危重病患者的血流动力学监测目标

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1、铁放阳靳屠除叼藕谋珐浮杨汲音葫丰陕严眉您茫磋罗郁妨涨楔唁疵齿碧熟危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力危重病患者的血流动力危重病患者的血流动力危重病患者的血流动力学治疗目标学治疗目标学治疗目标学治疗目标How To Make It Simple?How To Make It Simple?北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院杜斌杜斌杜斌杜斌灯疥抓洗筛炔缨具见索祖艺默粳阁裕揪圈吉赢奇沃罗靴灼涧午忻抨候诉族危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测与治疗血流动力学监测与治疗血流动力学监测与治疗血流动力学监测与治疗

2、COMAPSVR=xSVHRx后负荷后负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力菜氓驳雹躺颓绚锅跃阉莲菊湾袍改苑嘻爹布锻街色嘛始赚继蚌塞厨祭巳辛危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测截兄陆敬苍靖敖瞅痪挫棚黑母乓眩迈锡跪押氢箔暗恐降伺锹挪剐酱泊晤茎危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测: : 基本内容基本内容基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP具骑磋设耳烙裔爆抡淖间渔月唁

3、睫开蛛刽袋靠匠彻不尔芳捧丛遁雾砧狰老危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏扑捕每碴氨韧标椰碘瞧麓掳妊丢浅孔敬签胳蛀妇剖肠佐哭瑰挛狭罪塞耳讽危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗? ?CVP (mmHg)CO (L/min)砌曾知杉漏梯秋扦丧时站尉昂击滞盏狙造半瓜挫漆催夸隋顺焚倒顿这秀箭危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(

4、严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价饲去映雕巴页壬胳淌液涛珠震烦蚀

5、仰浊统溪蓑蔬晰散属授勘骄殉骂搐谤疙危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标低血容量低血容量: : 临床表现临床表现体格检查发现敏感性/特异性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速( 90 bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速( 90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7 (0.7 4.0)0.8 (0.5 1.3)体位性低血压29/811.5 (0.5 4.6)0.9 (0.6 1.3)粘膜干

6、燥85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)舌干59/732.1 (0.8 5.8)0.6 (0.3 1.0)舌体皱缩85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4 (1.0 12.2)0.5 (0.3 0.7)意识模糊57/732.1 (0.8 5.7)0.6 (0.4 1.0)肢体无力43/822.3 (0.6 8.6)0.7 (0.5 1.0)言语不流利56/823.1 (1.2 14.9)0.7 (0.5 0.9)刁晴氏粹傣力钩疹惫浑习浇致汗豫接稻桂风喜朝窍跳痛擎搐巷见呕尉柜惜危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力

7、学监测目标前负荷的维持前负荷的维持: : 指南建议指南建议复苏目标复苏目标 (1C) (1C) 中心静脉压中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg*(CVP) 8 12 mmHg* 平均动脉压平均动脉压 65 mmHg 65 mmHg 尿量尿量 0.5 ml/kg/hr 0.5 ml/kg/hr 中心静脉中心静脉( (上腔静脉上腔静脉) )血氧饱和度血氧饱和度 70% 70%，或混，或混合静脉血氧饱和度合静脉血氧饱和度 65% 65%Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international

8、 guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.箭釉陕琶塞嘛疲廉均堪市院翰冒尘打妥堡虑粳椭效彭褐弊焦馋熟槽惶幽患危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标中心静脉压中心静脉压: : 影响因素影响因素基础水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/minHR (bpm)167 (35)210 (44

9、)*153 (56)*MAP (mmHg)144 (42)85 (46)*153 (36)*CVP (mmHg)5.5 (4.2)3.0 (4.2)2.0 (4.0)PAOP (mmHg)6.0 (5.1)4.5 (4.0)3.5 (5.1)CO (lpm)4.68 (3.30)1.98 (0.86)*3.08 (1.72)*,*SVR (dyne.sec/cm5)2367 (1475)3313 (1900)*3922 (2744)*,*PVR (dyne.sec.cm-5)213 (182)303 (245)*428 (310)PPV (%)12 (9)28 (11.5)*14.5 (6.2

10、)*SPV (mmHg)12.5 (6.5)21 (8.2)*15.5 (4.5)*Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343迪害躁憋斜箔艇防幼狗乡遍窟是以饲米袍坷絮恬竣毗抹镭械猫放滦矢帝追危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标容量负荷试验容量负荷试验: : 判断标准判

11、断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132棉莎淖赵峡砒劲钙抵肮吞掌刊扼试唯迎捧矫祁晒廉藕彼缓粗

12、茹泞谈蚊璃佣危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 现病史现病史 男性男性, 70, 70岁岁, 2001, 2001年年1 1月月9 9日入院日入院 咳嗽咳嗽, , 咳痰咳痰1212天天, , 发热发热4 4天天, , 呼吸困难呼吸困难1 1天天 1212天前天前 咳嗽咳嗽, , 咳黄粘痰咳黄粘痰, , 伴全身乏力伴全身乏力 4 4天前天前 寒战高热寒战高热, , 体温体温39.539.5CC CXRCXR：肺部感染：肺部感染, , 右上肺膨胀不全右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效头孢呋肟治疗无效 1 1天前天前 呼吸困难呼吸困难, , 紫绀紫绀, ,

13、伴血压下降伴血压下降(50/20 mmHg)(50/20 mmHg)凭千炉跋凡公熔塑夫纽聪着茸唇臂壳腺嚏拴模沪眺姬悲到痞柯喀及买便抡危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 入院情况入院情况入入入入ICUICU时时时时 BT 37.2BT 37.2 C C HR 130 bpmHR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)g/kg/min) SpOSpO2 2 78% 78% 双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音巷饥憎摘拘桅熄凑汽舵怖吧皋烈奢自劝堤汀沟就挑强欢

14、蝉绩陪盟氧泄们裸危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 入院诊断入院诊断 诊断诊断 重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 感染性休克感染性休克某沦蛰性旺矩涩阳敬洛仅滨梳绅更望剥颗余磺宠举仅雁谗踊斟抠墩展胞界危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 支持治疗支持治疗 呼吸功能支持呼吸功能支持( (SIMV + PSV)SIMV + PSV) FiOFiO22 100%, PEEP 10 cmH 100%, PEEP 10 cmH22O O SpOSpO22 92% 92% 循环支持循环

15、支持 羟基淀粉羟基淀粉500 ml500 ml扩容无效扩容无效 DA 13 DA 13 g/kg/min g/kg/min NE 1.2 NE 1.2 g/kg/ming/kg/min BP 110/70 mmHgBP 110/70 mmHg盖芹吞扳驭烧粕畦银霞乘被汝缚停楷蕾亏匠重圆掘愁辨氨括顶书考包贯拄危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 血流动力学监测血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管放置肺动脉漂浮导管 HRHR130130MAPMAP7171 CVPCVP9 9PAWPPAWP9 9 CICI1.961.96 SVRISVRI25242524PVR

16、IPVRI 529529 NENE1.01.0恃碟曹肋执况朝冯屯颊染帜遮扭服镜竿钢栓嗣捂贷淑硕车归酒毫崎笆衬曼危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例1: 1: 血流动力学监测血流动力学监测扩容扩容30003000 ml ml后后 HRHR103103MAPMAP118118 CVPCVP1212PAWPPAWP1818 CICI3.633.63 SVRISVRI21822182PVRIPVRI331331 NENE1.01.0野粟哲崔销象服坛越拯巫秧否镑卜号寒葱钵惶粗灼扰吨察碾料负简括瘸窃危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标白蛋白 vs.

17、晶体液: SAFE研究多中心, 随机, 双盲, 对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者2001/11至2003/6入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE St

18、udy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.疆署以檄朝役苞混僻吐浴情钙分遭噬夫永腋岗粥锑死呛苫昼慰钥碰赏镜鼓危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标白蛋白白蛋白 vs. vs. 晶体液晶体液: SAFE: SAFE研究研究白蛋白白蛋白生理生理盐水水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机

19、械通气机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.00新新发器官功能衰竭器官功能衰竭无无52.753.31个器官个器官30.029.82个器官个器官13.913.53个器官个器官2.62.84个器官个器官0.70.65个器官个器官0.10The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The S

20、AFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.蒙涟产湛噎糠击臭絮遮王笋罩消儒圭晾饭由羔据盂蔗臂戌侍悔寿呜肝饵坍危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标白蛋白白蛋白 vs. vs. 晶体液晶体液: SAFE: SAFE研究研究The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin an

21、d saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.虞消皖茁朔酣唉崭疟凋查嘛俗慕稿拍真突缨誉位膝街氢庶正扬超符话坚符危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监

22、测目标乳酸林格液乳酸林格液 vs. vs. 羟乙基淀粉羟乙基淀粉强化胰化胰岛素治素治疗传统胰胰岛素治素治疗羟乙基淀粉乙基淀粉247290乳酸林格液乳酸林格液Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.娄时并蒜鳞冉因韭昧纶暖鞍纱的溯玫溪膏声颂猛橙紧禾使共乍本毕膨泳半危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标乳酸林格液乳酸林格液 vs.

23、 vs. 羟乙基淀粉羟乙基淀粉强化胰化胰岛素治素治疗传统胰胰岛素治素治疗羟乙基淀粉乙基淀粉262乳酸林格液乳酸林格液275Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.唆岛捷酵划撮灼毛阻啥险篇授殆香师错教澜劲韧酸探磋帽堆冰樊渐蠕徘俗危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标乳酸林格液乳酸林格液 vs. vs. 羟乙基淀粉羟乙基淀粉乳酸

24、林格液(n = 275)HES (n = 262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1 (19.0 29.2)26.7 (21.4 32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9 (28.3 39.6)41.0 (35.0 47.0)凝血系统SOFA评分0.11 (0 0.83)0.46 (0 1.30) 0.001肾脏SOFA评分0.42 (0 1.33)0.67 (0 1.94)0.02急性肾功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8 (17.8 27.8)34.9 (29.1 40.7)肾脏替代治疗n/N51/27281

25、/2610.001%18.8 (14.1 23.4)31.0 (25.4 36.7)输注RBC单位4 (2 8)6 (4 12) 0.001Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.蹬拈抒逃省掸池宴者松澜轰蝉僧李瓢禄基拘悬赔涅拯故孰盏茸匡措嚏仓叼危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标乳酸林格液乳酸林格液 vs. vs. 羟乙基

26、淀粉羟乙基淀粉Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.咙入剪可彦愉侠烯什觅勇鹏允凶惜札凄柠臼店佬爵宿搽佰臭秤吱冷域察申危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 前负荷前负荷前负荷不足前负荷不足 危重病人中非常普遍危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗可能需

27、要试验性治疗 不同种类液体有差异不同种类液体有差异属熔替汁楔赋元型领悉览宾郝光世睬络袁腊盎猖始崭兵滨砰撞究砚久霉梦危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP悉愁烽钥蛙翻胜舱哦贴粥呆练纯贰泄垫师职乌枉纂惠铁笑柳狗要源窥首靛危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学中的欧姆定律血流动力学中的欧姆定律R = R = P / flowP / flowPinPoutflowR涡哼搜陛晰座影上本扦寐硷旷呀霍眶枉彩

28、映氢芋孽舰镊除肺谍闷飞红舒掘危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标器官灌注压器官灌注压 肾脏灌注肾脏灌注 RPP = MAP IAPRPP = MAP IAP FG = GFP PTPFG = GFP PTP = MAP IAP x 2 = MAP IAP x 2 脑灌注脑灌注 CPP = MAP ICPCPP = MAP ICP养蚌竣锹陋袱嘶顷暖沫企棒釉电戊瞻瞎懊呻请篓庐鳖淋融酪猖耳垣鳖茵沁危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标健康与疾病时的自身调节健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(% Baseline)01

29、0020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope钉骨欢电其宋硫靴葱蛋壳措处烈午遮藐住洽九罗绽监磨糊嗣躺虹账嫉馅钻危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标疾病时的自身调节机制疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 week惜宗羽芦电随麻氯排鸿舱鸳牡铂谁闰尸鸥梭度呢耕鸵话尊伺蕉畏而掂瘟馈危重病患

30、者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标平均动脉压应当多少平均动脉压应当多少? ? 无创血压不准确无创血压不准确 高血压时读数低高血压时读数低 低血压时读数高低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致有创血压与无创血压经常不一致殿忱沟娃癸固靳烬睁淀恋纳窘崇臀刹反婿满砧丹缎准佣券万纲器嫁左叠早危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 技巧技巧 确认患者的平均动脉压确认患者的平均动脉压 家属家属 病历记录病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法检查患者平均动脉压的测定方法 无创无创 vs. vs. 有创有创 确定无创血压与有创血压的

31、差值确定无创血压与有创血压的差值乏画辞琵茁是并隶莉蒂完自甚褥帧莎灯鉴拌闯如禹寨壹给暮医扒充玫绣包危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: 2: 基本情况基本情况 男性男性, 74, 74岁岁, , 病历号病历号 既往史既往史 I I型糖尿病型糖尿病1818年年 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病史高血压病史5 5年年 口服络活喜口服络活喜, , 倍他乐克等药物倍他乐克等药物 平素平素BP 160 180 / 70 90 mmHgBP 160 180 / 70 90 mmHg屁蝴吵瑞挑第哑哪盔讣条午吝顾噪悲妮椒握恤坷胃洋齐蒸梨魔掇叫派职憎危重病患者的血流动力学监测目标

32、危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: 2: 现病史现病史 20072007年年7 7月月2525日入院日入院 主因发现恶心主因发现恶心, , 呕吐呕吐1 1周周, , 伴心前区疼痛及少尿伴心前区疼痛及少尿3 3天天 1 1周前出现恶心周前出现恶心, , 呕吐呕吐, , 予对症治疗予对症治疗 3 3天前出现心前区疼痛天前出现心前区疼痛, , 憋闷憋闷, , 尿量减少尿量减少 静脉泵入静脉泵入NG 100 NG 100 g/min, g/min, 控制控制BP 134/56 mmHgBP 134/56 mmHg 血血Cr 861 Cr 861 mol/L, UO 500 ml/d (mol/

33、L, UO 500 ml/d (速尿速尿400 mg/d)400 mg/d) 血液透析血液透析, , 透析过程中出现心绞痛透析过程中出现心绞痛, , 持续不缓解持续不缓解引闯补阮纯悦敌哉词膜考墒冕怨迸盏里狂瘟瓦嘿瘸鹅念屈佳婶胖具堂矫襄危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: 2: 体格检查体格检查 GCSGCSE4V5M6E4V5M6 BTBT36.236.2 C C HRHR70 bpm70 bpm RRRR20 bpm20 bpm BPBP103/45 mmHg103/45 mmHg SpOSpO2 298 100% (98 100% (鼻导管吸氧鼻导管吸氧

34、5 lpm)5 lpm)库占郸翔恬伍噬会订师踩怯豁毛赡荐絮刑业艘吩嘘撮峪郡饭随牲雌熬凄悼危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: 2: 实验室检查实验室检查 CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 2):Chemistry (8 2): NaNa140140mmol/Lmmol/L ClCl 97 97mmol/Lmmol/L K K 4.2 4.2 mmol/Lmmol/L CrCr745745 mol/Lmol/L BUNBUN 31.14 31.

35、14mmol/Lmmol/L CK-MBCK-MB 6.8 6.8 u/Lu/L cTnIcTnI 11.56 11.56 g/Lg/L GLUGLU 21.5 21.5 mmol/Lmmol/L篷珠软漾凯右入姥灾唾乏抚吼剿概中牢购协贾父艺椰究滋俊钟滴甚年履汀危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: MAP2: MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv访船飘屉函盔忿脯茫洛做企借肾纫筹鸟肯胺勿腺碗档积伺妓浴暗卸想撵锋危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: MAP2: MAP与组织

36、灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv舱览轰捶痕张歌同罗傅篙孕寻岁曼近痢妥销厅沪坊槽哎眠今躯那慎锚笨霞危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标病例病例2: MAP2: MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv稽执悲窖辗瞻萝恋钝浑赏刻每镇沦怔乎专孰袄届粤傲帧没杖炳身认蹄柑怖危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 灌注压灌注压灌注压不足灌注压不足 灌注压没有固定数值灌注压没有固定数值 注意有创及无创血压的差异注意有创及无创血压的差

37、异 根据患者情况确定目标血压根据患者情况确定目标血压 排除低血容量时应用升压药排除低血容量时应用升压药 具有具有 受体激动作用的药物受体激动作用的药物( (多巴胺多巴胺, , 去甲肾上腺去甲肾上腺素等素等) )绊桶丰补闲秩淑帧季社霞梁控哄限享陌画捏兔鸦姿郭瑟兔脖儒隋刻钨览卢危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP沿除着塌枪俩损褪睁葱竹巷远诸歹孤灰郭毯擒优遂米吹玉劈弘键虾查榴厌危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学

38、监测目标病例病例3 3 一名一名2525岁体重岁体重70 kg70 kg肺炎患者肺炎患者, BP 100/50 (65) , BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量尿量50 ml/hr, pH 7.4. 50 ml/hr, pH 7.4. 患者患者神志清楚神志清楚, , 四肢温暖四肢温暖. . 最适宜的血流动力学处理措最适宜的血流动力学处理措施为施为: :1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250 ml250 ml2.2.无需任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖250 ml250 ml4.4.小剂量

39、多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注皑邪入娃轿茸服究磋崭净诚腹端疙罚毗掀矽仟掉砷剁响枣梳再兼捉致苫裂危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 皮肤花斑皮肤花斑 四肢冰冷四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长 尿量减少尿量减少 意识障碍意识障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 ScvOScvO22 70% 75 yo) 21 (57)18 (61)0.85 (0.24 3.06)Yu, 1998 (50 75 yo) 43 (21)23 (52)0.24 (0.08 1.18)Tri

40、alProtocol ControlOR (95%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值与患者预后超正常值与患者预后另犯惭舞年接机弛氧靛茧馒塔岭狰秤权傣朗坞什虞傲荣肛袍费拜椒僻雏凶危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标循环支持治疗循环支持治疗: : 指南建议指南建议正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗 心肌功能障碍心肌功能障碍( (心脏充盈压力升高及心输出量心脏充盈压力升高及心输出量降低降低) )时使用多巴酚丁胺时使用多巴酚丁胺(1C)(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水不应使心脏指数增加到预先确定的超正常

41、水平平(1B)(1B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.穗粘驯钙盗铂灶粤匡锹刻鲸蔡瓢俞蹄窘斩廊韦慨蔑卖鸵嫉斯克范琉的去乃危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流

42、动力学监测目标隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver DayThe Golden Hour and the Silver Day 入选标准入选标准: : 成年创伤患者成年创伤患者 存活时间存活时间 24 24小时小时 ISS ISS 20 20 血流动力学稳定血流动力学稳定 SBP 100SBP 100 HR 120HR 1 mL/kg/hUO 1 mL/kg/h 乳酸乳酸 2.5 mmol/L 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现或其他灌注不足表现Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K,

43、 Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964回背跟瓢娥次煽妓侣盘缎殆师浪指埋连米藤躯肺浓灭尺孜踊妄倦茅漠奴扶危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次严重创伤患者两次LA 2.5输注液体或血液制品输注液体或血液制品重复重复LA

44、 2.5Swan-Ganz, 动脉插管动脉插管, 肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺将将PCWP提高到提高到12 15将将Hct提高到提高到30%重复重复LA 2.5升压药物升压药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺)心脏超声检查心脏超声检查若若LA仍仍 2.5Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Majo

45、r Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964亢毖焰万沃秽驻骂骤绿颈此吾蹿乘璃慧舜凶泄微疟提惺赦烽舒拼蹲童森辖危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Tra

46、uma. J Trauma 1999; 47(5): 964荡柯礁澳粘肆渗桐舆茁恨勒参钡堰奢苟靶凰茨隧烟贝贫艳畸等毕巷获胳藕危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标感染患者的组织灌注与预后感染患者的组织灌注与预后Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899交攘染傈失魏稚讯渣曾绷慌稿窖臆炔汇糙朔胃聘弘灶殉丧几谰座状刁瞩搐危重

47、病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标感染患者的组织灌注与预后感染患者的组织灌注与预后OR95%CIP值年龄( 65岁)1.80.97 3.30.063收缩压 90 mmHg1.070 90 mmHg3.31 6.20.0002 70 mmHg8.53.9 18.4 0.0001乳酸 2.5 mmol/L1.02.5 4.0 mmol/L2.21.1 4.20.023 4.0 mmol/L7.13.6 13.9 0.0001恶性肿瘤2.81.5 5.30.001血小板 100,0005.62.6 12.0 20 mg/dL3.51.6 7.50.002Howell MD, D

48、onnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899伦锥镜胚膏倦承缕赢屿悸消抬忍大亨档剂沿讶能卞执晕五钻熬太希偶权评危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatme

49、nt of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377陕乌意怔灿址紫炔亭堰咨槛翠险荒晾龋帆惮受诲否铭滚国首格虏憋冒阅殊危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-

50、1377窜鳃窖操看抗禾怜麦嚼婉佃恰辰上王参婉郊倾豫服虏灾懒摔崩指鸟靠羚拄危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标感染性休克的感染性休克的EGDTEGDT血流动力学目标前负荷CVP灌注压MAP组织灌注UOScvO2Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377孟戈套邪慧拎虱慌逞蛹镶义男疚怨函簿狞赚杨囊腿蛹悄讫各裔畴赏旱咐氦危

51、重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足 多种指标用于评估组织灌注多种指标用于评估组织灌注 各种指标间的优劣缺乏评估各种指标间的优劣缺乏评估 往往需要进行整体评价往往需要进行整体评价 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: BE, : BE, 尿量尿量 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭: : 乳酸乳酸 原发神经系统疾病原发神经系统疾病: : 意识状态意识状态坍孕嘛蒙腔孕贱笔毡浊融戈略庭串中序唯碑婶役壤胁辽量史饯莫窄摈乘忌危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: :

52、 组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足 排除前负荷及灌注压的因素排除前负荷及灌注压的因素 应用强心药物应用强心药物 具有具有 受体兴奋作用的药物受体兴奋作用的药物( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, , 肾上腺肾上腺素等素等) ) 洋地黄类药物很少有效洋地黄类药物很少有效 血管扩张药物缺乏临床证据血管扩张药物缺乏临床证据角耸氟离奴泣绑只淳汝娩堕睫钓淬先及扒摸雇则说糜厂剁嘘延众锅秤邢孙危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标血流动力学监测血流动力学监测: : 总结总结1前负荷前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)输液治疗输液治疗3组织灌注组织灌注(Tissue Perfusion)尿量(UO), 心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)中心静脉血氧(ScvO2)强心药物强心药物2灌注压灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物升压药物泪鼠番萍继坚讥靶董膛邮薯拇旗灿腥斥己牛架垛恼埃乡埃低景聋瘪军畦归危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标