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1、股骨粗隆间骨折人工关节置换术的指征探讨佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心本文探讨的几个问题本文探讨的几个问题n n人工关节置换与否？（人工关节置换的手术指证如何？）n n人工关节置换假体如何选择？n n置换术操作要点有哪些？股骨粗隆间骨折流行病学股骨粗隆间骨折流行病学 美国每年约200,000例，病死率1520%。 大多数发生于70岁以上。人工关节置换治疗粗隆间骨折现状人工关节置换治疗粗隆间骨折现状 国外：国外： Stern MB . 1977年等报告 采用人工股骨头置换术治疗29例股骨粗隆间骨折，优良率达88%，深部感染的发生率为6.8%，无脱位发生。 国内：国内：2000年后才有报道
2、。 （The use of the The use of the LeinbachLeinbach prosthesis prosthesis inintertrochantericinintertrochanteric fractures of the fractures of the OrthopOrthop 1977 1977，128:325-331128:325-331、Comminuted Comminuted intertrochantericintertrochanteric fractures fractures treated withtreated with a a Lei
3、nbachLeinbach OrthopOrthop 1987 1987，218:75-80.218:75-80.）佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心人工关节置换治疗粗隆间骨折现状人工关节置换治疗粗隆间骨折现状反对者观点：股骨粗隆部血运丰富，骨折很少发生不愈合，反对者观点：股骨粗隆部血运丰富，骨折很少发生不愈合，股骨头缺血坏死发生率也很低。而且近年内固定术发展迅股骨头缺血坏死发生率也很低。而且近年内固定术发展迅速，有利于粗隆间骨折术后的早期功能康复，提高了治疗速，有利于粗隆间骨折术后的早期功能康复，提高了治疗效果。效果。支持者观点：内固定术后髋内翻、短缩畸形及长期卧床并支持者观点：内固定
4、术后髋内翻、短缩畸形及长期卧床并发症发生率仍较高，尤其是不稳定型骨折伴有骨质疏松和发症发生率仍较高，尤其是不稳定型骨折伴有骨质疏松和慢性疾患的高龄患者，采用人工假体置换术，可以使患者慢性疾患的高龄患者，采用人工假体置换术，可以使患者早期下床和恢复行走功能，改善患者全身机能，避免长期早期下床和恢复行走功能，改善患者全身机能，避免长期卧床、制动的并发症，以及不稳定骨折和骨质疏松所导致卧床、制动的并发症，以及不稳定骨折和骨质疏松所导致的内固定失败。的内固定失败。佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心内固定与人工关节置换疗效比较内固定与人工关节置换疗效比较 StappaertsStappaerts等
5、随机前瞻性研究等随机前瞻性研究：9090例年龄例年龄7070岁新鲜岁新鲜不稳不稳定型股骨粗隆间骨折定型股骨粗隆间骨折，4747例行滑动加压螺钉系统治疗，例行滑动加压螺钉系统治疗，4343例例行人工行人工关节关节置换术置换术。经随访。经随访3 3个月，两组间在手术时间、死个月，两组间在手术时间、死亡率、并发症上无明显差异，但置换组输血量较多；内固定亡率、并发症上无明显差异，但置换组输血量较多；内固定组组1111例出现严重的骨折移位或塌陷，其中例出现严重的骨折移位或塌陷，其中2 2例行二次手术，例行二次手术，而置换组仅有而置换组仅有1 1例需再次例需再次手术手术；两组患者出院时活动功能无两组患者出
6、院时活动功能无明显差异。作者认为：明显差异。作者认为：滑动螺钉滑动螺钉系统治疗适合多数粗隆间骨系统治疗适合多数粗隆间骨折，但对于高龄伴有严重骨质疏松的折，但对于高龄伴有严重骨质疏松的复杂不稳定复杂不稳定型粗隆间骨型粗隆间骨折患者，为达到早期活动的目的，骨水泥型折患者，为达到早期活动的目的，骨水泥型人工假体置换人工假体置换或或许是最好的治疗方式。许是最好的治疗方式。 （StappaertsStappaerts KH,DeldyckeKH,Deldycke J,BroosJ,Broos PLO,etPLO,et al:Treatmental:Treatment of of unstable uns
7、table peritrochantericperitrochanteric fractures in elderly patients with fractures in elderly patients with a compression screw or with a a compression screw or with a Vandeputte(VDP)endoprosthesis:AVandeputte(VDP)endoprosthesis:A prospective prospective randomized randomized OrthopOrthop Trauma.19
8、95,9:292-297. Trauma.1995,9:292-297. ）内固定与人工关节置换疗效比较内固定与人工关节置换疗效比较 20002000年年 ChanChan等等5454例例5555髋高龄患者股骨粗隆间骨折，采用人工股骨髋高龄患者股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头头置换置换，与内固定相比，手术相关的术后并发症较少，手术时间及术，与内固定相比，手术相关的术后并发症较少，手术时间及术中失血量略多。术后第一天就可在监护下进行完全负重行走。治疗失中失血量略多。术后第一天就可在监护下进行完全负重行走。治疗失败率为败率为4%4%，比滑动螺钉治疗粗隆间骨折失败率，比滑动螺钉治疗粗隆间骨折失败率(2
9、0%)(20%)低，术后生存超低，术后生存超过过6 6个月以上者有个月以上者有82%82%保留了行走功能，保留了行走功能，20%20%达到了骨折前水平。达到了骨折前水平。 20022002年年 RodopRodop等等 使用双极骨水泥假体治疗使用双极骨水泥假体治疗5454例新鲜高龄不稳定型股例新鲜高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，患者平均年龄骨粗隆间骨折，患者平均年龄岁，平均随访岁，平均随访个月，术后第个月，术后第1 1周周3333例患例患者开始行走，者开始行走，1 1例出现髋臼磨损，例出现髋臼磨损，4 4例大粗隆不愈合，例大粗隆不愈合，5 5例出现肢体不例出现肢体不等长，等长，1 1例在一年之后发
10、生深部感染。术后例在一年之后发生深部感染。术后1 1年根据年根据HarrisHarris评分标准，评分标准，优良率达优良率达80%80%。人工人工关节置换术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折与内固定术相比，短期关节置换术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折与内固定术相比，短期内在死亡率、并发症、早期康复方面具有优势，但仍需要关注远期并内在死亡率、并发症、早期康复方面具有优势，但仍需要关注远期并发症。人工假体置换治疗的主要优势在于允许早期完全负重。发症。人工假体置换治疗的主要优势在于允许早期完全负重。 佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心内固定与人工关节置换疗效比较内固定与人工关节置换疗效比较 2010年Le
11、onardsson O 等报告自1995 1997年对 450 例 70 岁以上 1995 and 1997 随机分成内固定组和置换组随机分成内固定组和置换组.十年失败率内固定组 45.6%对置换组8.8%，两组患者五年、十年死亡率相当. 他们认为初次置换能为移位粗隆骨折提供长期可靠的效果。人工关节置换渐多人工关节置换渐多n nThere was a shifting trend in used implants, and new There was a shifting trend in used implants, and new surgical techniques were used
12、 more commonly in surgical techniques were used more commonly in the last few years. the last few years. n nIn observed period there were no significant In observed period there were no significant changes in revision surgery and length of hospital changes in revision surgery and length of hospital
13、stay. stay. n nThe mortality decreased, especially in males, but The mortality decreased, especially in males, but generally it was not in correlation with used implant.generally it was not in correlation with used implant. （Cicvari T, Bencevi-Striehl H, Jureti I, Marinovi M, Grzalja N, Cicvari T, B
14、encevi-Striehl H, Jureti I, Marinovi M, Grzalja N, Ostri M Hip fractures in elderly-ten years analysis. Ostri M Hip fractures in elderly-ten years analysis. Coll Antropol.Coll Antropol. 2010 Apr;34 Suppl 2:199-204.2010 Apr;34 Suppl 2:199-204. ）内固定或关节置换费用比较内固定或关节置换费用比较住院期间平均费用内固定组较关节置换组少住院期间平均费用内固定组较
15、关节置换组少(9,044 euro (9,044 euro (9,044 euro (9,044 euro vs. 11,887 euro, p 0.01)vs. 11,887 euro, p 0.01)vs. 11,887 euro, p 0.01)vs. 11,887 euro, p 0.01)。所有住院费用，包括：康复、再手术等两组相近所有住院费用，包括：康复、再手术等两组相近(21,709 (21,709 (21,709 (21,709 euro for internal fixation vs. 19,976 euro for euro for internal fixation v
16、s. 19,976 euro for euro for internal fixation vs. 19,976 euro for euro for internal fixation vs. 19,976 euro for hemiarthroplastyhemiarthroplastyhemiarthroplastyhemiarthroplasty) ) ) ) 。所有费用，包括住院费、家庭护理费和社区看护费等，内所有费用，包括住院费、家庭护理费和社区看护费等，内固定组高得多固定组高得多(47,186 euro vs. 38,615 euro (p = (47,186 euro vs. 3
17、8,615 euro (p = (47,186 euro vs. 38,615 euro (p = (47,186 euro vs. 38,615 euro (p = 0.09)0.09)0.09)0.09)。 The cost of The cost of hemiarthroplastyhemiarthroplasty compared to that of internal fixation for femoral neck fractures. 2-year results involving 222 patients compared to that of internal fixa
18、tion for femoral neck fractures. 2-year results involving 222 patients based on a randomized controlled trial.based on a randomized controlled trial. FrihagenFrihagen F, F, WaalerWaaler GM, Madsen JE, GM, Madsen JE, NordslettenNordsletten L, L, AspaasAspaas S, S, AasAas E. E. ActaActa OrthopOrthop.
19、2010 Aug;81(4):446-52. 2010 Aug;81(4):446-52.佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心人工假体选择人工假体选择uu 术术前无髋痛症状，检查未见股骨头缺血坏死或髋臼发前无髋痛症状，检查未见股骨头缺血坏死或髋臼发育不良，术中见髋臼关节软骨良好均可行人工股骨头置育不良，术中见髋臼关节软骨良好均可行人工股骨头置换术；反之在身体条件允许情况下最好施行人工全髋置换术；反之在身体条件允许情况下最好施行人工全髋置换术换术治疗。治疗。uu 对于对于骨水泥的使用，一些学者认为由于高龄患者常见骨水泥的使用，一些学者认为由于高龄患者常见骨质疏松，髓腔较大，骨水泥的使用可以提
20、供更为即时骨质疏松，髓腔较大，骨水泥的使用可以提供更为即时有效的固定，并且可以实现早期的完全负重。另有学者有效的固定，并且可以实现早期的完全负重。另有学者认为应避免使用骨水泥，因其对患者术中血压有一定影认为应避免使用骨水泥，因其对患者术中血压有一定影响，由于高龄患者的调节能力差，血压下降可能不可逆响，由于高龄患者的调节能力差，血压下降可能不可逆转，导致术中猝死，此外，骨水泥的使用还会增加心肺转，导致术中猝死，此外，骨水泥的使用还会增加心肺及深静脉栓塞等并发症的危险；骨水泥型人工假体置换及深静脉栓塞等并发症的危险；骨水泥型人工假体置换需要的手术时间相对长一些。需要的手术时间相对长一些。 半髋或全
21、髋关节置换术半髋或全髋关节置换术 由于患者预期寿命较短，较多采用人工股骨头置换术，具有手术时间短、术后恢复快等特点。 但由于老年患者多有关节退变，术后常出现关节疼痛，有些学者建议根据关节软骨情况选用全髋关节置换术，认为总体上并不增加并发症的发生率。 半髋或全髋关节置换术半髋或全髋关节置换术uu 2011 2011年年BekeromBekerom MP MP 等对等对252 252 例年龄平均例年龄平均 81.1 81.1 岁岁 (70.2 to (70.2 to 95.6)95.6)无髋关节骨关节炎或内风湿性关节炎无髋关节骨关节炎或内风湿性关节炎患者，随机分为骨水泥半髋患者，随机分为骨水泥半髋
22、(137 (137 例例) )和骨水泥全髋置和骨水泥全髋置换换(115 (115 例例) )两组两组 。uu随访随访1515年在死亡率、年在死亡率、 Harris Harris 评分、翻修率、局部评分、翻修率、局部和全身并发症等无差异。和全身并发症等无差异。uu术中失血、手术时间半髋组较全髋组少。随访期间术中失血、手术时间半髋组较全髋组少。随访期间半髋组无脱位，全髋组半髋组无脱位，全髋组8 8例人工关节脱位。例人工关节脱位。uu因此作者不推荐因此作者不推荐7070岁以上无髋关节骨关节炎或内风岁以上无髋关节骨关节炎或内风湿性关节炎患者行全髋置换术。湿性关节炎患者行全髋置换术。骨水泥型或生物型假体
23、uu对对400例平均年龄例平均年龄83岁岁(61 104岁岁)患者患者 前前瞻性随机分为骨水泥或生物型两组，瞻性随机分为骨水泥或生物型两组， 随访随访25年。术后三月后骨水泥组残余疼痛发生年。术后三月后骨水泥组残余疼痛发生率较低率较低 (p 0.0001) ；术后；术后6月后功能恢复月后功能恢复较好较好 (p = 0.005)。 uu而死亡率、假体相关并发症、再手术率和而死亡率、假体相关并发症、再手术率和术后内科并发症两组间无差异。术后内科并发症两组间无差异。 Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for intracapsular hip f
24、ractures: A randomised controlled trial in 400 patients.Parker MI, Pryor G, Gurusamy K.J Bone Joint Surg Br. 2010 Jan;92(1):116-22.手术适应证手术适应证骨折骨折前生活能自理，独立行走或可持前生活能自理，独立行走或可持杖杖行走；行走；高龄高龄转子间骨折，伴有骨质疏松转子间骨折，伴有骨质疏松者；者；内科内科疾患可调整至接近正常疾患可调整至接近正常水平；水平；非稳定型非稳定型骨折，小转子游离内侧不稳骨折，小转子游离内侧不稳或伴有矢状位骨折者或伴有矢状位骨折者 。佛山中医院
25、骨关节中心佛山中医院骨关节中心高雁卿，左立新等，高龄转子间骨折人工股骨头置换相关问题.临床骨科杂志. 2004,7（1）：21-2. 我科目前的主要适应证我科目前的主要适应证合并股骨颈骨折；合并有股骨头缺血性坏死 。佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心Case 1谢康强，男，谢康强，男，72岁。诊断：左股骨岁。诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折并股骨颈骨折粗隆间粉碎性骨折并股骨颈骨折Case 1 行人工股骨头置换术行人工股骨头置换术Case 2徐五妹，女，徐五妹，女，63岁。诊断：右岁。诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折并头缺血性坏死。股骨粗隆间粉碎性骨折并头缺血性坏死。Case2 行人工全髋关节置换术行人工全髋关节置换术Case3 男性，男性，73岁，股骨粗隆骨折岁，股骨粗隆骨折合并股骨颈骨折合并股骨颈骨折Case 3 股骨头置换术股骨头置换术Case 4， 男，男，81岁诊断：粗隆间粉岁诊断：粗隆间粉碎性骨折、骨质疏松症碎性骨折、骨质疏松症Case 4 男，男，81岁，人工股骨头置换术岁，人工股骨头置换术几个问题几个问题n n如何选择假体：骨水泥或生物型假体，远端或近端稳定型？n n骨折块先复位，还是植入假体后再复位？n n骨折块使用何种内固定物？谢 谢！佛山中医院骨关节中心佛山中医院骨关节中心
