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1、中心中心静脉置管术的静脉置管术的相关知识及相关知识及护理护理Page 2概述概述 中心静脉置管术是通过中心静脉置管术是通过上、下腔静脉的分支上、下腔静脉的分支, ,经过经过各种途径各种途径, ,插入导管插入导管, ,使导使导管的前端到达上、下腔静管的前端到达上、下腔静脉的根部。脉的根部。 输液、测压、营养输液、测压、营养Page 3中心静脉导管包括经外周穿刺的中心静脉导管中心静脉导管包括经外周穿刺的中心静脉导管（PICCPICC）、隧道式导管（）、隧道式导管（CVTCCVTC）、埋藏式输液港）、埋藏式输液港（PORTPORT）、经皮穿刺中心静脉导管（）、经皮穿刺中心静脉导管（CVCCVC）（包
2、括颈）（包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管）内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管）。1919世纪世纪7070年代，第一个年代，第一个PICCPICC应用于新生儿，应用于新生儿，8080年代年代在美国护士开始进行在美国护士开始进行PICCPICC的植入。的植入。19961996年，美国年，美国BDBD公公司将司将PICCPICC技术引入中国，目前在国外技术引入中国，目前在国外PICCPICC发展迅速，发展迅速，已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，已专门成已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，已专门成立了立了PICCPICC门诊，进行门诊，进行PICCPICC置管及护
3、理。置管及护理。9090年代后，全年代后，全国各大医院纷纷开展了国各大医院纷纷开展了PICCPICC技术，尤其在北京、上海、技术，尤其在北京、上海、浙江、广东、武汉等城市发展迅速，部分医院已开设浙江、广东、武汉等城市发展迅速，部分医院已开设PICCPICC门诊。门诊。Page 4中心静脉导管分类中心静脉导管分类 经外周静脉置入中心静经外周静脉置入中心静脉导管（脉导管（PICCPICC）多由上臂多由上臂头静脉、贵要静脉等将很头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，导管很细，但强度很好，可以在体内保存可以在体内保存1 1-2-2年，适年，适用于长期中
4、心静脉输液用于长期中心静脉输液根据置管形式不同，可将中心静脉导管粗略分为根据置管形式不同，可将中心静脉导管粗略分为4类类Page 5中心静脉导管分类中心静脉导管分类隧道式导管（隧道式导管（CVTCCVTC）指导管）指导管前端在上腔静脉，后半部分前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如在胸壁皮下潜行。如HickmanHickman导管导管Page 6中心静脉导管分类中心静脉导管分类埋藏式输液港（埋藏式输液港（PORTPORT）基本操作同隧道式，不同基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入皮下，应用时将针
5、头刺入输液港，建立中心静脉输输液港，建立中心静脉输液通道。液通道。Page 7中心静脉置管分类中心静脉置管分类 经皮穿刺中心静脉导管（经皮穿刺中心静脉导管（CVCCVC）指导管直接由锁骨下静脉、颈指导管直接由锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉插内静脉、颈外静脉、股静脉插入上腔静脉或下腔静脉并原位入上腔静脉或下腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉导管。固定。如锁骨下静脉导管。Page 8中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养
6、或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液药物者。需经静脉输入高渗溶液药物者。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。Page 9中心静脉置管的禁忌症中心静脉置管的禁忌症局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。Page 10经皮穿刺中心静脉导管（经皮穿刺中心静脉导管（CVCCVC）颈内静脉颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为度为141418cm1
7、8cm。锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为气胸，置管长度为121215cm15cm。颈外静脉颈外静脉置管成功率高置管成功率高 ，并发症少。，并发症少。股静脉股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为短期置管患者，一般置管长度为202025cm25cm。Page 11下图展示无隧道式的静脉导管下图展示无隧道式的静脉导管单腔管单腔管单腔管单腔管双腔管双腔管双腔管双腔管 Page 12双腔静脉导管示意图双腔静脉导管示意图主主支支侧支侧支Page
8、 13Page 14Page 15Page 16中心静脉置管过程中心静脉置管过程Page 17置管步骤置管步骤Page 18最佳置管深度最佳置管深度导管尖端位于上腔静脉下导管尖端位于上腔静脉下1/31/3与右心房连接处，即右与右心房连接处，即右心耳处。心耳处。 Page 19PICCPICC位置位置拍拍X X光片光片确认导管尖端位置：确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。Page 20置管时的并发症置管时的并发症导管位置异常导管位置异常心脏并发症心脏并发症空气栓塞空气栓塞局部出血、血肿。局部出血、血肿。
9、误穿动脉误穿动脉气胸、液胸、液气胸气胸、液胸、液气胸神经损伤神经损伤Page 21导管留置期并发症导管留置期并发症Page 22 1 1、导管堵塞、导管堵塞（1 1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。 Page 23（2 2）预防及处理：）预防及处理： 预
10、防：平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性预防：平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生。正压冲管对保持导管通畅是必需的，且只能使用血栓的发生。正压冲管对保持导管通畅是必需的，且只能使用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。用单剂量溶液。用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议。用10ml010ml09 9生理盐水或者生理盐水或者5ml5ml肝素钠溶液肝素钠溶液(10u(10um1)m1)，每一次使用通，每一次使用通路后或每周一次。路后或每周一次。 处理：当导管堵塞是由于无症状血栓栓塞引起时，使处理：当导管堵塞是由于无症状血栓栓塞引起时，使用用10U10Umlml的肝素钠可能有效。
11、如无效，可使用的肝素钠可能有效。如无效，可使用10000U10000Umlml的的尿激酶溶解到尿激酶溶解到4m14m1生理盐水中，每个导管腔中分别滴入生理盐水中，每个导管腔中分别滴入2ml2ml，必，必须保证滴入导管腔而不外漏。尿激酶溶解液应采取须保证滴入导管腔而不外漏。尿激酶溶解液应采取“推挽式推挽式”滴入导管腔内而最大程度混匀，滴入后导管应封闭至少滴入导管腔内而最大程度混匀，滴入后导管应封闭至少2 23 3小小时。然后重新开放导管，抽出含有崩解血凝块的溶液。也可选时。然后重新开放导管，抽出含有崩解血凝块的溶液。也可选用阿替普酶（重组人组织纤维蛋白酶原激活剂）替代尿激酶，用阿替普酶（重组人组
12、织纤维蛋白酶原激活剂）替代尿激酶，对部分患者有效。溶栓失败，拔管。严禁强行冲管将血栓推入对部分患者有效。溶栓失败，拔管。严禁强行冲管将血栓推入血管内。血管内。 Page 242 2、导管相关性感染、导管相关性感染 包括局部感染和全身感染包括局部感染和全身感染 局部感染：指发生在导管局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感局部感染：指发生在导管局部皮肤或组织的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。染、腔隙感染及隧道感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CR(CRBSIs)BSIs)，标准是有全身症状，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，
13、不同时间从不同的部位采血行血培养，至少同一和无其他明显感染来源，不同时间从不同的部位采血行血培养，至少同一病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植的证据。后者的结果只能在病菌两次血培养阳性，且有同一病菌导管定植的证据。后者的结果只能在取出导管后才可确定。取出导管后才可确定。 Page 25（1 1）原因分析：）原因分析： 穿刺操作未严格执行无菌原则。穿刺操作未严格执行无菌原则。 局部出血或分泌物未及时清理或清理不当。留置期间局部出血或分泌物未及时清理或清理不当。留置期间维护导管时消毒不彻底维护导管时消毒不彻底 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及
14、时交换敷贴。贴。 知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。知识，患者免疫力低下。 留置时间留置时间过长，锁骨下一般留置时间为留置时间留置时间过长，锁骨下一般留置时间为1- 2 1- 2 W W，最长不能超过，最长不能超过3 3个月。个月。 Page 26（2 2）观察：常规监测体温，观察有无畏寒、寒战，穿刺点周围）观察：常规监测体温，观察有无畏寒、寒战，穿刺点周围皮肤有无红肿及分泌物等皮肤有无红肿及分泌物等（3 3）预防：穿刺及护理时严格无菌操作，使用有抗菌剂涂层的）预防：穿刺及护理时严格无菌操作，使用有抗菌剂涂层的导管
15、。敷料应在导管插入导管。敷料应在导管插入2424小时后更换，以后每周更换小时后更换，以后每周更换 ，出，出汗打湿是随时更换。汗打湿是随时更换。 如果血培养为金黄色葡萄球菌，假单孢菌，分枝杆菌，或如果血培养为金黄色葡萄球菌，假单孢菌，分枝杆菌，或真菌感染则必需拔除导管。可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷真菌感染则必需拔除导管。可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷类抗生素治疗，据培养结果给予针对性治疗。类抗生素治疗，据培养结果给予针对性治疗。Page 273 3、血栓形成、血栓形成 （1 1）原因分析：患者处于高凝状态，血管条件较差，经反）原因分析：患者处于高凝状态，血管条件较差，经反复穿刺置管后成功，血管
16、内皮损伤，导管是一种异物，长期留复穿刺置管后成功，血管内皮损伤，导管是一种异物，长期留置在血管中容易形成涡流而致血栓形成。置在血管中容易形成涡流而致血栓形成。 （2 2）处理：观察有无肿胀、疼痛等静脉回流异常情况，行）处理：观察有无肿胀、疼痛等静脉回流异常情况，行彩超检查可确诊。一旦确诊血栓形成，推荐拔除导管。禁忌使彩超检查可确诊。一旦确诊血栓形成，推荐拔除导管。禁忌使用小剂量华法林。大剂量的华法林可能有效，却增加出血的风用小剂量华法林。大剂量的华法林可能有效，却增加出血的风险。确诊血栓拔除导管后，在非血小板减少患者中，应给予治险。确诊血栓拔除导管后，在非血小板减少患者中，应给予治疗剂量的低分
17、子肝素和华法林。如无并发症发生，需抗凝治疗疗剂量的低分子肝素和华法林。如无并发症发生，需抗凝治疗约约3 3个月，当使用华法林时需个月，当使用华法林时需INRINR达到目标达到目标INRINR值值2 25(2.05(2.03.0)3.0)。Page 284 4、空气栓塞、空气栓塞原因：因上腔静脉压力较周围静脉压低原因：因上腔静脉压力较周围静脉压低2 24mm4mm水柱，血容量不水柱，血容量不足或深吸气时可降低至足或深吸气时可降低至0 0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡至突然死亡预防：所以输液过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流空。预防：所以输液过程中应
18、及时更换液体或封管，严禁液体流空。Page 295 5、静脉炎：、静脉炎：PICCPICC多见，可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉多见，可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。（1 1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，导无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，导致无菌性静脉炎。致无菌性静脉炎
19、。（2 2）观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索）观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索（3 3）处理：休息，抬高患肢，局部）处理：休息，抬高患肢，局部50%50%硫酸镁湿热敷，持续处硫酸镁湿热敷，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管。理直至症状消失，处理无效后拔管。Page 30 6 6、导管脱出、导管脱出 （1 1）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法错误，出汗时敷贴打湿导致粘度降低，致导管脱出，错误，出汗时敷贴打湿导致粘度降低，致导管脱出，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出。穿脱衣裤或睡眠时意外拔出。 （2 2）预防及处理：妥善固定，防意外拔出，患者）预防及
20、处理：妥善固定，防意外拔出，患者烦躁时可约束四肢，及时更换敷贴，向患者宣教，严烦躁时可约束四肢，及时更换敷贴，向患者宣教，严禁将脱出部分送回血管内。禁将脱出部分送回血管内。 Page 31导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求1 1、置管成功后，在导管及、置管成功后，在导管及护理单中详细标示及记录护理单中详细标示及记录导管的名称、导管留置时导管的名称、导管留置时间和导管插入的深度。间和导管插入的深度。 每次更换敷贴后注明更换的日期。导管插入后24小时更换，以后每周更换。Page 32导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求2 2、观察、观察观察导管置入的深度观察导管置入的深度观察导管
21、是否通畅观察导管是否通畅（滴速、导管有无滑脱、折断），正压冲管有利于保持导管通畅。观察穿刺局部观察穿刺局部（有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等）Page 33导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求3 3、防止意外情况发生、防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢烦躁患者适当约束四肢在不需要快速补液的情况在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。落、牵拉及回血。Page 34导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求4 4、 严格无菌技术严格无菌技术洗手洗手导管接头处消毒导管接头处消毒穿刺局部的换药穿刺局部
22、的换药输液器每输液器每24h24h应更换应更换1 1次次Page 35导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求5 5、置管后、置管后24h24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。等异常情况。6 6、注意观察全身情况、注意观察全身情况 , ,若患者出现高热、寒战及穿刺若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。外周血培养。7 7、预防发生空气栓塞。输液过程中应及时更换补液或、预防发生空气栓塞。输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。封管，严禁液体流空。Page
23、 36导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求8 8、脉冲式正压封管，封管时应注意使导管全程均有抗、脉冲式正压封管，封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水正压封管，封管液余凝剂。抽取稀肝素水正压封管，封管液余1 ml1 ml时边推时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。9 9、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽, ,严禁严禁向内推注向内推注, ,以防肺栓塞发生以防肺栓塞发生, ,仍不通时只能拔管。仍不通时只能拔管。1010、置管期间、置管期间, ,如果发现导管有向外脱出如果发现导管
24、有向外脱出, ,则不能将脱则不能将脱出部分再向内插入。出部分再向内插入。Page 37导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求 1111、输液要点：静脉推注药物时与浅静脉静推、输液要点：静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。注药液过快，易引起心律失常。 严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。Page 38导管留置期间的护理要求导管留置期间的护理要求1212、采用双腔管时，因、采用双腔管时，因1
25、1次封管抗凝作用仅可持次封管抗凝作用仅可持续续12 h12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。血凝。Page 39中心静脉导管拔除意外综合征中心静脉导管拔除意外综合征(CVC removal distress syndrome) (CVC removal distress syndrome) 中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。拔管引起并发症的死亡率达拔管引起并发症的死亡率达57%57%。该并发症主要。该并发症主要累及心、肺及中枢神经
26、系统。累及心、肺及中枢神经系统。Page 40中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则 拔管前护理拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围碘伏消毒敷料贴范围Page 41中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管后护理拔管后护理用用3 3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上拔管后可外涂抗生素软膏拔管后可外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉不要过度按压或用力摩擦颈动脉穿刺口无菌敷料覆盖穿刺口无菌敷料覆盖12 h12 h拔管后病人需静卧拔管后病人需静卧30 min30 minPage 42颈内静脉置管为什么颈内静脉置管为什么多在右侧穿刺？多在右侧穿刺？Page 43颈内静脉置管为什么多在右侧穿刺？颈内静脉置管为什么多在右侧穿刺？1 1、右侧的肺尖及胸膜顶较、右侧的肺尖及胸膜顶较左侧低左侧低, ,若从中段穿刺不易若从中段穿刺不易伤及胸膜伤及胸膜; ;2 2、右侧较粗大、右侧较粗大, ,到达右心房到达右心房对距离较左侧短对距离较左侧短, ,从右侧穿从右侧穿刺点到右心房的行径几乎呈刺点到右心房的行径几乎呈一直线一直线; ;3 3、不会损伤到胸导管。、不会损伤到胸导管。
