出现距下关节、严重的跟骨粉碎骨折常导致距下和中跗关节僵硬，有些病例可出现距下关节创伤性关节炎，常须在晚期做关节固定术以解除症状。创伤性关节炎，常须在晚期做关节固定术以解除症状。 7 7、Gallie
15、Gallie在严重粉碎骨折早期首先应用后入路行距下关节固定术，报告有在严重粉碎骨折早期首先应用后入路行距下关节固定术，报告有75%75%优良率。优良率。 8 8、晚期的距下关节固定术对于足部的畸形纠正不如早期效果好。、晚期的距下关节固定术对于足部的畸形纠正不如早期效果好。 9 9、ThompsonThompson认为对于严重跟骨粉碎骨折应早期行三关节固定术，因距下，跟认为对于严重跟骨粉碎骨折应早期行三关节固定术，因距下，跟骰及距舟三个关节在运动中是一个整体，但后两关节的损伤往往得不到及时及正确骰及距舟三个关节在运动中是一个整体，但后两关节的损伤往往得不到及时及正确的诊断，因此，只做距下关节固定
16、术有时不能解除症状，必须做三关节固定术才能的诊断，因此，只做距下关节固定术有时不能解除症状，必须做三关节固定术才能消除疼痛。消除疼痛。 手术治疗疗效：手术治疗疗效：手术治疗疗效：手术治疗疗效：明显优于保守治疗，优良率为明显优于保守治疗，优良率为5085%5085%。 丁香园丁香园2020手术入路对跟骨骨折的手术治疗有多种手术进路。有些医生主对跟骨骨折的手术治疗有多种手术进路。有些医生主张内侧切口，因为能够很好的显露跟骨的内侧壁。这张内侧切口，因为能够很好的显露跟骨的内侧壁。这一切口的缺点是有可能损伤后足内侧面的血管神经束一切口的缺点是有可能损伤后足内侧面的血管神经束( (尤其是支配跟垫的跟支尤
17、其是支配跟垫的跟支) )，以及难以显露后关节面。，以及难以显露后关节面。另一些医生主张外侧切口，其能够很好地显露后关节另一些医生主张外侧切口，其能够很好地显露后关节面和跟骨的外侧壁。这个切口在腓骨肌腱表面作轻度面和跟骨的外侧壁。这个切口在腓骨肌腱表面作轻度的弯曲，皮肤切开后开放腓骨肌腱的腱鞘，显露跟骨的弯曲，皮肤切开后开放腓骨肌腱的腱鞘，显露跟骨并进入距下后关节。这一切口的优点是较好的显露距并进入距下后关节。这一切口的优点是较好的显露距下后关节面。缺点是手术后腓骨肌腱的不稳定和腓肠下后关节面。缺点是手术后腓骨肌腱的不稳定和腓肠神经损伤的发生率很高，并且己有一些外科医生注意神经损伤的发生率很高，
18、并且己有一些外科医生注意到这一切口有发生切口延迟愈合的危险。到这一切口有发生切口延迟愈合的危险。丁香园丁香园2121手术入路手术入路 丁香园丁香园有些外科医生主张有限的切口，跟骨外侧经跗骨窦作切口。这一切口的缺点是明显地限制了跟骨后关节面的显露;这一手术切口的创口明显地限制了适当的内固定材料的置入。优点是由于很小的切口，很少有切口的并发症和肿胀。目前，显露跟骨最流行的的切口是外侧延长的 L型切口。这切口手术的特点是将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。这切口的优点是允许充分的显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。用于软组织牵开的2mm克氏针分别插入腓骨的
19、外踝、距骨颈和骰骨，考虑到皮瓣牵开的不接触技术。这延长切口的缺点是，比较非延长切口可引起更严重的肿胀和疼痛;尽管对跟骨内侧壁能够间接的复位，但是不能够直接显露。2222haochenguang战友制作的手术入路图 丁香园丁香园2323haochenguang战友制作的手术入路图 丁香园丁香园2424haochenguang战友制作的手术入路图丁香园丁香园 2525haochenguang战友制作的手术入路图丁香园丁香园 2626haochenguang战友制作的手术入路图丁香园丁香园 2727具体手术方法： 丁香园丁香园 手术显露跟骨外侧壁及距下关节后，翻开外壁骨折块，显露手术显露跟骨外侧壁及
20、距下关节后，翻开外壁骨折块，显露粉碎的后关节面。先将前外侧移位的跟骨结节骨折块与相对于内粉碎的后关节面。先将前外侧移位的跟骨结节骨折块与相对于内侧较完整的支撑骨块进行复位，并用克氏针临时固定，解除妨碍侧较完整的支撑骨块进行复位，并用克氏针临时固定，解除妨碍后关节面复位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后关节骨折块，后关节面复位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后关节骨折块，使之与中部关节面对合平整。前方跟骰关节若有骨折，此时也需使之与中部关节面对合平整。前方跟骰关节若有骨折，此时也需在直视下进行复位。应特别注意在直视下进行复位。应特别注意 GissaneGissane角、角、BohlerBohler角
21、和跟骨高角和跟骨高度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。经跟骨结节横行穿人一度的恢复，以及跟骨内外翻畸形的矫正。经跟骨结节横行穿人一枚钢针将有助于骨折块的复位。直视下观察骨折复位情况，若有枚钢针将有助于骨折块的复位。直视下观察骨折复位情况，若有困难，术中深部手术灯照射下充分牵引显露骨折部位，并配合手困难，术中深部手术灯照射下充分牵引显露骨折部位，并配合手指或器械探查有助于观察。跟骨侧位、踝穴位或指或器械探查有助于观察。跟骨侧位、踝穴位或 BrodenBroden位术中位术中透视，能较准确地了解透视，能较准确地了解GissaneGissane角、角、BohlerBohler角的恢复，以及后关角的恢
22、复，以及后关节面的复位情况。节面的复位情况。术中注意一般不使用电刀。术后常规皮瓣下置负压引流管引流，术中注意一般不使用电刀。术后常规皮瓣下置负压引流管引流，以防止血肿形成。有学者推荐应用以防止血肿形成。有学者推荐应用 AllgowerAllgower方法关闭伤口。伤方法关闭伤口。伤口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织。口分两层缝合，使用可吸收线间断缝合深层，包括骨膜周围组织。缝合外层伤口自切口的两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，从缝合外层伤口自切口的两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，从而最大限度减轻皮瓣尖端张力，降低伤口裂开及皮缘坏死的发生而最大限度减轻皮瓣尖端张力，降低伤
23、口裂开及皮缘坏死的发生率。率。2828手术范例图 丁香园丁香园术前术前X X线线2929手术范例图丁香园丁香园手术切口 3030手术范例图丁香园丁香园使用克氏针帮助显露使用克氏针帮助显露 3131手术范例图丁香园丁香园分别复位骨折块 3232手术范例图丁香园丁香园分别复位骨折块 3333手术范例图丁香园丁香园分别复位骨折块3434手术范例图丁香园丁香园跟骨结节横形克氏针协助复位跟骨结节横形克氏针协助复位3535手术范例图丁香园丁香园术后X线 3636植骨的适应证丁香园丁香园11绝大部分不需要植骨。绝大部分不需要植骨。22植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的长植骨的指证主要是将后关节面固定
24、到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节情况。螺钉难以维持复位的后关节情况。3Sanders3Sanders认为植骨可以仿碍关节面的良好复位。认为植骨可以仿碍关节面的良好复位。44我们发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗我们发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间。血量和时间。5Letounel5Letounel认为不需要植骨的理由认为不需要植骨的理由: :尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定。因为内侧也存在骨折，理想的填骨折的复位和固定。因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的。存在植骨并发症的风险，
25、不充消灭死腔是不可能的。存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度。保证骨愈合的速度。 3737 n n严重骨折复位后可发生明显的骨缺损严重骨折复位后可发生明显的骨缺损 。多数学者认为跟骨以。多数学者认为跟骨以松质骨为主。血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏松质骨为主。血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位，植入的骨块不稳定，常被压入到骨质相当疏松的的部位，植入的骨块不稳定，常被压入到骨质相当疏松的“中立三角区中立三角区”，有时甚至会妨碍关节面的复位，且跟骨具有，有时甚至会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强较强 的骨愈合能力的骨愈合能力 ，因此除非有严重的缺损，多数情况下，因此除非有严
26、重的缺损，多数情况下无须植骨。在开放性骨折无须植骨。在开放性骨折 ，放置无血供的植骨块会增加感染，放置无血供的植骨块会增加感染及植骨的并发症。术后早期不负重，一般不会发生骨折再移及植骨的并发症。术后早期不负重，一般不会发生骨折再移位。一项前瞻性随机研究显示，植骨与不植骨的治疗结果无位。一项前瞻性随机研究显示，植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。但对严重骨缺损多主张植骨，一般认为植骨的指显著差异。但对严重骨缺损多主张植骨，一般认为植骨的指征是骨缺损大于征是骨缺损大于2 2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位。植骨时可采用大块结构性植骨或颗粒状填充性植
27、骨折复位。植骨时可采用大块结构性植骨或颗粒状填充性植骨，我们认为后者的复位效果较好。植骨可对塌陷的关节面骨，我们认为后者的复位效果较好。植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，促进骨折块起到一定的支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，促进骨折早期愈合。植骨种类有多种，多主张用髂骨植骨，也可骨折早期愈合。植骨种类有多种，多主张用髂骨植骨，也可根据情况使用异体骨或骨替代物。根据情况使用异体骨或骨替代物。丁香园丁香园3838术后处理 n n 丁香园丁香园3939术后处理n n 丁香园丁香园4040术后处理n n 丁香园丁香园4141术后处理n n 丁香园丁香园4242 丁香园丁香园 4343个人观点供参考，欢迎讨论
