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1、 压疮的诊疗及护理规范1 是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。压疮 2007NPUAP（美国国家压疮专家组织） 压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到 术后六天 之内的压疮。2 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系卧位有密切的关系。
2、仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位： 肘关节、臀部3发生压疮的高危人群发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人 肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人 疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身4 压疮受压的时间摩擦力及剪力热湿姿势摆位尿失禁不良于行失去感觉年龄疾病 体型 营养不良 感染撞伤 外在因素外在因素 内在因素内在因素形成压疮的危险因素形成压疮的危险因素5患者入院患者入院时初次初次进行行压疮危危险因素因素评估（估（Braden
3、评分），分），Braden评分分总分分23分，分，评分在分在15-18分提示分提示轻度危度危险, ,每周至少每周至少评估一次。估一次。评分在分在13-14分提示中度危分提示中度危险，每周至少，每周至少评估两次。估两次。评分在分在101012分提示高度危分提示高度危险每周至少每周至少评估两到三次。病情估两到三次。病情变化化时，随，随时评估。估。9 9分以下提示极度危分以下提示极度危险，病情，病情稳定需定需长期期护理的病人入院理的病人入院时进行行评估，第一个估，第一个4 4周内每周周内每周评估估一次，之后每月至每季度一次，之后每月至每季度评估一次，病情估一次，病情变化化时随随时评估。估。Brade
4、n评分在分在151518分之分之间应建立建立压疮护理理评估估单，采取，采取预防防压疮的措施，的措施，记录观察皮肤受察皮肤受压情况；情况；评分分18分取消分取消预警防范。警防范。Braden评分分12分，于床尾分，于床尾悬挂挂“预防防压疮”标示，同示，同时根据患者根据患者实际情况采取情况采取适当的适当的压疮防范措施，防范措施，观察察记录皮肤受皮肤受压情况。情况。压疮护理理评估表估表.doc.doc压疮的评估压疮的评估61.表面的测量：表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如2.深度的测量：深度的测量：把一根无菌长
5、棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。口的深度。压疮伤口的测量压疮伤口的测量73.3.伤口的范口的范围：测量尺描摹量尺描摹4.4.伤口潜行的口潜行的测量：量： （1 1）测量方法：同量方法：同伤口深度口深度测量方法。沿量方法。沿伤口四周口四周边缘逐一逐一测量。量。 （2 2）记录方法：用方法：用顺时针方向方向记录，如，如6767点点间3 cm3 cm潜行潜行5.5.窦道的道的测量：
6、周量：周围皮肤和皮肤和伤口床之口床之间形成的形成的纵形腔隙。形腔隙。6.6.伤口容量的口容量的测量：先用消毒透明薄膜把量：先用消毒透明薄膜把伤口粘口粘紧，用注射器将生理，用注射器将生理盐水注入水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是，就是伤口的容量口的容量8伤口的换药伤口的换药评估病人评估伤口心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况 换药9伤口的细菌培养伤口的细菌培养- 用生理盐水冲洗伤口用生理盐水冲洗伤口- 去掉过多的分泌物去掉过多的分泌物- 以十点的方式抹拭以十点的方式
7、抹拭1234567891010理想的敷料功能维持伤口湿润的环境可协助伤口自体清创操作简便易于固定控制臭味提供保护，避免感染经济实惠，同时节省成本人力11 期期 Stage 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。软、发热或者冰凉。表明处于表明处于“危险状态危险状态”。12压疮一期的治疗方案压疮一期的治疗方案处理方案处理方案：透明贴、水胶体或泡沫敷料：透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。保护。换药间隔：换药间隔：710天或敷料
8、自然脱落天或敷料自然脱落护理目标护理目标：保护皮肤：保护皮肤 ，促进血运，促进血运护理措施护理措施 加强翻身与检测皮肤情况，加强翻身与检测皮肤情况， 局部可局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。的微循环。 减小局部
9、摩擦力，局部皮肤洗净后减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。干燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用解除受压，在皮肤发红部位使用10当归当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次每次10分钟，每日三次，以促进气血通分钟，每日三次，以促进气血通畅。畅。13期期 Stage真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤。无腐肉或瘀伤。
10、14压疮压疮期治疗方案期治疗方案处理方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料泡创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料泡沫敷料外敷。沫敷料外敷。换药间隔：换药间隔：35天。天。水泡的处理：水泡的处理：小水疱：注意保护，可用水胶体敷小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。料。大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。或溃疡贴等水胶体敷料外敷。15期压疮期压疮护理目标护理目标：促进
11、上皮爬行：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织，保护新生上皮组织护理措施：护理措施： 小水疱（直径小于小水疱（直径小于25px/0.2cm0.3cm） 未破的小水未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于大水疱（直径大于25px） 局部消毒后，在水疱的最下局部消毒后，在水疱的最下端用端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅
12、层溃疡更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。原则处理伤口。 浅层溃疡浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。创面渗液多时可用时可用0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。掺九一丹外敷。16期期 Stage全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌全层皮肤组织缺失，可见皮下
13、脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。阶段压疮可能形成非常深的溃疡。17全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触
14、及骨头有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。肌腱。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。期期 Stage18压疮压疮期、期、期治疗方案期治疗方案处理方案：处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。敷。换药间隔：换药间隔：
15、12天。天。黄色期：清创，水凝胶黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：换药间隔：23天。天。红色期：水胶体糊剂高吸收性红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：换药间隔：35天。天。窦道（潜行）：窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。收性敷料或纱布外敷。19期、期、期压疮期压疮护理措施护理措施 协助临床医生完成
16、协助临床医生完成 清除坏死组织：清除坏死组织：期、期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。感染性伤口可选择合适的消
17、毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。20不明确分期不明确分期 Unstageable临床表现临床表现全层组织缺失，但是溃
18、疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。着。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。21不明确分期治疗方案不明确分期治疗方案处理方案处理方案：清创是基本的处理原则。清创是基本的处理原则。足跟部稳定
19、的干痂予保留。足跟部稳定的干痂予保留。护理目标护理目标： 清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉护理措施护理措施 ：协助临床医生完成：协助临床医生完成完全减压完全减压 生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口.外科清创外科清创 清创后可外涂紫草清创后可外涂紫草油或油或20%的新鲜白蛋白原液。的新鲜白蛋白原液。22可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury临床表现临床表现皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的如紫色或褐红色，或导致充血
20、的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！皮下组织暴露。需要谨慎处理！23242526可疑的深部组织损伤遵循可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法综合处理方法综合处理法：1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使
21、其主动参与护理。2、减压护理： 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案？创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。27可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期护理目标护理目标：保护皮肤，观察发展趋势：保护皮肤，观察发展趋势护理措施：护理措施： 完全减压完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有的摩擦
22、力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可不可按摩，减少摩擦。按摩，减少摩擦。如出现水疱可按如出现水疱可按期压疮处理；期压疮处理； 密切观察发展趋势，恶化者按密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按较多坏死组织，则进行伤口清创，按期、期、期压疮期压疮处理。处理。28体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 减少骨突出部位的压迫：
23、用柔软的物品架空骨突部位。避免外伤以免划伤感染皮肤加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症鼓励病人活动采用动静综合的休息方式预防措施预防措施29体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。体位变换是解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、
24、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。 30 减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应12或23满，不可充气过度，也可用气垫床等。31避免外伤以免划伤感染皮肤避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。32加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。33鼓励病人活动采用动静综合的休息方式鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活 动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。34七勤： 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤按摩 勤交接 勤观察 勤更换35将心比心，用我们的爱心、诚心、细心，将心比心，用我们的爱心、诚心、细心， 换病人的舒心、放心、安心。换病人的舒心、放心、安心。36
