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1、中央型肺癌的CTCT诊断肖湘生支气管肺癌的诊断bb1. 临床症状；b2.影像学检查；b3.病理学检查；b4.免疫和化验检查。肺癌的临床表现bb一、要注意慢性肺部疾患症状的改变bb二、对多种临床表现和某些首发症状bb 须提高警惕:bb a a 持续发热（10.410.4）; ;bb b b 头 痛（1.51.5）; ;bb c c 肢体疼痛（1.51.5）; ;bb d d 吞咽困难（0.70.7）。）。肺癌的临床表现b不常见的临床表现不常见的临床表现: : 1.1.无自觉症状（13.313.3）；）；bb2.2.反复发作性肺炎（1010）；）；bb3.3.肺结核并发疤痕癌；bb4.4.转移为首
2、发症状（8 8）；）；bb5.5.多原发癌（5 5 1010）。）。肺癌的临床表现b6.肺癌的肺外表现bb全身性改变bb 恶液质(3131)；发热(1010%3 34%) bb异位内分泌综合征( (小细胞癌小细胞癌11111111 89898989) )bb异位ACTHACTH(60%小细胞癌):CushingCushingCushingCushing综合征综合征bb异位异位ADHADH分泌分泌（多见于小细胞癌）（多见于小细胞癌）bb其他其他: :降钙素、血清素、降钙素、血清素、5-5-羟色胺、羟色胺、HCGHCGHCGHCG、GHGHGHGH肺癌的临床表现b6.6.肺癌的肺外表现bb类癌综合
3、征类癌综合征bb潮红、腹泻、腹痛、哮喘、心瓣膜病bb骨骼病变骨骼病变bb杵状指趾（2929）多见于鳞癌bb增生性骨关节病(1 1 10%10%)腺癌多见左中央典型类癌左中央典型类癌肺癌的临床表现b6.6.肺癌的肺外表现bb非转移性癌性神经肌肉综合征 癌性周围神经病(约80%80%肺癌患者);癌性肌无力综合征(Eaton-LambertEaton-Lambert综合征)；癌性多发性肌炎或皮肌炎(10-2010-20%)。bb膜增生性肾小球肾炎(1%)(1%)bb出血和血栓(1(1 4%):4%):游走性栓塞性静脉炎、DICDIC、血小板减少性紫癜。bb皮肤病变（1%）:皮肌炎、硬皮病。肺癌患者血
4、中常见增高的异位肽类激素肺癌患者血中常见增高的异位肽类激素 血中激素显著增高的百分率（）血中激素显著增高的百分率（）血中激素显著增高的百分率（）血中激素显著增高的百分率（）bb激素种类激素种类激素种类激素种类 小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌 鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌 腺癌腺癌腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌bbACTH ACTH ACTH ACTH 30 30 30 3069 069 069 069 080 1780 1780 1780 1775 2675 2675 2675 26bb降钙素降钙素降钙素降钙素( (calcitonincalcitonin) ) 4848484864 9 0
5、 1164 9 0 1164 9 0 1164 9 0 11bbADH ADH ADH ADH 32 32 32 32 bb甲旁腺素（甲旁腺素（甲旁腺素（甲旁腺素（PTHPTHPTHPTH） 27 32 0 17 27 32 0 17 27 32 0 17 27 32 0 17 bb - - - -HCG HCG HCG HCG 1 1 1 132 19 17 26 32 19 17 26 32 19 17 26 32 19 17 26 bb生长激素（生长激素（生长激素（生长激素（GHGHGHGH） 0 3 0 00 3 0 00 3 0 00 3 0 0bb胃泌肽胃泌肽胃泌肽胃泌肽 74 1
6、7 20 774 17 20 774 17 20 774 17 20 7bb神经元特殊性神经元特殊性神经元特殊性神经元特殊性 5858585892 1192 1192 1192 1116 916 916 916 948 22 48 22 48 22 48 22 烯醇化酶烯醇化酶烯醇化酶烯醇化酶(NSE)(NSE)(NSE)(NSE)bb135例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状bb症状和体征症状和体征 确诊前确诊前( (例数例数) ) % % 首发症状首发症状 咳嗽 100 74.1 52 38
7、.5 b咯血咯血 78 57.8 17 12.6 胸痛胸痛 69 51.1 22 16.3 纳差纳差 48 35.6 - - 发热发热 46 34.1 14 10.4 气短气短 44 32.6 2 1.5 乏力乏力 44 32.6 5 3.7 胸胸闷闷 41 30.4 4 3.0 消瘦消瘦 38 28.1 4 3.0 头痛头痛 7 5.2 2 1.5 声嘶声嘶 5 3.7 1 0.7 腰痛腰痛 4 3.0 2 1.5 吞咽困难吞咽困难 4 3.0 1 0.7 轻瘫轻瘫 3 2.3 皮下结节皮下结节 2 1.5 病理骨折病理骨折 2 1.5 语言障碍语言障碍 2 1.5 脸颈浮肿脸颈浮肿 1 0
8、.7 1 0.7 无症状无症状 8 5.9 8 5.9bb478478例肺癌的首发症状例肺癌的首发症状bb咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰 300300300300 右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛 9 9 9 9bb痰中带血痰中带血痰中带血痰中带血 145145145145 恶性呕吐恶性呕吐恶性呕吐恶性呕吐 7 7 7 7bb胸痛胸痛胸痛胸痛 94 94 94 94 纳差纳差纳差纳差 7 7 7 7bb气急胸闷气急胸闷气急胸闷气急胸闷 65 65 65 65 盗汗盗汗盗汗盗汗 7 7 7 7bb发热发热发热发热 59 59 59 59 言语不清迟缓言语不清迟缓言语不清迟缓言语不清迟缓 6 6
9、 6 6bb肢体乏力或麻木肢体乏力或麻木肢体乏力或麻木肢体乏力或麻木 20 20 20 20 吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 5 5 5 5bb无症状无症状无症状无症状 15151515 全身或关节痛全身或关节痛全身或关节痛全身或关节痛 4 4 4 4 bb头痛头痛头痛头痛 14 14 14 14 颈部包块颈部包块颈部包块颈部包块 3 3 3 3bb乏力乏力乏力乏力 14 14 14 14 颜面浮肿颜面浮肿颜面浮肿颜面浮肿 3 3 3 3bb肩背痛肩背痛肩背痛肩背痛 13 13 13 13 畏寒畏寒畏寒畏寒 3 3 3 3bb消瘦消瘦消瘦消瘦 11 11 11 11 下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿
10、下肢浮肿 2 2 2 2bb声嘶声嘶声嘶声嘶 10 10 10 10 晕厥晕厥晕厥晕厥 2 2 2 2bb腰痛腰痛腰痛腰痛 10 10 10 10 下肢截瘫下肢截瘫下肢截瘫下肢截瘫 2 2 2 2肺癌的细胞起源肺癌的细胞起源 b根据细胞起源根据细胞起源, ,肺癌可分为肺癌可分为3 3型型bb.来自基底细胞和/或粘液细胞的肿瘤bb.来自神经分泌细胞的肿瘤bb.来自ClaraClara细胞或型肺泡上皮肿瘤肺癌的组织发生bb（一）支气管表面上皮：（一）支气管表面上皮：bb正常6种细胞bb基底细胞、粘液细胞、纤毛细胞、纤毛粘液细胞、神经分泌细胞(Kultschitzky）。bb( (二二) )肺泡上皮
11、：肺泡上皮：bb型肺泡上皮、ClaraClara细胞WHO的肺癌国际组织学分类的肺癌国际组织学分类(1980)(1980)bb.鳞状细胞癌鳞状细胞癌 .大细胞大细胞癌癌bb.腺癌腺癌 1.实性粘液细胞癌 1.支气管源性 2.实性非粘液细胞癌 a.a.腺泡型 3.巨细胞癌 b.b.乳头状 4.透明细胞癌 2.细支气管肺泡性 .腺鳞癌腺鳞癌bb.小细胞癌小细胞癌 .类癌类癌 bb .其他其他 伴伴/ /不伴粘液不伴粘液支气管肺癌病理分类支气管肺癌病理分类bb1.1.鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：多为中等或低分化，癌珠者分化较好。变型：梭形细胞癌。bb2.腺癌:有腺样结构。可有粘液细胞构成；分化差者有癌巢
12、与腺鳞癌鉴别困难。可分型：腺泡性腺癌、乳头状腺癌、粘液性腺癌、实性粘液细胞癌。bb3.腺鳞癌：光镜诊断不易。支气管肺癌的病理分类bb4.小细胞癌：分3亚型bb 燕麦细胞型bb 中间细胞型bb 混合型：与鳞癌、腺癌混合存在。bb5.5.大细胞癌:细胞大23倍。透明细 胞癌需与转移性者(肾、甲状腺)鉴别。6.类癌的几种特殊类型bb(1)(1)梭型细胞类癌：梭型细胞类癌：需与纤维间皮瘤鉴别。bb(2)(2)嗜酸性细胞类癌嗜酸性细胞类癌(oncocytic carcunoid）bb(3)(3)透明细胞类癌：透明细胞类癌：胞浆透亮胞浆透亮bb(4)(4)粘液细胞类癌：粘液细胞类癌：细胞内含粘液，有神 经
13、内分泌颗粒。bb(5)(5)乳头状类癌：乳头状类癌：乳头状结构。bb7.不典型类癌（Atypical carcinoid）中度分化神经内分泌细胞癌，恶性度在小细胞癌和癌之间。 b支气管肺癌的病理分类8.8.细胞支气管肺泡癌细胞支气管肺泡癌（Bronchiolo-alveolar Carcinoma,BAC）:均为外周型，分单个结节型、多发结节型、弥漫型。组织学分型：肺泡型：沿肺泡壁生长；乳头状型：基本保持肺泡结构，形成乳头状结构；粘液细胞型：多为弥漫型。9.9.其他：其他：腺样囊性癌、粘表癌、癌肉瘤。肺癌的病理学诊断bb1.痰细胞学检查：简便、经济,中央型 者阳性率高；bb2.纤维支气管镜检查
14、:适用于亚段以上 支气管的肺癌。bb3.经皮穿刺活检：适用于周围型肺癌bb4.胸腔镜：适用于周围型者；bb5.开胸探查：先做冰冻切片；bb6.电镜检查：对肺癌行超微结构分类 中央型支气管肺癌bb定义：发生于叶及以上支气管，或起源于段级但已累及叶支气管者。bb隐性中央型肺癌；bb早期中央型肺癌；bb晚期中央型肺癌：阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺门肿块。隐性支气管肺癌隐性支气管肺癌bb定义：痰癌细胞阳性,临床、X线阴性bb病理：支气管上皮原位癌或浸润型癌。bb条件：1.1.痰细胞学检查阳性（2次以上）bb2.2.正侧位X线阴性,无阻塞性肺炎、肺不张等间接征象；bb3.3.纤支镜、支气管
15、造影、断层多有异常；bb4.4.病理检查肿瘤局限于管壁管腔内。隐性周围性支气管肺癌bb占 TxNoMoTxNoMo 病例中的少数；bb发生于段以下小支气管，纤支镜可阴性bb无肺门或纵隔淋巴结转移；bb诊断困难，手术切除效果好；bb对痰阳性者，定期随访很重要。隐性中央型支气管肺癌bb较多见，多为鳞癌；较多见，多为鳞癌；bb梁裳缇梁裳缇3737例中例中3232例例(94(94) )中央型中央型, ,19831983；bb白友贤白友贤3838例例3535例例(92(92) )中央型；中央型；3434例为例为鳞癌。鳞癌。bb诊断方法：纤支镜、痰细胞学；诊断方法：纤支镜、痰细胞学；bbX X线线: :斜
16、位分层有价值，重视不够斜位分层有价值，重视不够bb管壁不规则、管腔变窄、腔内息肉。管壁不规则、管腔变窄、腔内息肉。隐性中央型肺癌的CT诊断bb 意义较大，阳性率较高；意义较大，阳性率较高；bb 对可疑节段连续薄层扫描；对可疑节段连续薄层扫描；bb 借助纤支镜分段灌洗借助纤支镜分段灌洗, ,可提高阳性可提高阳性 率。率。bb 动态随访动态随访左鳞癌右基底干腺癌伴阻炎右基底干腺癌伴阻炎右中间支气管腔内占位：鳞癌右中间支气管腔内占位：鳞癌左主支气管鳞癌隐性肺癌：腺癌，右上叶支气管隐性周围型,开始无,现长大b肺癌早期肺癌早期X X线诊断线诊断 bb 早期中央型肺癌早期中央型肺癌bb(一)诊断标准: 1
17、.1.发生于主支气管-段支气管,局限于支气管壁,无转移； 2.2.术前无放射治疗或局部抗癌治疗； 3.3.不论组织学类型(不包括腺性囊样癌、圆柱癌等低度恶性肿瘤)。（二）二）早期中央型肺癌的临床症状早期中央型肺癌的临床症状bb多发生于男性；多发生于男性；bb自觉症状较多：发热、咯血、咳嗽；自觉症状较多：发热、咯血、咳嗽；bb无症状、体检发现者少见；无症状、体检发现者少见；bb较早期周围性肺癌早发现；较早期周围性肺癌早发现；bb直接征象少；直接征象少；bb需注意阻塞性肺气肿、肺炎等症状。需注意阻塞性肺气肿、肺炎等症状。（三）早期中央型肺癌的早期中央型肺癌的病理特点病理特点bb病理：鳞癌最常见,其
18、次为腺癌,小细胞癌罕见；bb大体：分息肉型、结节浸润型、粘膜浸润型。bb隐性肺癌：临床和X X线概念的早期肺癌；bb早期肺癌：病理学上的早期肺癌；早期中央型肺癌的病理分型bb1.1.原位癌原位癌: : 低分化鳞癌多,局限于支气管 粘膜上皮。基底细胞不典型增生，粘膜上皮鳞状化生癌变。bb2.2.腔内型腔内型: :肿瘤向腔内生长，呈乳状状。bb3.3.管壁浸润型管壁浸润型: :向支气管深层浸润生长， 可透过软骨环，至外膜。左中央型早期:鳞癌右中央型:腺癌bb（四）早期中央型肺癌的（四）早期中央型肺癌的X X线表现线表现 1.1.无异常：痰细胞学、纤支镜检查； 2.2.局限性肺气肿：呼气相较好； 3
19、.3.阻塞性粘液嵌塞：远端粘液堵塞，呈棒状或分支状阴影； 4.阻塞性肺炎：早期最常见表现。 5.5.肺不张：息肉型易致； 6.6.肺不张合并阻塞性肺炎 7.7.单侧肺门阴影增大左阻塞性肺气肿（左上叶中央型鳞癌）同上病例，鳞癌同上病例，鳞癌右上叶鳞癌，纵隔淋巴转移右上叶鳞癌，纵隔淋巴转移右下指套样改变左肺门肿块检查技术和要点检查技术和要点bb刺激性咳嗽和痰中带血的老年患者刺激性咳嗽和痰中带血的老年患者bb首选呼气相首选呼气相X X片片bb双期双期CTCT扫描（呼气末相重要！）扫描（呼气末相重要！）bb兴趣区薄层扫描！兴趣区薄层扫描！bb增强扫描是有价值的。增强扫描是有价值的。左中央鳞癌早期中央型
20、肺癌的CTCT表现b腔内息肉或乳头状突起；b管壁增厚、管腔狭窄；b管壁不规则；b阻塞性炎症与不张。10MM层厚显示差层厚显示差支气管腔内占位的鉴别诊断支气管腔内占位的鉴别诊断bb血痂血痂bb粘液粘液bb异物异物bb咳嗽或改变体位后扫描有意义咳嗽或改变体位后扫描有意义纤支镜证实为血痂粘液滴粘液滴 中央型肺癌的中央型肺癌的CTCT表现表现b直接征象：直接征象：b1.1.小肿瘤阴影：小肿瘤阴影：十分少见。b 鳞状细胞癌较多见，呈息肉状生长。b 平片难发现，断层有重要价值。b2.2.指套状阴影指套状阴影：也称支气管铸型阴影， b 肿瘤、支气管扩张和粘液嵌塞所致。b 表现为肺门区多数棒状影,为粘液或b
21、脓液充满于扩张的支气管腔内。右上前段鳞癌：多排右上前段鳞癌：多排CTCT穿透管壁生长局部浸润明显中央型肺癌的中央型肺癌的CTCT表现表现b间接征象：间接征象：b因肿瘤浸润支气管壁及向腔内生长，引起肺气肿、肺不张及阻塞性肺炎等继发变化。阻塞性肺炎腺癌：沿管壁生长同上病例1 1 局限性肺气肿：局限性肺气肿：bWestermark-Rigler综综合合征征：肿瘤较小时支气管管腔变窄，发生活瓣性阻塞，空气捕捉（air trapping)现象b呼呼气气相相X X线线表表现现：局限性透亮度增高，血管阴影也较细。高电压照相使气肿发现不易，且很快发展为肺不张。b呼呼吸吸气气双双相相X X线线或或CTCT动态检
22、查可能对部分早期腔内型中央型的诊断有帮助。AIR TRAPPING2 2 阻塞性粘液嵌塞阻塞性粘液嵌塞b肿瘤阻塞支气管气管远端粘液潴留，可伴支气管扩张分泌物充满支气管，形成粘液嵌塞。b特特点点：多为持续性；局限于一个肺段的一个分支；常伴有肺不张的X线特征；在病理标本上经常看到，但在胸片上较少发现。粘液嵌塞同上病例3 3 阻塞性肺炎阻塞性肺炎b是早期中央型肺癌的一个常见征象；b支气管阻塞致引流不畅，远端易发生阻塞性肺炎。b肿瘤引起的分泌异常、肿瘤出血及肿瘤组织脱落吸收过程的反应。b是可逆的，但晚期多为不可逆，并发展为肺不张。bX X线线、CTCT可表现为索条状、斑片状、大片致密实变影。左上叶鳞癌
23、同上病例肺不张概念及其机理肺不张概念及其机理 b又称肺膨胀不全或肺萎陷；又称肺膨胀不全或肺萎陷；b病因病因: :腔内者、外源性、被动性腔内者、外源性、被动性( (粘连性粘连性) )b完全阻塞后完全阻塞后121224h24h肺泡萎陷；肺泡萎陷；b部部分分因因有有侧侧支支存存在在或或叶叶间间裂裂发发育育不不全全，即使完全阻塞，但并不发生肺不张。即使完全阻塞，但并不发生肺不张。肺不张的分型bb1.1.阻塞性肺不张：肿瘤、异物阻塞性肺不张：肿瘤、异物bb2.2.外压性肺不张：气胸、胸水外压性肺不张：气胸、胸水bb3.3.纤维牵拉性肺不张：多见于结核纤维牵拉性肺不张：多见于结核bb4.4.粘连性肺不张：
24、肺泡表现活性物粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见缺乏，少见4 4 肺不张肺不张b早期中央型肺癌(息肉型)易发生肺不张；b按部位可分大叶型、肺段型和全肺不张；b早期肺癌常为肺叶或肺段不张；bX线平片很难明确不张原因，斜位分层有一定的价值，bCT对肺不张的鉴别有价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；b注意：近年来早期中央型肺癌引起的中叶肺不张并不少见。b 肺不张的CT 表现b1 1直接征象：直接征象：叶间裂移位、密度增高。b2 2间间接接征征象象：患侧膈肌升高；纵隔移位；肺门移位；代偿性过度充气；肋间隙变窄；无支气管充气征（仅见于吸收性肺不张）。各叶肺不张及其特点各叶肺不张及其特点b 1.1.
25、右上叶肺不张：右上叶肺不张：b 2.2.左上叶肺不张：左上叶肺不张：b 3.3.右中叶不张：右中叶不张：b 4.4.右中叶节段性肺不张：右中叶节段性肺不张：b 5.5.两下叶肺不张：两下叶肺不张：b 6.6.圆形肺不张。圆形肺不张。右上腺癌同前病例左腺癌左腺癌右中叶不张注意点注意点bb不同阻塞性病变常常是合并存在的不同阻塞性病变常常是合并存在的bb是一个动态的过程是一个动态的过程bb互相间要可演变互相间要可演变bb利用出短暂出现的征象利用出短暂出现的征象早期诊断早期诊断是是 根本目的。根本目的。2001.8.312001.9.42001.8.312001.9.4同一患者不同层面继发性病变的性质
26、不同同一患者不同层面继发性病变的性质不同6.6.肺门肿块肺门肿块b肺门阴影增大，在肺门形成肿块时，肿肺门阴影增大，在肺门形成肿块时，肿瘤往往已侵及支气管管壁以外的肺组。瘤往往已侵及支气管管壁以外的肺组。b管壁浸润型或穿透管壁生长时，可形成管壁浸润型或穿透管壁生长时，可形成肺门肿块，而支气管尚保持通畅。肺门肿块，而支气管尚保持通畅。b或肿块与不张混合或肿块与不张混合CTCT区分难区分难。bMRIMRI对区分中央型肺癌肿块与不张较对区分中央型肺癌肿块与不张较CTCT好！好！右中央型肺癌动态发展小细胞肺癌左腺癌特殊类型的中央型肺癌特殊类型的中央型肺癌bb管壁浸润型管壁浸润型bb双侧中央型肺癌双侧中央
27、型肺癌bb中央型的低度恶性肿瘤中央型的低度恶性肿瘤bb其他恶性肿瘤导致的支气管狭窄或肺不其他恶性肿瘤导致的支气管狭窄或肺不张：食管癌纵隔膈门淋巴结肿大、淋巴张：食管癌纵隔膈门淋巴结肿大、淋巴瘤等。瘤等。bb圆形肺不张圆形肺不张淋巴瘤：表现为肺门肿块双侧鳞癌，以下三张良性肺不张及诊断要点良性肺不张及诊断要点支内膜结核支内膜结核支内膜结核支内膜结核: :左舌段内后壁左舌段内后壁左舌段内后壁左舌段内后壁1.2CM1.2CM结节结节结节结节炎性病变，后吸收同上病例支内膜结核同上病例支内膜结核同前病例右上前段闭锁右中间支气管内膜结核同上病例例：右上叶支气管开口部支气管动脉畸形5 5 肺炎合并肺不张肺炎合
28、并肺不张b早期可单独存在，但两者常合并存在。b当肺不张与轻度肺炎并存时，X线只表现为肺不张的变化；b但肺不张并明显肺炎时，胸片常表现为大叶或肺段实变；b特点：体积不缩小，有时反而可增大，且肺实变边缘向突出；形成慢性炎症，并致肺组织纤维化。易误诊为晚期肺癌，易误诊为晚期肺癌，影响及时手术治疗。影响及时手术治疗。良恶性肺不张的鉴别要点良恶性肺不张的鉴别要点bb支气管阻塞支气管阻塞bb肺门肿块肺门肿块bb增强不张与远端的密度或信号差增强不张与远端的密度或信号差bb有无粘液栓塞有无粘液栓塞bb体积缩小的程度体积缩小的程度bb有无胸膜粘连有无胸膜粘连bb有无胸腔积液有无胸腔积液bb有无肺门、纵隔淋巴结肿大有无肺门、纵隔淋巴结肿大bb 良恶性肺不张的鉴别良恶性肺不张的鉴别bb 恶性恶性 良性良性bb年龄 老年 中青年bb病史 无 多有bb症状 痰血 咯血bb支气管 阻塞截断 扭曲扩张bb范围 较局限 广泛bb粘液嵌塞 有 多无bb体积 缩小 明显缩小bb纤支镜 异常 炎性或疤痕谢谢大家！
