《局部麻醉药ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《局部麻醉药ppt课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、局局 部部 麻麻 醉醉 药药local anesthetic 1Conception 局局部麻醉药部麻醉药： 简称简称局麻药局麻药 （local anesthetic）F是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清意识清醒醒的条件下引起有关神经支配的部位出现的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。暂时性、可逆性感觉丧失的药物。2Phylogenyq18841884年年 kollerkoller在眼科成功应用可卡因做表在眼科成功应用可卡因做表面麻醉；面麻醉； q19051905年
2、年 einhorneinhorn合成酯类局麻药普鲁卡因，合成酯类局麻药普鲁卡因，毒性小；毒性小； q19431943年年 lofrenlofren合成了酰胺类局麻药利合成了酰胺类局麻药利多卡多卡因因3 局麻局麻 作用特点作用特点q阻断所有神经阻断所有神经 q阻断顺序：痛（感觉）阻断顺序：痛（感觉）植物植物运动运动 q仅影响动作电位仅影响动作电位 q抑制心肌抑制心肌平滑肌平滑肌骨骼肌骨骼肌 q可逆可逆 q活动依赖性（活动依赖性（使用依赖性使用依赖性，use use dependence)dependence)4 理想条件理想条件 Ideal conditionq水溶液稳定水溶液稳定 q局部刺激性
3、小局部刺激性小 q作用快、强、时效适当作用快、强、时效适当 q穿透力强（可用于表面麻醉）穿透力强（可用于表面麻醉） q不易被吸收，低毒不易被吸收，低毒 q不易过敏、无快速耐受性不易过敏、无快速耐受性 q只阻滞感觉神经只阻滞感觉神经易长期保存易长期保存虽被吸收，但毒性小虽被吸收，但毒性小满足不同满足不同手术时效手术时效可用于表面麻醉可用于表面麻醉5第一节概述第一节概述一、分类和构效关系一、分类和构效关系Classify & Relation of frame and effect6O NBasic structure（图（图201，192）R R芳香基芳香基 中间链中间链 胺基胺基O NR R7
4、Relation of structure and effectq分子结构：分子结构： v芳香基团芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂（苯胺、苯甲胺）：亲脂疏水性疏水性 v中间链中间链（酯键或酰胺键）：决定局酯键或酰胺键）：决定局麻药代谢途径麻药代谢途径 v胺基胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，影响药物解离度影响药物解离度 v分子量越大，局麻作用越强、久分子量越大，局麻作用越强、久8Classifyq根据中间链不同分类：根据中间链不同分类： v 酯类酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 v 酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因利多卡因、布比卡
5、因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因 q根据作用时效分类：根据作用时效分类： v 短效：短效：普鲁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因氯普鲁卡因 v 中效：中效：利多卡因利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因甲哌卡因、丙胺卡因 v 长效：长效：丁卡因、布比卡因、丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因依替卡因、罗哌卡因9二、作二、作 用用 机机 制制（mechanism）10Mechanismq主要影响动作电位主要影响动作电位，对静息电位无影响，对静息电位无影响 q在钠通道内口在钠通道内口阻止阻止钠离子的内流钠离子的内流在钠通道内侧的作用点是位于在钠通道内侧的作用点是位于亚单位的第亚单位的第区的区的S6
6、S6节段上的氨基酸残基节段上的氨基酸残基q具有具有使用依赖性使用依赖性（use dependence) use dependence) （频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率（频率依赖性）即神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明显，局麻作用越强。显，局麻作用越强。11q局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子，基和解离的阳离子， q RNH RNH+ + RN + RN + H H+ + （阳离子）（阳离子） （碱基）（碱基）q发挥作用的两种形式：两者都是必需的发挥作用的两种形式
7、：两者都是必需的v碱基碱基脂溶性脂溶性 穿透膜能力强（进入细胞穿透膜能力强（进入细胞内接近钠通道内口）内接近钠通道内口） v阳离子阳离子与膜与膜受体受体结合结合阻阻NaNa+ +内流内流 （带负电）（带负电）12钠通道的结构模拟图钠通道的结构模拟图 13药药 理理 作作 用用（一）局部麻醉作用（治疗作用）（一）局部麻醉作用（治疗作用） （二）吸收作用（不良反应）（二）吸收作用（不良反应） 14Effect of local anesthesiaq（一）局部麻醉作用（一）局部麻醉作用q阻滞神经冲动的产生和传导：阻滞神经冲动的产生和传导： （与神经类别、剂量、浓度、刺激强度有关）（与神经类别、剂量
8、、浓度、刺激强度有关） q神经阻滞特点：神经阻滞特点： v无髓神经阻滞早于有髓神经无髓神经阻滞早于有髓神经 v与直径粗细有关与直径粗细有关 v（钝性感觉（钝性感觉 锐性感觉锐性感觉 植物神经植物神经 运动神经运动神经 ）v痛觉痛觉-冷热冷热-触觉触觉-深部感觉深部感觉-运动神经运动神经 v可逆性可逆性临床麻醉中，为什么会出现分离性阻滞现象？临床麻醉中，为什么会出现分离性阻滞现象？15Condition of blockingq获得满意的阻滞应具备三个条件：获得满意的阻滞应具备三个条件： v足够的浓度；足够的浓度； v充分的接触时间；充分的接触时间； v足够的接触面积。足够的接触面积。 &局麻药
9、至少接触局麻药至少接触1cm1cm的神经，以保证传导的阻的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-32-3个个RanvierRanvier结。结。16Absorption effect (side effect） q（二）吸收作用（二）吸收作用q 中枢神经系统：中枢神经系统： v低浓度低浓度有镇静、抗惊厥作用有镇静、抗惊厥作用 v高浓度高浓度中毒时中毒时先兴奋后抑制先兴奋后抑制眩晕、烦躁、震颤眩晕、烦躁、震颤神志错乱、惊厥神志错乱、惊厥昏迷、呼吸昏迷、呼吸麻痹麻痹n由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现由于中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑制现
10、象脱抑制现象”。 n若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。被隐藏。17 局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系统统GABA能神经元的抑制作用，可对抗能神经元的抑制作用，可对抗局麻药中毒性惊厥。局麻药中毒性惊厥。临床麻醉中，为什么能用苯二氮卓类临床麻醉中，为什么能用苯二氮卓类药物预防局麻药中毒？药物预防局麻药中毒？18Absorption effectq心血管系统心血管系统 v小剂量：抗心律失常作用小剂量：抗心律失常作用 v大剂量：心肌抑制大剂量
11、：心肌抑制 心肌收缩力心肌收缩力、不应期、不应期、传导、传导、舒张容、舒张容积积、COCO、心率、心率、血管平滑肌松弛（布、血管平滑肌松弛（布比为最）比为最） ADAD可部可部分拮抗分拮抗 &与与CNSCNS对局麻药反应相比，对局麻药反应相比，心血管具有更大耐心血管具有更大耐受性受性。如：。如：lidocaninelidocanine惊厥浓度惊厥浓度12g/ml12g/ml；血；血压下降浓度压下降浓度30g/ml30g/ml。中毒后常见。中毒后常见呼吸先停止呼吸先停止，宜采用人工呼吸。宜采用人工呼吸。19影影 响响 因因 素素20 影响因素影响因素q神经状况神经状况 q血液血液pHpH（ pH
12、pH越高，作用越强！）越高，作用越强！） q药物浓度药物浓度 q血管收缩药（吸收少）血管收缩药（吸收少） q比重、体位比重、体位 q病理状态病理状态 q时辰时辰 q尿液尿液pH pH （ pHpH越高，重吸收越多！）越高，重吸收越多！） qNaNa+ +/Ca/Ca2+ 2+ q药物相互作用药物相互作用21返回 影响因素影响因素q剂量：剂量：容积容积阻滞范围阻滞范围 浓度浓度大大起效快、阻滞完善、时效起效快、阻滞完善、时效延长延长 剂量剂量毒性发生毒性发生q收缩血管药：（收缩血管药：（ADAD ：1/201/20万）万） v 减慢作用部位吸收；减慢作用部位吸收； v 降低血内药物浓度；降低血内
13、药物浓度； v 延长作用时效；延长作用时效； v 减少全身不良反应。减少全身不良反应。 22* *肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药的种类、浓度及注射部位有关。的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，ADAD显著延长局麻药作用时间。但在硬膜外显著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻醉因不同药物而异。麻醉因不同药物而异。血管收缩药对长效局麻药影响甚微血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）（如：布比卡因、依替卡因）23体液 pH： RN+HCl RNHRN+HCl RNH+ +Cl+Cl- -
14、RNH RNH+ + RN+H RN+H+ + Ka=HKa=H+ +RN/RNHRN/RNH+ +=H=H+ +碱基碱基/阳离子阳离子 pKa=pH-lgpKa=pH-lg（ 碱基碱基/阳离子阳离子 ）为）为解离常数解离常数 1010pKapKa-pH-pH=阳离子阳离子/碱基碱基= 解离型解离型 / / 非解非解离型离型 pHpH越高，脂溶性高的非解离型越多，透过细越高，脂溶性高的非解离型越多，透过细胞膜的药物越多，局麻作用越强。胞膜的药物越多，局麻作用越强。 24 碱性条件下，非解离型碱性条件下，非解离型 碱基碱基 多，易透多，易透过神经膜过神经膜 酸性条件下，解离型酸性条件下，解离型
15、阳离子阳离子 多，不易多，不易透过神经膜透过神经膜 pHpH越高、局麻药作用越强越高、局麻药作用越强 酸中毒病人局麻药作用较差。酸中毒病人局麻药作用较差。（“碳酸布比卡因碳酸布比卡因” ） 25 q局麻药混合使用：局麻药混合使用： 相互补偿相互补偿 。 一般以起效快的短效局麻药与起效慢的一般以起效快的短效局麻药与起效慢的长效局麻药合用。长效局麻药合用。 如如“利布利布” 、“利地利地”26吸收：吸收： 剂量剂量见前见前 注射部位不同注射部位不同 该部位血流灌注及该部位血流灌注及pHpH 血管收缩药血管收缩药见前见前 不同部位注射，血药浓度递减顺序：肋间不同部位注射，血药浓度递减顺序：肋间 骶管
16、骶管 硬膜外硬膜外 臂丛臂丛 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 皮下浸润皮下浸润食道和胃粘膜对局麻药吸收不明显食道和胃粘膜对局麻药吸收不明显正常尿道粘膜正常尿道粘膜吸收慢，一旦粘膜损伤吸收很快。吸收慢，一旦粘膜损伤吸收很快。体内过程体内过程27分布：分布：快速分布相快速分布相t1/2 t1/2 慢速分布相慢速分布相t1/2 t1/2 转化和排泄转化和排泄：t1/2t1/2消除速度快慢消除速度快慢 酯类酯类由假性胆碱酯酶水解；由假性胆碱酯酶水解； 酰胺类酰胺类肝微粒体酶、酰胺酶肝微粒体酶、酰胺酶28临床应用：临床应用：q表面麻醉、表面麻醉、 q浸润麻醉、浸润麻醉、 q神经传导阻滞、神经传导阻滞、 q硬膜外阻
17、滞、硬膜外阻滞、 q蛛网膜下隙阻滞（腰麻）蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 29不 良 反 应30 不良反应不良反应q毒性反应毒性反应 q高敏反应高敏反应q特异质反应特异质反应 q变态反应变态反应q局部组织损伤局部组织损伤311.1.毒性反应毒性反应概念：概念：局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度过高，引起过高，引起CNSCNS毒性和心血管功能不全。毒性和心血管功能不全。占所有不良反应的占所有不良反应的98%! 98%! 原因原因: :血药浓度（含相对）太高血药浓度（含相对）太高 机制机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现感，出现“脱抑制现
18、象脱抑制现象”。 321.1.单位时间内用药量、容积过大单位时间内用药量、容积过大 2. 2. 误入血管误入血管 3. 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 4. 病人体弱，病情严重病人体弱，病情严重 5. 5. 其他：未用肾上腺素、其他：未用肾上腺素、pHpH影响、肝药酶诱影响、肝药酶诱导药影响等导药影响等 原因原因33u关键在于关键在于 尽量减少局麻药吸收入血尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性增强机体耐受性 使用安全剂量使用安全剂量( (浓度、容积浓度、容积) ) 加入血管收缩药加入血管收缩药 注药时回抽注药时回抽 ，避免血管内意外给药，避免血管内意外给
19、药警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、抽搐抽搐 麻醉前纠正病人病理状态麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰高热、心衰贫血、酸中毒。贫血、酸中毒。术中避免缺氧和术中避免缺氧和COCO2 2蓄积蓄积预防预防34u停药、给氧、维持呼吸；停药、给氧、维持呼吸； u烦躁、惊厥烦躁、惊厥iv.iv. 地西泮；吸氧；人工地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松药呼吸；肌松药+ +气管插管气管插管+ +人工通气人工通气 u监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）防止脑缺氧；防止脑缺氧； p低血压低血压iv.iv.麻黄碱麻黄碱10-30mg10-30mg或或
20、DA20-40mgDA20-40mg或间羟胺或间羟胺0.5-5mg0.5-5mg； p抗心律失常抗心律失常 p严重者进行心、肺、脑复苏。严重者进行心、肺、脑复苏。 治疗治疗352.2.高敏反应：高敏反应：病人接受小剂量（病人接受小剂量（1/35g.ml-1出现毒性，甚至惊厥出现毒性，甚至惊厥q抗心律失常抗心律失常 45 布比卡因布比卡因 bupivacaineq酰胺类酰胺类长效、强效长效、强效局麻药局麻药 q稳定，用途广稳定，用途广 q常用量对心血管功能无明显影响。偏大常用量对心血管功能无明显影响。偏大时时BPBP，脉搏，脉搏q血药浓度血药浓度1.25.0 1.25.0 g.ml-1出现毒性反
21、出现毒性反应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大应。毒性与丁卡因相当，比利多卡因大4倍。倍。心脏毒性心脏毒性尤应注意！尤应注意！q用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉；低浓度可用于局部浸润和神经阻滞麻醉。用于局部浸润和神经阻滞麻醉。46辛可卡因辛可卡因 长效长效依替卡因依替卡因 长效，对感觉和运动神经阻长效，对感觉和运动神经阻滞都好，主要用于需要肌松药的手术麻滞都好，主要用于需要肌松药的手术麻醉醉甲哌卡因甲哌卡因 血药浓度高，通过胎盘向血药浓度高，通过胎盘向胎儿转移，不适于产科手术胎儿转移，不适于产科手术丙胺卡因丙胺卡因 其降解产物可使低铁血红其降解产物可使低铁血红蛋白氧化成
22、高铁血红蛋白，表现青紫、蛋白氧化成高铁血红蛋白，表现青紫、血氧饱和度血氧饱和度，血红蛋白尿，血红蛋白尿47 罗哌卡因罗哌卡因 ropivacaineq新型长效酰胺类新型长效酰胺类 q对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离对感觉纤维的阻滞优于运动纤维（分离明显），术后运动障碍迅速消失明显），术后运动障碍迅速消失 q对对CNS和心脏毒性均比布比卡因小，麻和心脏毒性均比布比卡因小，麻醉效果确切醉效果确切q低浓度用于急性疼痛；高浓度用于硬膜低浓度用于急性疼痛；高浓度用于硬膜外和神经阻滞。外和神经阻滞。48局麻药局麻药 麻醉作用麻醉作用 穿透力穿透力 毒性毒性 稳定性稳定性 用途用途 procanine p
23、rocanine 快、弱、短快、弱、短 差差 小小 差差 复合麻醉复合麻醉 不宜表面麻醉不宜表面麻醉 tetracanine tetracanine 慢、强、长慢、强、长 强强 大大 差差 不单用于浸润麻醉不单用于浸润麻醉 lidocanine lidocanine 快、中快、中 中中 中中 好好 “万能万能”，脊麻少用，脊麻少用 室性心律失常室性心律失常 bupicanine bupicanine 快、强、长快、强、长 弱弱 大大 好好 广泛广泛 、心毒性大、心毒性大 ropivacanine ropivacanine 作用同作用同bupicaninebupicanine，但心脏毒性弱，但心脏毒性弱感觉神经阻滞优于运动神经阻感觉神经阻滞优于运动神经阻滞滞 4950
