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1、浅谈术前病情沟通及病例分享浅谈术前病情沟通及病例分享 新疆兵团第四师医院介入血管科 张德智 各位老师下午好！各位老师下午好！术前病情沟通：目的w是医生在术前向患者及家属或相关人、单位负责人；w将患者的病情、将实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等内容客观的告诉他们；w并对其有关咨询的问题予以解答；w以便得到患者和家属的了解和理解；w对将要进行的手术治疗达成统一意见。术前病情沟通：内容w疾病的诊断情况；w治疗方案的选择性；w手术治疗的必要性；w手术方式的选择依据；w术中或术后可能出现的并发症及意外情况；w拟采取的预防术中和术后意外情况的有效措施；w手术治疗的预后和经费等。 术前病情沟通：常见解决问
2、题w诊断是什么？为什么手术？w如果不手术会怎么样？有替代方案吗？w手术能解决什么问题?w手术不能解决的问题是什么？w手术有那些风险？如何去避免这些风险？有哪些防范措施？需要做些什么样的准备工作？w手术费用，植入物的品牌、数量、价格等信息。w如果顺利，手术后大致的康复进程会如何，需要注意什么问题？w医生不是上帝，不是观世音，尽量把准备工作做充分，医生不是上帝，不是观世音，尽量把准备工作做充分，风险仍存。风险仍存。术前病情沟通：原则实事求是w不能忽视疾病本身的潜在风险；w不能草率沟通病情；w不能过分夸大疗效；w不能缩小手术风险和并发症可能性；w不能过高对疗效的期望值；度术前病情沟通：医生面临的困惑
3、w强大的沟通技巧w广泛的知识面w强烈的责任心w巨大的心理承受力w激情的精神释放目前我科针对高危手术沟通方法目前我科针对高危手术沟通方法（如：主动脉夹层）（如：主动脉夹层）w病情沟通：对疾病的相关信息真实、客观的告知。病情沟通：对疾病的相关信息真实、客观的告知。（病不治（病不治是不行的，治疗也不是万能的）是不行的，治疗也不是万能的）w风险沟通：针对疾病及手术相关风险最大化告知。风险沟通：针对疾病及手术相关风险最大化告知。（风险无（风险无处不在）处不在）w意愿沟通：针对家属治疗医疗机构选择意愿，如坚决要求在意愿沟通：针对家属治疗医疗机构选择意愿，如坚决要求在我院手术方可考虑，如有转院意愿不挽留。我
4、院手术方可考虑，如有转院意愿不挽留。（命在自己手中）（命在自己手中）w三级沟通：科主任反复沟通（三级沟通：科主任反复沟通（2次）；科室病情评估达到一次）；科室病情评估达到一致；主管医生对疾病诊治等沟通（致；主管医生对疾病诊治等沟通（3次）次）（问谁也改变不了问谁也改变不了疾病的风险）疾病的风险）w反复沟通：诊治过程中反复多次口头、书面沟通反复沟通：诊治过程中反复多次口头、书面沟通（。问一百（。问一百遍风险依然存在）遍风险依然存在）w术前知情谈话要求亲属全部参加并签字，甚至沟通录音。术前知情谈话要求亲属全部参加并签字，甚至沟通录音。（不要说没告知）（不要说没告知）w主管部门审批：审批表家属签字送
5、医务处备案。主管部门审批：审批表家属签字送医务处备案。（我们是很（我们是很慎重很负责的）慎重很负责的）介入手术病例分享：TIPSS术w病史：病史：患者xxx，女性，以间断黑便伴头晕、出汗、乏力不适7小时入院。w既往有乙肝、肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（5次）、原发性肝癌介入术、脾动脉栓塞术病史。w查体：查体：四测正常，神志清，精神差，贫血貌，可见蜘蛛痣，心、肺未见明显异常。专科检查：腹平软,中上腹轻压痛,肝脏肋下未触及肿大，胆囊未触及,Murphy征()，脾脏未触及不理想,肾脏未触及,肝浊音界存在,移动性浊音(),肠鸣音正常,未闻及血管杂音。w辅助检查：辅助检查：上腹部CT提示1.肝癌介入
6、术后，脾部分栓塞术后2.符合肝硬化表现3.胆囊炎，胆囊多发结石5.左肾肾质多发小结节样高密度影，考虑钙化灶5.少量腹水。全血细胞+五分类:红细胞计数 2.03 *1012/L、血红蛋白 49.00 g/l、血小板计数 60.00 *109/L。介入手术病例分享：TIPSS术w内科治疗：抑酸、止血、降低门脉压、输血等。内科治疗：抑酸、止血、降低门脉压、输血等。w疾病评估后考虑急诊行疾病评估后考虑急诊行经颈静脉肝内门体静脉内支经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术架分流术(TIPSS(TIPSS）。）。w完善术前准备：实验室检查、影像检查。完善术前准备：实验室检查、影像检查。w其他方案：肝脏血管CT三维
7、重建病例分享：TIPSS术病例分享：TIPSS术w沿右侧颈内静脉置入RUPS-100穿刺套装，选择插管至肝中静脉造影。病例分享：TIPSS术w用穿刺针行肝右静脉门静脉穿刺，穿刺成功后置入Cobra导管至门静脉,造影示：门静脉增粗，胃冠状静脉增粗迂曲。w测压：40cmH2O病例分享：TIPSS术w弹簧圈及聚桂醇泡沫行胃冠状静脉栓塞。病例分享：TIPSS术w支架置入。w造影剂顺利通过支架腔内进入右心房内。w脾门静脉、门静脉内测压为20cmH2O。病例分享：TIPSS术wTIPSS术后随访1年：期间间断行肝癌灌注化疗栓塞术，未再出现胃底食管静脉曲张破裂出血，未出现大量腹水，由流食现为软食。w全血细胞
8、+五分类:血红蛋白 112.00 g/l、血小板计数 120.00 *109/L；w上腹部彩超检查提示：1、肝回声不均；2、肝内低回声团，考虑肝肿瘤 ；3、慢性胆囊炎伴胆囊多发结石；w上腹部CT平扫+增强提示：1.肝Ca介入术后、脾栓塞、TIPPS术后，肝左叶病变仍有少量血供2.符合肝硬化及门脉高压CT表现3.结石性胆囊炎4.胆总管轻度扩张5.脾内低密度影，与2015-12-8片比较无显著变化，考虑：栓塞术后改变6.左肾肾质多发小结节高密度影，与前片比较无显著变化。病例分享：TIPSS术wTIPSS术是介入手术技术的精华wTIPSS术是针对门脉高压治疗的有效手段wTIPSS术是创伤小,安全,可
9、靠,向心性分流效果与外科逆向性分流无差异。w针对疾病不同时期选择最佳治疗手段尤为重要，多学科诊治将是疗效最大化，病患获益获益最大化！病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w患者xxx，男，42岁，以言语不清、右侧肢体无力4小时收住入院。w查体：体温36.20，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压160/100mmHg。神志清，精神差，反应迟钝，不全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，口角稍向左歪斜，伸舌不能，咽反射减退，右侧肢体浅感觉减退，右上肢肌力：远端2级,近端2级，右下肢肌力：远端2级,近端2级，右侧Babinski阳性。NIHSS评分13分，ESSEN评分1分。Glasgow评分13分。w辅助检查：行头颅
10、MRI提示：左侧额颞顶叶大面积脑梗塞。病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w内科治疗：脱水、神经保护、稳定斑块、抑制血小板积聚、预防血管痉挛、侧枝循环建立等。w完善检查；w有动脉溶栓适应症，无禁忌症。w开启卒中绿色通道（仅40分钟），充分术前沟通后急诊行动脉溶栓治疗。病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w左侧大脑中动脉闭塞。病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w导管内给予尿激酶溶栓后，左侧大脑中动脉显影，但分支较少。病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w左侧颈内动脉起始段狭窄明显。w血管球囊于狭窄段预扩张好转。w择期行支架置入术。病例分享：急性脑梗死动脉溶栓w2月后随访：近记忆力减退，言语清，四肢肌力正常，活动可，无其他后遗
11、症。w继续药物强化治疗随访。w时间就是大脑、时间就是功能！能及时、有效的建立卒中绿色通道，快速就诊病人，卒中中心的建立迫在眉睫！病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w患者xx，男，75岁。以“双下肢麻木、发凉伴疼痛1月余”为主述入院。既往有糖尿病史、慢性支气管炎、脑梗病史。w查体：步入病区，右下肢皮温较左侧肢体降低，右侧足背动脉搏动较弱，腘动脉触摸不理想，右足皮肤呈暗紫色。w检查：双下肢血管彩超提示：1.双下肢动脉硬化并硬化斑块形成；2.双下肢胫前动脉中末端阻塞；3.双下肢静脉未见异常。病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w右侧股浅动脉起始端闭塞。w远端近腘动脉处（流出道）显影良好。w（流出道）腘
12、动脉显影由股深动脉侧支血管沟通。病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w右侧股浅动脉起始端闭塞。w远端近腘动脉处（流出道）显影良好。w（流出道）腘动脉显影由股深动脉侧支血管沟通。病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w超滑加硬导丝缓慢通过病变血管段至腘动脉内。w行病变血管内球囊扩张病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w植入6mm15mm、6mm10mm、6mm8mm血管裸支架。病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w股浅动脉开通w见造影剂于支架内下行顺利病例分享：下肢闭塞动脉开通及成形术w术后右下肢发凉及活动后疼痛不明显。w右下肢皮温正常。w右侧腘动脉及足背动脉搏动可。w病人疑问：为何术后左下肢皮温低于右下
13、肢？病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术w患者xx，男，51岁。以“阵发性心前区不适3年，再发4天” 于入院。既往有高血压病史。w查体：体温36. 0，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压106/60mmHg。心肺腹无异常。w辅助检查：主动脉 CTA提示：主动脉夹层动脉瘤。病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术wICU科监护治疗；w反病情沟通疾病凶险性，治疗手段的选择性，术前、术中及术后相关并发症情况；w科主任及经管医生通过反复多次沟通达到病人家属对病情的充分了解，治疗手段及方案选择的利弊性，决定在我院请外院专家行介入手术；w天气原因，专家无法按时来我院手术，再次多次沟通，家属要求我们独立手术，不再等待专家
14、 。w再次充分评估病情，可独立完成此手术，与家属充分沟通并全部再次签字后行手术。病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术w降主动脉近左侧锁骨下动脉开口下方约2cm出可见破口。w并可见造影剂进入假腔内。w胸腹主动脉管腔变细。病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术w腹腔干、双肾动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉开口于真腔内。将标记导管送入升主动脉内造影证实在真腔内。病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术w支架置入术后造影显示：w降主动脉破口闭塞；w假腔消失；w造影剂未见明显内漏征象；w造影剂顺利进入动脉。病例分享：主动脉夹层腔内隔绝术w在麻醉科黄主任、骨科韩主任等兄弟科室协助下顺利完成手术；w术后高年资医师轮流值班48小时随
15、时观察病人术后情况并与家属及时沟通病情。w术后一周无不适症状，出院随访。w团队是学科发展的源泉坚 守 成就一项事业，必须具有一种成就一项事业，必须具有一种原动力原动力- -热情和毅力热情和毅力。 热情热情是心灵内部迸发出来的一种力量。它能驱动人奔向是心灵内部迸发出来的一种力量。它能驱动人奔向光明的前程，激励人去光明的前程，激励人去唤醒唤醒沉睡的潜能，沉睡的潜能，发挥发挥无穷的才干和无穷的才干和活力。活力。 一位哲人曾经说过：一位哲人曾经说过：“任何人都会有热情，所不同的是，任何人都会有热情，所不同的是，有的人热情只能保持有的人热情只能保持3030分钟分钟，有的人热情能保持，有的人热情能保持30
16、30天天，但一，但一个成功的人，能让热情保持个成功的人，能让热情保持3030年年。” 与大家共勉有人说：有人说：“真的好累！真的好累！”累累就对了！就对了！ 累累才是工作，才是工作，苦苦才是人生，才是人生， 变变才是命运，才是命运，忍忍才是历练，才是历练， 容容才是智慧，才是智慧，静静才是修养，才是修养， 舍舍才是得到，才是得到，做做才能拥有！才能拥有！ 如果感觉到此时的自己很辛苦，很累，告诉自己：容易如果感觉到此时的自己很辛苦，很累，告诉自己：容易走的是走的是下坡路下坡路，一定坚持住，因为你正在走，一定坚持住，因为你正在走上坡路上坡路。 祝愿我们医院的祝愿我们医院的介入事业及各专业介入事业及各专业明天会更好！明天会更好！谢 谢 各 位 ！欢迎提问并指导！介入血管科全体同事祝各位老师新年快乐、工作顺利！介入血管科全体同事祝各位老师新年快乐、工作顺利！
