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1、 肾病综合征患儿的护理肾病综合征患儿的护理 四川中医药高等专科学校四川中医药高等专科学校 儿科教研室儿科教研室 肾病综合征肾病综合征 简称肾病简称肾病 (nephritic syndrome,NS) 是一组由多种病因引起是一组由多种病因引起 肾小球基底膜通透性增加肾小球基底膜通透性增加 大量血浆蛋白从大量血浆蛋白从尿中丢失尿中丢失 临床综合征临床综合征 【概述概述】 临床四大特征临床四大特征: : 大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症 水肿水肿 (见图见图) 第四节第四节 肾病综合征患儿的护理肾病综合征患儿的护理 NS: 为儿科泌尿系常见病之一, 占儿科泌尿系住院病例的
2、21, 现有增多趋势。 发病仅次于急性肾炎, 学龄前儿童多 35岁为发病高峰岁为发病高峰,男女。分类分类 原发性原发性按病因按病因分类: 继发性 先天性 儿科90%为原发性原发性,重点介绍原发性肾病原发性肾病 原发性肾病原发性肾病: 单纯性肾病单纯性肾病 肾炎型肾病肾炎型肾病 按病理分类按病理分类:微小病变型微小病变型 非微小病变型非微小病变型 微小病变型和正常的区别微小病变型和正常的区别 尚不十分清楚尚不十分清楚 1. T细胞功能紊乱细胞功能紊乱 :细胞因子增高细胞因子增高 肾小球静电屏障作用受损 主要见于MCNS 。 【病因及发病机制病因及发病机制】静电屏障静电屏障2.2.免疫复合物致病免
3、疫复合物致病证据:肾组织有IgG、C3沉积原理:抗原-抗体复合物,致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂 主要见于非MCNS 1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿: :(主要病生改变主要病生改变) 形成原因: 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾内分解代谢增高 标准:50mg/Kg/d 【病理生理病理生理】2.低蛋白血症:形成原因: 尿中丢失大量白蛋白(主要); 肾对蛋白分解增高、摄入摄入标准:血浆白蛋白30g/L。 患儿长期蛋白从尿中丢失会导致低 蛋白性营养不良。3. 3. 高脂血症高脂血症 : : 肝脏脂蛋白合成肝脏脂蛋白合成、脂蛋白酶活性、脂蛋白酶活性 胆固醇胆固醇 、甘油三酯、甘油三酯、 极
4、低密度和低密度脂蛋白极低密度和低密度脂蛋白 明显增高高脂血症明显增高高脂血症 肾小球硬化、肾小球硬化、 增加血小板凝聚增加血小板凝聚, ,血栓形成血栓形成4.4.水水 肿肿: :多因素作用致排钠障碍多因素作用致排钠障碍 ( ( 抗利尿激素抗利尿激素, ,醛固酮醛固酮 、利钠素、利钠素) )5. 5. 其他其他 转铁蛋白、铜蓝蛋白、锌结合蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白、锌结合蛋白、 2525羟骨化醇结合蛋白免疫球蛋白等减少羟骨化醇结合蛋白免疫球蛋白等减少 肾小球基底膜通透性肾小球基底膜通透性 漏出蛋白漏出蛋白 高胆固醇血症高胆固醇血症蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症脂蛋白合成脂蛋白合成肝脏合成蛋白质肝
5、脏合成蛋白质血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压有效血循环量有效血循环量水分潴留在水分潴留在组织间隙内组织间隙内醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管对水、钠回吸收肾小管对水、钠回吸收(水、钠潴留水、钠潴留) 原尿生成原尿生成少尿少尿高度水肿高度水肿肾病综合征的病理生理与临床关系肾病综合征的病理生理与临床关系 一一. .健康史健康史 发病情况发病情况: : 是初次或复发是初次或复发, ,原发或继发原发或继发; ; 家族中有无类似疾病患者。家族中有无类似疾病患者。 有无诱因有无诱因: : 感染、劳累或预防接种等。感染、劳累或预防接种等。 水肿情况水肿情况: : 部位、程度、尿量、
6、部位、程度、尿量、 及尿中有无泡沫及尿中有无泡沫(见图见图) 目前检查及治疗情况目前检查及治疗情况: :所用药物、剂量、时间所用药物、剂量、时间, , 效果及副作用等。效果及副作用等。 【护理评估护理评估】二二. .身体状况评估身体状况评估1 1. .浮肿浮肿: :可看见可看见, ,最最突出突出的症状的症状, , ( (见图见图) ) 轻者仅为眼睑水肿轻者仅为眼睑水肿, ,重者全身凹陷性重者全身凹陷性 水肿及阴囊水肿及阴囊, , 水肿随体位而变化水肿随体位而变化 。 常伴有体腔积液常伴有体腔积液, ,严重者可有少尿。严重者可有少尿。2.2.其他表现其他表现: :常有疲倦、厌食、苍白和精神萎靡常
7、有疲倦、厌食、苍白和精神萎靡 等症状。等症状。 血压多数正常血压多数正常, ,少数患儿有高血压症少数患儿有高血压症状。状。 单纯性肾病与肾炎性肾病的评估单纯性肾病与肾炎性肾病的评估(区别区别)要点要点年龄多为27岁 7岁以上水肿程度全身(高度)凹陷性水肿水肿不严重 尿蛋白(定性) （定量）多在 0.50mg / kg /24H 相 同低蛋白血症 （血浆）总蛋白下降、白蛋白浓度 25g/L 、A/G倒置 相 同高脂血症胆固醇5.7mmol/l和甘油三脂升高 相 同 血尿、高血压高血压 无 反反 复复氮质血症氮质血症无 有有血清补体下降血清补体下降 无 有有激素治疗反应激素治疗反应 敏 感敏感性差
8、易复敏感性差易复发发 3.并发症并发症: 感染感染:呼吸道、皮肤、腹膜炎呼吸道、皮肤、腹膜炎; ;以以上呼吸道上呼吸道 感染最多见。感染最多见。可导致病情可导致病情加重和复发。加重和复发。 电解质紊乱电解质紊乱: : 低血钠、低血钾、低钙血低血钠、低血钾、低钙血 症及骨质疏松症及骨质疏松。 低血容量休克低血容量休克 血栓形成血栓形成: :肾病患儿的血液常处于高凝状态肾病患儿的血液常处于高凝状态, , 易发生血栓。其中以易发生血栓。其中以肾静脉血栓肾静脉血栓最为常见最为常见, , 表现为腰痛、腹痛、肉眼血尿或急性肾衰。表现为腰痛、腹痛、肉眼血尿或急性肾衰。 其它其它: :肾功能衰竭肾功能衰竭 三
9、.实验室检查实验室检查 1.1.尿液分析尿液分析 2.2.血浆蛋白血浆蛋白、胆固醇和肾功能测定胆固醇和肾功能测定 3.3.血清补体测定血清补体测定 4.4.其他其他 尿液检查尿液检查尿蛋白尿蛋白: 定性定性 +以上以上 定量定量 2424小时尿蛋白小时尿蛋白 50mg / kg. d50mg / kg. d 。 尿蛋白尿蛋白/ /尿肌肝尿肌肝(mg/mg)(mg/mg)3.5 3.5 ( (正常儿童正常儿童0.20.2) ) 。镜检镜检: 透明管型及卵圆脂肪小体。透明管型及卵圆脂肪小体。 单纯性肾病偶见单纯性肾病偶见RBC RBC , , 肾炎性肾病较多肾炎性肾病较多RBCRBC及颗粒管型及颗
10、粒管型 血浆总蛋白血浆总蛋白50g / L50g / L、清蛋白、清蛋白 25g/L 25g/L , , 严重者严重者A/GA/G比例倒置比例倒置 可诊断为肾病综合征的低蛋白血症。可诊断为肾病综合征的低蛋白血症。胆固醇胆固醇 5.7mmol/l5.7mmol/l和甘油三脂升高和甘油三脂升高血沉血沉: :增快。增快。 血清补体血清补体: :单纯性肾病综合征正常单纯性肾病综合征正常, , 肾炎性肾病患儿肾炎性肾病患儿补体可下降补体可下降 肾功能肾功能 肾炎性肾病肾炎性肾病不同程度损害。不同程度损害。 血液检查血液检查 高凝状态和血栓形成的检查高凝状态和血栓形成的检查 血小板增多血小板增多, ,血小
11、板聚集增加。血小板聚集增加。 血浆纤维蛋白原增加。血浆纤维蛋白原增加。 尿纤维蛋白裂解产物尿纤维蛋白裂解产物(FDP)(FDP)增高。增高。 四.心理、社会状况心理、社会状况 心理问题因患儿年龄而异心理问题因患儿年龄而异 1. 1. 小年龄患儿因与家长分离产生焦虑心理小年龄患儿因与家长分离产生焦虑心理; ; 2. 2. 年长儿对自我形象的改变产生自卑心理年长儿对自我形象的改变产生自卑心理, , 日常学习的中断日常学习的中断, ,病程长而反复病程长而反复, ,对治疗缺乏自信对治疗缺乏自信, ,易产生紧张、忧虑、抱怨等心易产生紧张、忧虑、抱怨等心 理理, ,心理压力较重。心理压力较重。 临床健康评
12、估临床健康评估评估肾病综合征的要点1.凡具有“三高一低”四大特点,即可临床诊断,其中有 大量蛋白尿和低蛋白血症是评估的主要依据。2.排出继发性方可判断是原发性3.区别单纯性和肾炎性肾病 有血尿、高血压、及氮质血症和低补体血症中一项或 多项则是肾炎性肾病。 治疗原则治疗原则:1.本病程长,易复发,要求家长和患儿 树立治疗信心。2.坚持系统而正规的糖皮质激素及免疫 抑制剂治疗。3.加强护理及对症治疗如休息、饮食、 防治感染、利尿消肿及降压、抗凝等治 疗。 【护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题】 1.1.体液过多体液过多 2.2.营养失调营养失调 3.3.有感染的危险有感染的危险 4.4.潜在
13、并发症潜在并发症 5.自我形象紊乱自我形象紊乱 【护理目标护理目标】1.1.患儿水肿减轻消退患儿水肿减轻消退, ,皮肤无损伤皮肤无损伤, ,不发生感染不发生感染2.2.患儿住院期间不发生并发症或被及时发现患儿住院期间不发生并发症或被及时发现3.3.消除焦虑心理、建立冶疗信心消除焦虑心理、建立冶疗信心4.4.使患儿及家长了解本病长期治疗使患儿及家长了解本病长期治疗, ,饮食饮食 调整和预防感染的重要。调整和预防感染的重要。 【护理措施护理措施】 1.1.体液过多的护理体液过多的护理 休息休息: :除高度水肿及高血压外除高度水肿及高血压外,一般一般不需卧床休息不需卧床休息。 病情缓解病情缓解3 3
14、6 6个月后可逐渐参加学习个月后可逐渐参加学习, ,避免过劳。避免过劳。 饮食饮食: :有高血压有高血压,水肿严重的需限水和盐水肿严重的需限水和盐,给予给予 低盐低盐,每日每日12克克,一般一般不过分限制。不过分限制。 遵医嘱正确使用利尿药物遵医嘱正确使用利尿药物: : 评估病情评估病情: :定期测量体重、腹围定期测量体重、腹围, ,观察水肿程度及观察水肿程度及 部位部位,记录记录2424小时出入液量及尿蛋白变化。小时出入液量及尿蛋白变化。 【护理措施护理措施】 2.补充饮食营养饮食营养 :帮助患儿制定饮食计划帮助患儿制定饮食计划 补充适量补充适量优质蛋白质优质蛋白质(乳类、鱼、蛋、禽肉乳类、
15、鱼、蛋、禽肉等等), , 每日每日2 2 克克/ /, ,高糖高糖,适量脂肪适量脂肪 水肿消退水肿消退、血压正常、血压正常不需限钠盐不需限钠盐。 补充富含各种维生素和微量元素的食物补充富含各种维生素和微量元素的食物, ,含钾、钙含钾、钙 和维生素和维生素D D丰富的食物丰富的食物, ,如橘子、香蕉等水果。如橘子、香蕉等水果。 注意食物的色香味注意食物的色香味: :促进食欲促进食欲 激素治疗激素治疗, ,尿蛋白消失需注意多补充蛋白质尿蛋白消失需注意多补充蛋白质 3.3.预防感染的护理预防感染的护理 保护性隔离保护性隔离 : :病房定期消毒、减少探视、病房定期消毒、减少探视、 分病室收治。分病室收
16、治。 加强皮肤护理加强皮肤护理: : 衣服干燥、柔软衣服干燥、柔软, ,床铺清洁平整床铺清洁平整, ,被褥松软被褥松软, , 常变换体位常变换体位, ,防止局部受压防止局部受压 ; ;受压部位衬棉圈或受压部位衬棉圈或 垫圈垫圈 阴囊严重水肿时可用丁字带托起阴囊严重水肿时可用丁字带托起 保持皮肤清洁保持皮肤清洁、干燥干燥; ;防止蚊虫叮咬防止蚊虫叮咬, ,以免抓破皮肤以免抓破皮肤 导致感染。导致感染。 严格无菌操作严格无菌操作: :避免肌内注射或腹腔穿刺避免肌内注射或腹腔穿刺,糜烂、糜烂、 感染。感染。 【护理措施护理措施】 4.4.用药的护理用药的护理 糖皮质激素糖皮质激素: :强的松强的松
17、为首选药物为首选药物, ,治疗缓解率高治疗缓解率高, , 副作用相对性较小、国内常用中长程疗法副作用相对性较小、国内常用中长程疗法。 用药期间用药期间 要注意其作用要注意其作用, ,副作用及副作用及 用药原则和治疗方案。用药原则和治疗方案。 (2)(2)复发或反复对激素依赖性肾病患者复发或反复对激素依赖性肾病患者: : 调整激素调整激素剂量和疗程剂量和疗程 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙冲击治疗冲击治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺环磷酰胺 多饮水多饮水 其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 环孢菌素(CsA) 【护理措施护理措施】【护理措施护理措施】4.4.用药的护理用药的护理(3)利尿剂 对糖皮质激素
18、耐药或未使用糖皮质激素者,而有严重水肿伴高血压及皮肤感染,可给予利尿剂,如氢氯噻嗪、呋塞米等,疗效差可用静滴低分子右旋糖酐,2小时后再用呋塞米,利尿效果较好。但要注意补钾、补钙及补充维生素D(4)其他治疗: 抗凝及纤溶药物 常用肝素钠、尿激酶、双嘧达莫等。 5.观察治疗效果、注意病情变化、 防止并发症每日测量体重每日测量体重、腹围、腹围1次次,观察记录尿量及水肿消退情况观察记录尿量及水肿消退情况。使使用用激激素素和和免免疫疫抑抑制制剂剂、利利尿尿剂剂期期间间 要要注注意意药药物物的的作作用用, ,副作用、剂量、用法副作用、剂量、用法,治疗方案和治疗情况。治疗方案和治疗情况。注注意意观观察察体体
19、温温、呼呼吸吸、脉脉搏搏, ,血血压压、食食欲欲、精精神神、体体态态、皮肤等的变化。皮肤等的变化。 定期复查尿蛋白定期复查尿蛋白、血浆蛋白血浆蛋白、白细胞白细胞、电解质电解质、尿常规尿常规注意有无感染注意有无感染, ,电解质紊乱和低血容量性休克或静脉血栓电解质紊乱和低血容量性休克或静脉血栓形成等。形成等。【心理的护理心理的护理】1.1.多关爱患儿多关爱患儿, ,多与患儿及家长交谈多与患儿及家长交谈, ,给予患儿心给予患儿心理支持理支持, ,减轻他们的焦虑心理减轻他们的焦虑心理 2.2.理解和鼓励家长及患儿理解和鼓励家长及患儿, ,帮助他们建立治疗信帮助他们建立治疗信心。心。 并解决的问题。并解
20、决的问题。3.3.适当安排一些娱乐、游戏、学习活动适当安排一些娱乐、游戏、学习活动, ,以增强以增强患儿信心患儿信心, ,使其保持良好情绪使其保持良好情绪, ,积极配合治疗积极配合治疗, ,争取早日康复。争取早日康复。【健康教育健康教育】 1.1.向家长介绍患儿病情及相关知识、目前治疗情况、护向家长介绍患儿病情及相关知识、目前治疗情况、护 理要点和注意事项。理要点和注意事项。 2 2. .强调强调: :激素治疗的重要性及用法激素治疗的重要性及用法、疗程、副作用疗程、副作用; ;饮食饮食营养营养,帮助家长及患儿树立信心。帮助家长及患儿树立信心。 3 3. .指导指导: :家长和患儿出院后定期来医
21、院随访、复查家长和患儿出院后定期来医院随访、复查, ,不能不能善自增减激素的剂量和用药时间善自增减激素的剂量和用药时间, ,更不可骤然停药更不可骤然停药, ,以免以免复发。复发。 4.4.要求家长让患儿活动时要注意安全。要求家长让患儿活动时要注意安全。 5.5.让家长了解让家长了解: :预防感染是防止肾病复发的有效措施及预防感染是防止肾病复发的有效措施及 发生感染需及时治疗。发生感染需及时治疗。 6.6.强调疾病完全缓解后停药强调疾病完全缓解后停药3 36个月个月, ,才能预防接种。才能预防接种。 【健康教育健康教育】复习思考题复习思考题:1.名词解释名词解释 肾病综合征 2.问答题问答题 单纯性肾病与肾炎性肾病区别点是?试述肾病综合征的常见并发症?护理急性肾炎和肾病综合征体液过多的措施有什么不同?
