咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件

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1、咳嗽咳痰的诊治现况咳嗽咳痰的诊治现况重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 第第 一一 附附 属属 医医 院院 咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件一一流行病学流行病学1.总述总述咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。每个人都有咳嗽的体验。每个人都有咳嗽的体验。呼吸专科就诊患者中，呼吸专科就诊患者中，95%的患者有咳嗽症状。的患者有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病也有咳嗽。疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38%美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达美国不吸烟

2、人群中慢性咳嗽发病者达14%23%咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 2. 咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状u在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛,排名第二u与咳嗽相关的检查诊断费用每年10亿美元 AnitaLS.etal.Adwance Data.2000.27:317咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 3.咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽

3、可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 4.咳嗽的危害咳嗽的危害 300mmHg以以上的胸内压上的胸内压高达高达280m/s或或500里里/小时小时(85%声速声速)的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg(胸部正压时为胸部正压时为75mmHg)能量可达能量可达125焦焦耳耳心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 5.咳嗽导致多种并发

4、症咳嗽导致多种并发症不舒服不舒服 疲劳疲劳 不自在感不自在感 失眠失眠生活方生活方式改变式改变肌肉骨肌肉骨骼疼痛骼疼痛声音嘶哑声音嘶哑 多汗多汗 尿失禁尿失禁备注备注: 图中所示比例为百分比图中所示比例为百分比患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医!咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件1.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病： 如感冒、副鼻窦炎、变应性如感冒、副鼻窦炎、变应性 鼻炎、咽喉炎、鼻炎、咽喉炎、 急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺扩张、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、

5、肺栓塞、矽肺。癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。2.心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、 肺栓塞、心包炎等肺栓塞、心包炎等二 咳嗽咳痰的病因和临床表现咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 3.胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、 胸部外伤等。胸部外伤等。 4.其他，如胃食管返流症、鼻后滴流综合其他，如胃食管返流症、鼻后滴流综合症、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽症、血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。等。咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件三引起咳嗽咳痰的疾病的诊断标准（举例）1.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明）慢性咳嗽

6、，尤其是夜间刺激性咳嗽明 显者。显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张）支气管激发试验阳性，或支气管舒张 试验阳性或试验阳性或PEF日间变异率日间变异率20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件2.鼻后滴流综合症（鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡 后较少因咳嗽而醒来；后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎）有鼻

7、炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不 同的治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组同的治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件3.胃食管返流胃食管返流1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上小时食管近端括约肌上2cm监测监测PH 的变化

8、，有明显的进食相关咳嗽有返的变化，有明显的进食相关咳嗽有返 酸，嗳气；酸，嗳气；3）排除）排除CVR、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；鼻窦炎等病；4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件4.感冒后咳嗽感冒后咳嗽1）感冒相关症状消失后持续性咳嗽；）感冒相关症状消失后持续性咳嗽；2）胸部）胸部X线检查未见异常，通气功能正线检查未见异常，通气功能正 常；常；3）既往无慢性呼吸系统疾病史；）既往无慢性呼吸系统疾病史；4）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合）排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合 症、胃食管返流性咳嗽等。症、胃食管返流性咳嗽等。咳嗽咳

9、痰的诊治现状吴亚梅课件四咳嗽咳痰的特点（1）起病急缓和病程长短）起病急缓和病程长短（2）咳嗽咳痰发生的时间）咳嗽咳痰发生的时间（3）咳嗽的性质、音色、诱因）咳嗽的性质、音色、诱因（4）痰量的多少）痰量的多少（5）痰的颜色、性状、气味）痰的颜色、性状、气味咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件五咳嗽病程与疾病1.急性咳嗽（3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，COPD急性发作、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核咳

10、嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件六伴随症状发热发热胸闷气憋胸闷气憋胸痛，咯血，发绀胸痛，咯血，发绀呼吸困难呼吸困难鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物腹胀，反酸，烧心、胸骨后不适腹胀，反酸，烧心、胸骨后不适咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件七伴随体征消瘦、营养不良消瘦、营养不良上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大颈静脉怒张，肝大，浮肿颈静脉怒张，肝大，浮肿肺实变、肺不张、气胸征、胸水征肺实变、肺不张、气胸征、胸水征干湿罗音的部位和时相干湿罗音的部位和时相心音、心杂音心音、心杂音杵状指杵状指咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件八相关病史（1）年龄和性别）年龄和性别（2）既往史

11、）既往史（3）个人史、生活史和工作环境：）个人史、生活史和工作环境： 吸烟、职业、高原吸烟、职业、高原（4）治疗史）治疗史 ： 药物、放射治疗药物、放射治疗咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件九相关的实验室检查（1）首先考虑的检查：）首先考虑的检查： 血常规、痰检、胸片和透视、胸部血常规、痰检、胸片和透视、胸部CT（2）酌情选择的检查：）酌情选择的检查： COPD：肺功能：肺功能 哮喘：气道反应性、昼夜波动率、支哮喘：气道反应性、昼夜波动率、支 器管扩张试验器管扩张试验 咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件肺结核：痰抗酸杆菌、肺结核：痰抗酸杆菌、PPD试验试验 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜肺癌：痰脱落细胞、纤支镜

12、 胃食管返流：胃食管返流：24小时食管小时食管PH监测、钡餐、胃镜监测、钡餐、胃镜 鼻后滴留综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查鼻后滴留综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图心脏病：心电图、超声心动图咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十十诊断性治疗诊断性治疗（1）药物和非药物治疗）药物和非药物治疗（2）联合用药）联合用药咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十一鉴别的要点1.有无病理意义：器质性或功能性有无病理意义：器质性或功能性2.需与哪些疾病鉴别需与哪些疾病鉴别3.引起咳嗽咳痰的病变部位和性质引起咳嗽咳痰的病变部位和性质4.全面诊断：病因病原、分型分期分度、并发症，全面诊断：病因病原、分型分期分

13、度、并发症，合并症合并症5.单因素还是多因素单因素还是多因素咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 6.误诊和漏诊的原因误诊和漏诊的原因（1）临床资料不全面、不完整、不正确）临床资料不全面、不完整、不正确（2）临床思维和判断不当）临床思维和判断不当（3）病情不典型、罕见病、病变尚未显示）病情不典型、罕见病、病变尚未显示咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件（4）设备条件和开展项目的限制）设备条件和开展项目的限制（5）经费不足）经费不足（6）病人依从性差）病人依从性差咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十二咳嗽咳痰的治疗要点1.了解疾病应全面和正确了解疾病应全面和正确2.各种治疗措施的适应症、禁忌症、疗效、不良反各种治疗措

14、施的适应症、禁忌症、疗效、不良反应、费用、风险等应、费用、风险等3.病人的情况病人的情况（1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职）一般情况：年龄、性别、体重、身高、职 业业（2）过敏史）过敏史（3）伴发症）伴发症（4）伴随用药）伴随用药咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件3.病人的情况病人的情况（1）一般情况：年龄、性别、体重、身高、）一般情况：年龄、性别、体重、身高、 职职 业业（2）过敏史）过敏史（3）伴发症）伴发症（4）伴随用药）伴随用药咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件4止咳祛痰药止咳祛痰药（1）止咳药的分类）止咳药的分类 1)中枢性止咳药中枢性止咳药 依赖性止咳药：可待因依赖性止咳药：可待因 非

15、依赖性止咳药：奥亭非依赖性止咳药：奥亭 2)周围性止咳药：甘草浸流膏周围性止咳药：甘草浸流膏 3)兼性止咳药：喷托维林、那可丁兼性止咳药：喷托维林、那可丁咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件（2）祛痰药的分类）祛痰药的分类 恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘 油醚油醚 刺激性祛痰药：安息香酊刺激性祛痰药：安息香酊 粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸 粘液促排药：盐酸氨溴索胶囊粘液促排药：盐酸氨溴索胶囊 咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件复方止咳祛痰药各组分主要不良反应可待因右美沙芬那可丁氨茶碱麻黄碱氯化铵氯苯那敏抑制呼吸成瘾性便秘胃不适心悸嗜睡咳嗽

16、咳痰的诊治现状吴亚梅课件十三治疗的目标（1）祛除病因、控制诱因）祛除病因、控制诱因（2）减轻咳嗽咳痰症状不容忽视）减轻咳嗽咳痰症状不容忽视（3）支持治疗）支持治疗（4）并发症处理）并发症处理（5）预防发作）预防发作咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十四 药物选择1.根据引起咳嗽的病因（举例）根据引起咳嗽的病因（举例）（1）咳嗽变异性哮喘：）咳嗽变异性哮喘： 糖皮质激素糖皮质激素+吸入吸入2受体兴奋剂受体兴奋剂（2）鼻后滴流综合症：）鼻后滴流综合症： 第一代抗组氨药第一代抗组氨药+减充血剂减充血剂（3）过敏性鼻炎：）过敏性鼻炎： 抗组氨药抗组氨药+吸入糖皮质激素、避免接触变应原吸入糖皮质激素、避免接触

17、变应原咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 （4）胃食管返流：）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免引用咖啡或吸烟，高枕油腻食物，避免引用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药卧位，制酸药，促胃动力药（5）慢支）慢支 ： 避免刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、避免刺激性物如戒烟、抗胆碱剂、 2受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 （6）支扩：）支扩： 抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗 （7）支气管内膜结核：）支气管内膜结核： 抗结核抗结核 （8）感冒后咳嗽

18、：）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药，止 咳药，大环内酯类咳药，大环内酯类咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 2.根据咳嗽咳痰性质和程度选用止咳去痰根据咳嗽咳痰性质和程度选用止咳去痰药：药： 轻中度咳嗽，痰量较少，可选用止咳化轻中度咳嗽，痰量较少，可选用止咳化痰药的复方制剂。痰量较多或者痰比较痰药的复方制剂。痰量较多或者痰比较粘，应用粘痰溶解药，如氨溴索。剧烈粘，应用粘痰溶解药，如氨溴索。剧烈干咳，影响休息，可选用镇咳药，如奥干咳，影响休息，可选用镇咳药，如奥亭，可待因等。亭，可待因等。3.根据病人特点用药根据病人特点用药 ： 生理情况、伴发怔、伴随用药

19、、职业生理情况、伴发怔、伴随用药、职业咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十五.非药物治疗（1）体位引流、拍背翻身）体位引流、拍背翻身（2）湿化气道）湿化气道（3）改善营养）改善营养（4）呼吸肌锻炼）呼吸肌锻炼（5）祛除诱因）祛除诱因咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十六考核疗效1.什么目标（病因、诱因、病理改变、生理功能、什么目标（病因、诱因、病理改变、生理功能、并发症）并发症）2.什么指标（症状、体征、辅助检查）什么指标（症状、体征、辅助检查）3.起效时间起效时间4.检查频度检查频度5.预期效果预期效果咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十七.监测不良反应1.什么指标（症状、体征、辅助检查）什么指标（症状、体征

20、、辅助检查）2.检查频度检查频度3.出现时间出现时间4.与病情变化、伴发症鉴别与病情变化、伴发症鉴别咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件十八.影响疗效的因素1.病情因素病情因素（1）误诊）误诊 （2）漏诊）漏诊 （3）重症）重症（4）局部免疫或防御功能受损）局部免疫或防御功能受损 （5）全身免疫力低下）全身免疫力低下咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件2.病人因素病人因素（1）影响咳嗽）影响咳嗽（2）影响痰液引流）影响痰液引流（3）影响药物应用）影响药物应用（4）社会经济）社会经济咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件 3.治疗因素治疗因素（1）治疗方案不合理）治疗方案不合理（2）执行方案不严格）执行方案不严格（3）出现严重不良反应）出现严重不良反应（4）限制用药的因素）限制用药的因素咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件询问病史询问病史 体格检查体格检查是否服用是否服用ACEIACEI是停用停用ACEIACEI否明显病变明显病变X X线胸片线胸片无明显病变无明显病变通气功能通气功能+ +激发试验，诱导痰检查激发试验，诱导痰检查咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件可疑诊断CVAPNDsEB其他无效针对性治疗有效选择性检查明确诊断鼻窦炎 鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT IgEPNDsGERC其他AC无效针对性治疗有效慢性咳嗽病因诊断流程图咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件咳嗽咳痰的诊治现状吴亚梅课件