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1、早早发糖尿病的分型和糖尿病的分型和鉴别诊断断王国英病例病例男，男，2929岁岁，多，多饮饮、多尿、多尿3 3个月，无体重下降。个月，无体重下降。BP120/80 mmHg BP120/80 mmHg FBG 16.5mmol/L, PBG20.9mmol/LFBG 16.5mmol/L, PBG20.9mmol/L尿糖，尿糖，酮酮体体诊诊断断? ?进进一步一步检查检查？治治疗疗？病例病例诊断：病症，FBG， PBG糖尿病分型？治疗？胰岛素？口服降糖药物?糖糖 尿尿 病病概述概述定定定定义义 DefinitionDefinition糖尿病：是一糖尿病：是一糖尿病：是一糖尿病：是一组组多种病因的代
2、多种病因的代多种病因的代多种病因的代谢谢性疾病，特点是性疾病，特点是性疾病，特点是性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰慢性高血糖，伴随因胰慢性高血糖，伴随因胰慢性高血糖，伴随因胰岛岛素分泌和或作用缺素分泌和或作用缺素分泌和或作用缺素分泌和或作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白陷引起的糖、脂肪及蛋白陷引起的糖、脂肪及蛋白陷引起的糖、脂肪及蛋白质质代代代代谢谢紊乱。紊乱。紊乱。紊乱。流行病学流行病学流行病学流行病学患病率患病率患病率患病率 1980 1980年年年年 0.80% 0.80% 人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 376 376元元元元 1996 1996年年年年 3.21% 3.21%
3、人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 12711271元元元元 2002 2002年年年年 4.37% 4.37% 人均年收入人均年收入人均年收入人均年收入 70787078元元元元诊诊断断规规范范 (WHO, Oct 1999)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L OR 7.0 mmol/L OROGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 11.1 mmol/L 11.1 mmol/L无病症无病症无病症无病症 至少反复至少反复至少反复至少反复2 2次次次次葡萄糖耐量受葡萄糖耐量受葡萄糖耐量受葡萄糖耐量受损损 (IGT) (IGT)空腹血糖空
4、腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L AND 7.0 mmol/L ANDOGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 11.1 mmol/L 7.8 11.1 mmol/L空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常空腹血糖异常 (IFG) (IFG)空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 7.0 mmol/L AND 6.1 7.0 mmol/L ANDOGTT 2h OGTT 2h 血糖血糖血糖血糖 7.8 mmol/L (If testing!) 7.8 mmol/L (If testing!)留意留意留意留意: IFG : IFG IGT IGT高血糖的诊断规范Shaw
5、 JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1 6.1糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常糖尿病分糖尿病分类 (ADA，
6、1997；WHO, 1999)1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T1DM) - IDDM () (T1DM) - IDDM ()1A 1A 免疫介免疫介免疫介免疫介导导导导1B 1B 特特特特发发发发2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 (T2DM) - NIDDM () (T2DM) - NIDDM () 妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊其他特殊其他特殊其他特殊类类类类型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病MODY (MODY (青年青年青年青年发发发发病的成年型糖尿病病的成年型糖尿病病的成年型糖尿病病的成年型糖尿病) )MDM (MDM (线线线线粒体性糖尿病粒体性糖尿
7、病粒体性糖尿病粒体性糖尿病) ) 干干干干扰扰扰扰素素素素- - 诱导诱导诱导诱导的的的的 病毒病毒病毒病毒诱导诱导诱导诱导的的的的 早早发糖尿病糖尿病1型糖尿病LADA成年晚发性本身免疫性糖尿病MODY青年发病的成年型糖尿病线粒体性糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病型糖尿病Type 1 diabete mellitus病因和病因和发病机理病机理 病理生理学根底病理生理学根底病理生理学根底病理生理学根底 胰胰胰胰岛岛岛岛素分泌素分泌素分泌素分泌 绝对绝对绝对绝对 缺乏缺乏缺乏缺乏密月期密月期密月期密月期遗传遗传遗传遗传要素要素要素要素流行病学：种族流行病学：种族流行病学：种族流行病学：种族对对对对比分
8、析、家系研比分析、家系研比分析、家系研比分析、家系研讨讨讨讨、双生子研、双生子研、双生子研、双生子研讨讨讨讨芬芬芬芬兰兰兰兰的的的的发发发发病率病率病率病率为为为为每年每年每年每年35/100 00035/100 000，日本和中国，日本和中国，日本和中国，日本和中国为为为为13/100 000 13/100 000 基因基因基因基因组组组组学：基因位点学：基因位点学：基因位点学：基因位点 locuslocus IDDM118 IDDM118主要易感基因主要易感基因主要易感基因主要易感基因 HLA HLA 染色体染色体染色体染色体6q6q ，也即，也即，也即，也即MHCMHC-DR3-DR3、
9、-DR4-DR4、-DR3/DR4-DR3/DR4，-DQB1 57 Asp-DQB1 57 Asp、-DQA1 52 Arg-DQA1 52 Arg连锁连锁连锁连锁不平衡不平衡不平衡不平衡病因和病因和发病机理病机理 本身免疫要素本身免疫要素本身免疫要素本身免疫要素Th1Th1型胰型胰型胰型胰岛岛炎炎炎炎Ag+HLA TCR Th1Ag+HLA TCR Th1细细胞因子胞因子胞因子胞因子 b b细细胞破坏胞破坏胞破坏胞破坏 T1DMT1DM本身抗体本身抗体本身抗体本身抗体IAAIAA、ICAICA、GAD-AbGAD-Ab64KA64KA、IA-2 IA-2 MarkersMarkersSch
10、midtSchmidt综综合征合征合征合征PGA-IIPGA-II型型型型T1DM + HashimotosT1DM + Hashimotos病病病病 + Addisons + Addisons病病病病 + + 环环境要素境要素境要素境要素病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯萨萨奇、奇、奇、奇、风风疹、巨疹、巨疹、巨疹、巨细细胞病毒胞病毒胞病毒胞病毒 其它特其它特其它特其它特殊殊殊殊类类型型型型早期接触牛奶蛋白和早期接触牛奶蛋白和早期接触牛奶蛋白和早期接触牛奶蛋白和亚亚硝基硝基硝基硝基脲脲化合物化合物化合物化合物 维维生素生素生素生素D D缺乏？缺乏？缺乏？缺乏？遗传易感性遗传易感
11、性启动启动加速加速调理调理糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病环境触发要素环境触发要素体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫胰岛素胰岛素1相分泌缺失相分泌缺失临床发病临床发病 细胞功能细胞功能100%10%时间时间1型糖尿病的自然病程分型分型诊断病因断病因诊断断 T1DM与与T2DM的区分的区分IDF-WPR指南指南普通小于普通小于普通小于普通小于3030岁岁岁岁起病急起病急起病急起病急中度到重度病症中度到重度病症中度到重度病症中度到重度病症明明明明显显显显体重减体重减体重减体重减轻轻轻轻消瘦消瘦消瘦消瘦尿尿尿尿酮酮酮酮体阳性或体阳性或体阳性或体阳性或酮酮酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒空腹或餐后空
12、腹或餐后空腹或餐后空腹或餐后C-C-肽肽肽肽减低减低减低减低免疫免疫免疫免疫标标标标志物志物志物志物 ICAICA、GAD-AbGAD-Ab、IA-2IA-2 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病是是是是否否否否1型糖尿病的治疗 胰胰岛岛素治素治疗疗 Insulin therapy胰胰胰胰岛岛素素素素强强化治化治化治化治疗疗每日三餐前半小每日三餐前半小每日三餐前半小每日三餐前半小时时皮下注射短效胰皮下注射短效胰皮下注射短效胰皮下注射短效胰岛岛素，睡前加中效胰素，睡前加中效胰素，睡前加中效胰素，睡前加中效胰岛岛素素素素继续继续性皮下胰性皮下胰性皮下胰性皮下
13、胰岛岛素素素素输输注注注注CSIICSII，胰，胰，胰，胰岛岛素素素素泵泵 经严经严密血糖密血糖密血糖密血糖监测监测，使血糖控制到达正常或接近正常程度，使血糖控制到达正常或接近正常程度，使血糖控制到达正常或接近正常程度，使血糖控制到达正常或接近正常程度胰胰胰胰岛岛素常素常素常素常规规治治治治疗疗每日早晚餐前两次注射中效与短效胰每日早晚餐前两次注射中效与短效胰每日早晚餐前两次注射中效与短效胰每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛岛素的混合制素的混合制素的混合制素的混合制剂剂 每日每日每日每日总剂总剂量量量量 早餐前早餐前早餐前早餐前2/32/370/3070/30+ + 晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前1/
14、31/350/5050/50缺陷是缺陷是缺陷是缺陷是强强迫患者迫患者迫患者迫患者执执行行行行严厉严厉的作息的作息的作息的作息时间时间表、微血管并表、微血管并表、微血管并表、微血管并发发症症症症较较高高高高胰胰胰胰岛岛素与口服降糖素与口服降糖素与口服降糖素与口服降糖药结药结合合合合二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或二甲双胍或a-a-葡萄糖苷葡萄糖苷葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂适用于所适用于所适用于所适用于所谓谓的的的的“ “脆性型患者或胰脆性型患者或胰脆性型患者或胰脆性型患者或胰岛岛素抗素抗素抗素抗药药性性性性胰胰岛素治素治疗1型糖尿病的用型糖尿病的用药方案方案本卷本卷本卷本卷须须知知知
15、知剂剂量量量量应应固定固定固定固定3434天后再酌情天后再酌情天后再酌情天后再酌情调调整整整整先快后慢，每次上先快后慢，每次上先快后慢，每次上先快后慢，每次上调调不超越不超越不超越不超越10 U/10 U/日日日日 应应延延延延续监测续监测空腹和夜空腹和夜空腹和夜空腹和夜间间2 am2 am血糖血糖血糖血糖空腹血糖控制不良的空腹血糖控制不良的空腹血糖控制不良的空腹血糖控制不良的缘缘由由由由夜夜夜夜间间胰胰胰胰岛岛素缺乏素缺乏素缺乏素缺乏SomogyiSomogyi效效效效应应黎明景象黎明景象黎明景象黎明景象断定方法：断定方法：断定方法：断定方法：对对比比比比2 am 2 am 与与与与7 am
16、 7 am 的血糖的血糖的血糖的血糖变变化化化化胰胰岛素治素治疗4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐早餐西餐西餐晚餐晚餐血血浆胰胰岛素素 U/ml) U/ml) 根底餐前强化胰岛素治疗根底餐前强化胰岛素治疗的理想方式的理想方式8:008:0012:0012:008:008:00时间时间人胰人胰人胰人胰岛岛素素素素类类似物似物似物似物LysB28ProB29LysB28ProB29胰胰胰胰 岛岛 素素素素 (Lispro)(Lispro)， 商商商商 品品品品 名名名名 为为 优优 泌泌泌泌 乐乐 (Huma
17、log) (Humalog) 第一个上市的胰第一个上市的胰第一个上市的胰第一个上市的胰岛岛素素素素类类似物似物似物似物经过经过比比比比较较胰胰胰胰岛岛素与素与素与素与IGF-IIGF-I的分子构造和集聚方式而得到启的分子构造和集聚方式而得到启的分子构造和集聚方式而得到启的分子构造和集聚方式而得到启发发模模模模拟拟餐后胰餐后胰餐后胰餐后胰岛岛素分泌的素分泌的素分泌的素分泌的时时相曲相曲相曲相曲线线餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性餐前即刻皮下注射，提高依从性AspB28AspB28胰胰胰胰岛岛素素素素 (Aspart) (Aspart)，商品名，
18、商品名，商品名，商品名为诺为诺和和和和锐锐 (Novolog) (Novolog)药药代代代代动动力学特点与力学特点与力学特点与力学特点与LisproLispro类类似似似似与与与与IGF-IIGF-I受体的受体的受体的受体的亲亲和力比和力比和力比和力比LisproLispro显显著降低著降低著降低著降低甘甘甘甘精精精精胰胰胰胰岛岛素素素素 (Glargine, (Glargine, GlyA21ArgB31ArgB32)GlyA21ArgB31ArgB32)，商商商商品品品品名名名名为为LantusLantus模模模模拟拟根根根根底底底底胰胰胰胰岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌 几几几几乎乎乎乎
19、无无无无峰峰峰峰值值效效效效应应，2424小小小小时时坚坚持持持持相相相相对对恒定恒定恒定恒定每天只需注射一次每天只需注射一次每天只需注射一次每天只需注射一次非注射胰非注射胰非注射胰非注射胰岛岛素素素素胰胰胰胰岛岛素素素素喷雾剂喷雾剂，口服胰，口服胰，口服胰，口服胰岛岛素素素素胰胰岛素治素治疗胰胰岛素制素制剂的研的研讨进展展Insulin glargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnG
20、lnHisLeuCysHisLeuGluAlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThra-chaina-chain-chain-chainAsnInsulin aspart2Asp2 Insulin lispro1LysPro1Rapid-acting:Protracted-acting:GlyArgArg33New insulin analogues3常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰峰值时间=80120 分分峰峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织Glargine缓缓慢慢释释放机理放机理
21、酸性溶液酸性溶液 (pH 4.0)皮下皮下 (pH 7.4)注射后沉淀析注射后沉淀析出出六聚体六聚体缓缓慢慢释释放放 作用作用时间时间耐久耐久 Clear Solution pH 4.0pH 7.4PrecipitationDissolutionCapillary MembraneInsulin in BloodHexamersDimersMonomers10-3 M10-5M10-8 M成人晚成人晚发性本身免疫性糖尿病性本身免疫性糖尿病LADALADA成人晚成人晚发性本身免疫性糖尿病性本身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)属本身免疫性属本身免疫性属本身免疫性属本身免疫性1 1型型型型1A1
22、A型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病起病年起病年起病年起病年龄龄1515岁岁以上，以上，以上，以上，发发病病病病6 6个月内无个月内无个月内无个月内无酮酮症症症症发发生生生生发发病病病病时时非肥胖非肥胖非肥胖非肥胖胰胰胰胰岛岛b b细细胞本身抗体胞本身抗体胞本身抗体胞本身抗体GAD GAD 、ICA ICA 、IA-2IA-2等抗体等抗体等抗体等抗体 阳性阳性阳性阳性多具有多具有多具有多具有1 1型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因型糖尿病的易感基因成人晚成人晚发性本身免疫性糖尿病性本身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)诊断要点：断要点：12048岁发病，发病时多饮、多尿、多
23、食明显，体重下降迅速，BMI16.5mmol/L.2空腹血浆C-肽0.4nmol/L, OGTT 1h,2h C-肽0.8nmol/L,呈低平曲线3GADA阳性4HLA-DQ B链57位为非门冬氨酸纯合子1其他任何一项maturity onset diabetes in the young青年发病的成年型糖尿病青年发病的成年型糖尿病 MODY类型类型类型类型致病基因致病基因致病基因致病基因染色体定位染色体定位染色体定位染色体定位MODY1MODY1 肝细胞核因子肝细胞核因子肝细胞核因子肝细胞核因子(HNF)-4(HNF)-4a a a a (TCF-14) (TCF-14)20q20qMODY
24、2MODY2 葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶葡萄糖激酶(Glucokinase, GCK)(Glucokinase, GCK)7p7pMODY3MODY3 HNF-1HNF-1a a a a (TCF-1) (TCF-1)12q12qMODY4MODY4 胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子胰岛素启动子因子(IPF-1, PDX-(IPF-1, PDX-1)1)13q13qMODY5MODY5 HNF-1HNF-1 (TCF-2) (TCF-2)17cen-q17cen-qMODY分型分型MODY的的临临床床诊诊断断规规范范常染色体常染色体显性性遗传，父母、同胞及子女三代中，父母、
25、同胞及子女三代中均有糖尿病患者均有糖尿病患者起病年起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于早，家族内至少有一个患者起病于2525岁以前以前确确诊为糖尿病后最初两年无需用胰糖尿病后最初两年无需用胰岛素治素治疗线粒体母系粒体母系遗传糖尿病糖尿病 MDM (mitochondrial diabetes mellitus) 线粒体母系粒体母系遗传性糖尿病性糖尿病母系母系遗传女性患者女性患者传送送给下代，男性患者不下代，男性患者不传送送给下代下代起病早起病早常伴神常伴神经性耳性耳聋，尚可有其他器官，尚可有其他器官损害害起病初不需求胰起病初不需求胰岛素，但最素，但最终均需用胰均需用胰岛素治素治疗妊娠糖尿病妊
26、娠糖尿病GDM妊娠糖尿病定义：妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。筛查：怀孕2428周过夜空腹814小时行OGTT分娩后6周重新行OGTT分型病病 例例男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。BP120/80 mmHg FBG 16.5mmol/L, PBG20.9mmol/L尿糖，酮体病病 例例BMI=24.3无糖尿病家族史血尿酸、血脂正常GADA , ICA 阳性空腹C-肽：0.4nmol/L病病 例例诊断：1型糖尿病LADA治疗：胰岛素病病 例例BMI=29.3母亲有糖尿病史血尿酸、甘油三酯升高GADA , ICA 阴性空腹C-肽：0.8nmol/L病病 例例诊断：2型糖尿病治疗：胰岛素治疗二甲双胍和文迪雅谢 谢 ！
