妊娠高血压疾病

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1、1一、病例摘要一、病例摘要二、问题二、问题 35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。 （1）该患者的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？返回治疗返回治疗2妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy3熟悉本病的病因，基本病理生理变化。熟悉本病的病因，基本病理生理变化。掌握分类及临床表现和诊断方法。掌握分类及临床表现和诊断方法。熟悉鉴别诊断及预防措施。熟悉鉴别诊断及预防措施。了解对母儿的主要并发症。

2、了解对母儿的主要并发症。5掌握本病的治疗方法，解痉药硫酸镁的应用，重掌握本病的治疗方法，解痉药硫酸镁的应用，重度子痫前期及并发症的处理方法和产科处理原则等。度子痫前期及并发症的处理方法和产科处理原则等。_教学目标及基本要求教学目标及基本要求4妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病是妊娠期特有的疾病发病率国内为发病率国内为9.4%，国外为，国外为7%12%。 本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压并慢性高血压，其

3、中前三者以往统称为妊娠高血压综合征。本症常有综合征。本症常有高血压高血压、蛋白尿蛋白尿、浮肿浮肿三大表现，三大表现，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，自然好转。自然好转。5引起产妇死亡的四大原因：引起产妇死亡的四大原因：1.1.产后出血产后出血2.2.妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病3.3.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病4.4.产褥感染产褥感染6妊娠期高血压疾病妊娠

4、期高血压疾病1、高危因素有哪些、高危因素有哪些2、病因是什么、病因是什么？7高危因素高危因素初产妇、年龄过小或过大、初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况营养不良、低社会经济状况8病病因因（1）免疫机制）免疫机制妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！当胎盘的当胎盘的免疫屏障免疫屏障作用受破坏，母体的封闭作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制抗体产生不足，蜕膜细

5、胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。9病病因因（2）胎盘浅着床）胎盘浅着床孕早期母体和胎盘间免孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸不良，胎旋小动脉生理重铸不良，胎盘灌注减少，滋养细胞浸润盘灌注减少，滋养细胞浸润能力受损和浅着床能力受损和浅着床10病病因因（3）血管内皮细胞受损）血管内皮细胞受损血管内皮舒张因子一氧化氮（血管内皮舒张因子一氧化氮（NO）和）和前列环素（前列环素（PGI2）分泌减少，血管

6、内皮收缩）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素因子血栓素A2（TXA2）产生增加，收缩和舒）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。张因子比例失调，致使血压升高。11病病因因（4）遗传因素）遗传因素（5）营养缺乏）营养缺乏（6）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗12病理生理变化病理生理变化是妊娠高血压疾病的是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化基本病理生理变化全身小血管痉挛全身小血管痉挛13小动脉痉挛小动脉痉挛管腔狭窄管腔狭窄周围阻力增大周围阻力增大血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血压升高血压升高体液和蛋白质渗漏体液和蛋白质渗漏血液浓缩血液浓缩血流缓慢血流缓慢Pt消耗增加消耗增加凝血因子消耗凝血因子消耗蛋

7、白尿蛋白尿 、水肿、水肿全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害病理生理变化病理生理变化DICDIC141、脑脑2、肾脏肾脏3、肝脏肝脏4、心血管心血管5、血液血液6、内分泌及代谢内分泌及代谢7、子宫胎盘子宫胎盘病理生理变化及对母儿的影响病理生理变化及对母儿的影响15脑血管痉挛，通透性增加，出现脑血管痉挛，通透性增加，出现脑脑水肿甚至水肿甚至出血出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。严重者昏迷。16肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小

8、球漏出形成自肾小球漏出形成蛋白尿蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰肾衰。17心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致或坏死，甚至导致肺水肿肺水肿、心衰心衰。18血液的变化：血液的变化：1、血液浓缩，血容量相对不足；、血液浓缩，血容量相对不足；2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。可发生微血管病性溶血。

9、（HELLPsyndrome）3、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）19肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。重者也可有肝包膜下血肿形成。20内分泌及代谢的变化：内分泌及代谢的变化：钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。21眼底眼底视网膜小动脉痉挛，组织缺血水肿，视网膜小动脉

10、痉挛，组织缺血水肿，可出现视力障碍，视物不清，严重者视可出现视力障碍，视物不清，严重者视网膜脱落，突然失明网膜脱落，突然失明22子宫螺旋动脉管径变小、子宫螺旋动脉管径变小、胎盘供血不足，造成胎盘供血不足，造成胎儿生胎儿生长受限长受限、胎儿窘迫胎儿窘迫、死胎死胎，胎盘床血管破裂致胎盘床血管破裂致胎盘早剥胎盘早剥(图图）。胎盘组织缺氧，广）。胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，泛梗死，释放组织凝血活酶，导致导致DIC。23242526妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？心力衰竭心力衰竭 脑出血脑出血 肺水肿肺水肿 胎盘早剥胎盘早剥 产后出血产后出血 凝血功能障碍凝

11、血功能障碍 HELLPHELLP综合征综合征 急性肾功能急性肾功能 衰竭衰竭 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限 死胎死胎 死产死产27妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类1、妊娠期高血压妊娠期高血压2、子痫前期子痫前期3、子痫子痫4、慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压28妊娠期高血压妊娠期高血压(gestationalhypertension)BP140/90mmHg，为妊娠期首次出现，并在，为妊娠期首次出现，并在产后产后12周恢复正常；周恢复正常；尿蛋白（尿蛋白（），），可伴有上可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

12、。腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。29子痫前期子痫前期（Pre-eclampsia）轻度：轻度：妊妊20周后出现周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白，尿蛋白（+）或）或300mg/24h或随机或随机尿蛋白（尿蛋白（+），可伴有上腹，可伴有上腹不适、头痛等症状。不适、头痛等症状。重度重度：妊妊2020周后出现周后出现BP160/110mmHg，尿蛋白尿蛋白（+）或或2g/24h h；血肌酐；血肌酐106mol/L血小板血小板100109/L血血LDHLDH升高、升高、ALTALT或或ASTAST升高；持续性头痛、升高；持续性头痛、视物模糊，上腹部不适视物模糊，上腹部不适。临床症状和体征见

13、表。临床症状和体征见表8-230子痫的临床表现子痫的临床表现子痫前期出现抽搐，不能用其他原因解释子痫前期出现抽搐，不能用其他原因解释 进展迅速，前驱期短暂，表现为抽搐、面部充进展迅速，前驱期短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张性阵挛惊厥、有节很快发展成典型的全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.51-1.5分钟，其分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦但患者仍昏迷，

14、最后意识恢复，但易激惹、烦躁。躁。 31慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若周以前无尿蛋白，若出出现尿蛋白现尿蛋白300mg/24h；原有高血压及蛋白尿的孕妇孕原有高血压及蛋白尿的孕妇孕20周后突然出现尿周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L32妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压（chronichypertension）妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前周前BP140/90mmH

15、g ，妊，妊娠期无明显加重；或妊娠娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断周后首次诊断高血压并持续到产后高血压并持续到产后12周后周后总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度发展的过程，重度子痫子痫尤其子痫并发症多尤其子痫并发症多33诊断诊断1、病史、病史2、高血压、高血压3、尿蛋白、尿蛋白4、水肿、水肿5、辅助检查、辅助检查（1）血液检查）血液检查（2）肝肾功能测定）肝肾功能测定（3）尿液检查）尿液检查（4）眼底检查）眼底检查（5）其他）其他341 1、病史：、病史：特别注意有无头痛、视力改变、腹部不适等。特别注意有无头痛、视力改变、腹部不适等。

16、2 2、血压：、血压： 高血压定义：持续收缩压高血压定义：持续收缩压140mmHg140mmHg舒舒张压张压90mmHg90mmHg其中舒张压不受情绪变化而剧其中舒张压不受情绪变化而剧烈变化，是诊断和评估预后的一个重要指标。烈变化，是诊断和评估预后的一个重要指标。 若间隔若间隔4 4小时或以上两次测量舒张压小时或以上两次测量舒张压90mmHg90mmHg，可诊断高血压，可诊断高血压 袖带应环绕至少袖带应环绕至少3/43/4，否则测量值偏高，否则测量值偏高，若上臂直径大于若上臂直径大于30cm30cm则使用加宽袖带则使用加宽袖带353 3尿蛋白：尿蛋白： 定义定义;24;24小时内尿液中蛋白含量

17、小时内尿液中蛋白含量300mg300mg或相隔或相隔6 6小时的两次随机尿蛋白浓小时的两次随机尿蛋白浓度为度为30mg/L30mg/L（定性（定性+ +） 蛋白尿蛋白尿2424小时内有明显波动者应留取小时内有明显波动者应留取2424小时尿做定量检查小时尿做定量检查 避免阴道分泌物或羊水污染尿液避免阴道分泌物或羊水污染尿液 泌尿系感染、心衰、严重贫血、难产泌尿系感染、心衰、严重贫血、难产均可导致蛋白尿。均可导致蛋白尿。364 4、水肿、水肿 首发症状首发症状：体重异常增加，：体重异常增加，0.9Kg/0.9Kg/周或周或2.7Kg/42.7Kg/4周是子痫前期的信号周是子痫前期的信号 水肿特点水

18、肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。陷性水肿，休息后不缓解。 + +：水肿局限于膝以下：水肿局限于膝以下 + +：延及大腿：延及大腿 + +：延及外阴及腹部：延及外阴及腹部 + +：全身水肿或伴有腹水：全身水肿或伴有腹水37辅助检查辅助检查1 1血液检查血液检查 血常规、血液粘稠度、红血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质细胞压积、血清电解质K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、CaCa2+2+、COCO2 2结合力、肝肾功能及凝血功能结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血

19、酶原时间，蛋白原，凝血酶原时间，FDPFDP等）。等）。 全血粘度全血粘度3.63.6，血浆粘度，血浆粘度1.61.6和和（或）血细胞比容（或）血细胞比容0.350.35提示提示血液粘稠血液粘稠度增加及血液浓缩度增加及血液浓缩 测定电解质、测定电解质、COCO2 2结合力，可结合力，可早期发早期发现酸中毒现酸中毒382 2尿液检查尿液检查 测尿常规、尿比重，尿比测尿常规、尿比重，尿比重重1.0201.020提示提示尿液和血液浓缩尿液和血液浓缩。 重点查尿蛋白，定量重点查尿蛋白，定量2.0g/24h2.0g/24h或或（+），表明病情严重。），表明病情严重。39 3、肝肾功能测定、肝肾功能测定

20、肝细胞功能受损：可致肝细胞功能受损：可致ALTALT、ASTAST升高，升高，可出现白可出现白/ /球比倒置，清蛋白缺乏为主的低球比倒置，清蛋白缺乏为主的低蛋白血症蛋白血症 肾功能受损：肌酐、尿素氮、尿酸升肾功能受损：肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐与病情严重程度平行，尿酸高。其中肌酐与病情严重程度平行，尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢高鉴别。用于本病与慢高鉴别。404 4眼底检查眼底检查 眼底检查可作为了解全身小动痉挛眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动

21、脉痉挛，动静一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。等改变。严重者视网膜剥离。 41 4 4心电图检查心电图检查 重症患者应作常规检查，以了解心重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。肌损害程度。5 5B B超检查超检查 一是了解胎儿发育情况，二是了解一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。理具有重要参考价值。42鉴别诊断鉴别诊断1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤

22、、脑血管畸形、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷、低血糖昏迷等鉴别。破裂出血、糖尿病高渗昏迷、低血糖昏迷等鉴别。43对孕产妇的影响1.胎盘早剥2.凝血功能障碍3.心力衰竭4.肝、肾功能衰竭5.产后出血6.HELLP综合征44对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。45如何预防妊娠期高血压疾病？如何预防妊娠期高血压疾病？46治疗治疗1、妊娠期高血压妊娠期高血压2、子痫前期子痫前期3、子痫子痫47妊娠期高血压治疗妊娠期高血压治疗（1 1）保证休息）保证休息 ，左侧卧位，左侧卧位 ，改善全身器官及，改善全

23、身器官及胎盘血流灌注。胎盘血流灌注。（2 2）密切监护母儿状况：监测血压、体重、）密切监护母儿状况：监测血压、体重、尿蛋白及胎儿发育状况和胎盘功能，询问孕妇尿蛋白及胎儿发育状况和胎盘功能，询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等，病是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等，病情加重应住院治疗情加重应住院治疗 48（3 3）药物：对精神紧张、夜间睡眠欠佳者，）药物：对精神紧张、夜间睡眠欠佳者，小量镇静剂如地西泮小量镇静剂如地西泮2.5-5mg2.5-5mg口服，每日口服，每日3 3次，或次，或5mg5mg临睡前口服临睡前口服（4 4）间断吸氧：改善氧供）间断吸氧：改善氧供（5 5）终止妊娠：病情

24、不重，胎儿已成熟，）终止妊娠：病情不重，胎儿已成熟，可在可在3737周后考虑终止妊娠。周后考虑终止妊娠。49子痫前期的治疗原则子痫前期的治疗原则解痉解痉镇静镇静降压降压合理合理扩容扩容必要时必要时利尿利尿适时适时终止妊娠终止妊娠休息休息50（1）解痉药物首选）解痉药物首选硫酸镁硫酸镁 作用机制：作用机制：1 1、抑制、抑制AchAch的释放，阻断神经肌肉间的传的释放，阻断神经肌肉间的传导，可使骨骼肌松弛。导，可使骨骼肌松弛。2 2、刺激血管内皮合成前列环素增多，降低、刺激血管内皮合成前列环素增多，降低机体对血管紧张素二的反应，缓解痉挛。机体对血管紧张素二的反应，缓解痉挛。3 3、提高孕妇和胎儿

25、血红蛋白的亲和力，改、提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。善氧代谢。51用药指征：用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐；控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展为子痫；预防重度子痫前期发展为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。子痫前期临产前用药预防抽搐。52方案：方案： 采取持续静脉给药结合间断肌肉注射的方法。采取持续静脉给药结合间断肌肉注射的方法。 （1 1）静脉给药）静脉给药 首次负荷剂量首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加于加于10%10%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml中静脉缓慢静推（中静脉缓慢静推（5-105-10分钟）分钟） 接着用维持量接着用维持

26、量25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加于加于10%10%葡萄葡萄糖液糖液5 500ml00ml静脉滴注（滴注速度为每小时静脉滴注（滴注速度为每小时1-1.5g1-1.5g为为宜宜) ) （2 2）肌肉注射：重度子痫前期可加用肌肉注）肌肉注射：重度子痫前期可加用肌肉注射，用法为射，用法为25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml，臀，臀肌深部注射，每日肌深部注射，每日1-21-2次。次。 53硫酸镁中毒反应硫酸镁中毒反应大于大于3 3mmol/Lmmol/L膝反射减弱或消失，随着浓度增加可出现全膝反射减弱或消失，随着浓度增加可出现全身肌张力减退，呼吸抑

27、制甚至心跳停止身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸镁应用注意事项硫酸镁应用注意事项1.1.正常浓度正常浓度(0.75-1mmol/L)、血镁治疗有效浓度血镁治疗有效浓度（1.7-3.0mmol/L)2.1.7-3.0mmol/L)2.定期检查膝反射定期检查膝反射 3.3.呼吸不少于呼吸不少于1616次次/ /分钟分钟 4.4.尿量不少于尿量不少于600ml/24600ml/24小时、小时、25ml/25ml/小时小时 5.5.使血镁浓度维持在使血镁浓度维持在1.7-3.0mmol/L，治疗时需，治疗时需备备钙剂作为解毒剂（立即静注钙剂作为解毒剂（立即静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10m

28、l10ml）54 地西泮地西泮5mg tid 5mg tid 或或10mg im 10mg im 或或10mg iv10mg iv（每日（每日20mg20mg） 冬眠冬眠I I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）硫酸镁治疗效果不佳者硫酸镁治疗效果不佳者（2 2）镇静药物）镇静药物注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩4 4小时前应小时前应避免使用强镇静剂。避免使用强镇静剂。 55（3 3）降压药物）降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血降压药物虽可使血压下降，但

29、同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg160/110mmHg者，为防止脑者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。 原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压降过低。理想降压至收缩压140-155mmHg140-15

30、5mmHg，舒张压，舒张压90-90-105mmHg105mmHg。56 肼苯哒嗪：肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。剂量及长期应用。 酚妥拉明：酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。57心血管负担过重、肺水肿、肾功不全心血管负担过重、肺水肿、肾功不全 （4 4）扩容治疗）扩容治疗（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）（白蛋白、血浆、

31、全血、右旋糖酐、平衡液）指征指征 血细胞比容血细胞比容0.35 0.35 血液浓缩：血液浓缩： 全血黏度比值全血黏度比值3.6 3.6 血浆黏度比值血浆黏度比值1.6 1.6 尿比重尿比重1.0201.020禁忌征禁忌征原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。58（5 5）利尿药物）利尿药物 （注意电解质紊乱问题）（注意电解质紊乱问题） 20% 20%甘露醇甘露醇250ml 250ml 快速静滴（快速静滴（15-2015-20分钟内分钟内滴完）滴完） 速尿剂速尿剂20mg20mg加于加于25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml缓慢静推。缓慢静推。 适用于降低

32、颅内高压，肾衰少尿、无尿者适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者 仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。容量过多且伴有潜在性肺水肿者。59 （6 6）适时终止妊娠）适时终止妊娠指征指征子痫前期经积极治疗子痫前期经积极治疗24-4824-48小时无明显小时无明显好转好转 子痫前期，孕龄超过子痫前期，孕龄超过3434周，经治疗好转周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足子痫前期，孕龄虽不足3434周，但胎盘功周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟能减退，胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足子痫前期，孕龄虽不足3434周，胎盘功能周，胎盘功能减退，胎

33、儿未成熟，促胎肺成熟后减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后子痫控制后2 2小时小时60引产引产适于宫颈条件成熟者适于宫颈条件成熟者 先现行人工破膜，羊水清亮者，静先现行人工破膜，羊水清亮者，静滴缩宫素引产，第一产程保持产妇安静滴缩宫素引产，第一产程保持产妇安静及充分休息，密切观察产程进展，第二及充分休息，密切观察产程进展，第二产程，应以会阴后侧切开术、抬头吸引、产程，应以会阴后侧切开术、抬头吸引、低位产钳助产，缩短产程，第三产程，低位产钳助产，缩短产程，第三产程，预防产后出血。一旦病情加重，立即剖预防产后出血。一旦病情加重，立即剖宫产结束分娩宫产结束分娩 剖宫产剖宫产宫颈不成熟，或引产失

34、败，宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。方式方式61延长妊娠的指征延长妊娠的指征1、孕龄不足孕龄不足32周周经治疗症状好转经治疗症状好转。2、孕龄孕龄32-34周周,24小时尿蛋白定量小于小时尿蛋白定量小于5克，轻度胎儿生长受限，监测指标良好。克，轻度胎儿生长受限，监测指标良好。产后子痫多发生在产后产后子痫多发生在产后24小时至小时至10日内，日内，注意预防。注意预防。62 1 1）控制抽搐：）控制抽搐：25%硫酸镁硫酸镁20ml加于加于25%葡萄糖葡萄糖液液20ml中静脉缓慢静推（中静脉缓慢静推（5-10分钟），继以分钟），继以2-3g/h静静脉滴

35、注，或适当加用镇静药物，有效控制抽搐脉滴注，或适当加用镇静药物，有效控制抽搐 降低颅内压：降低颅内压： 20%甘露醇甘露醇250ml快速静滴快速静滴2）血压过高时给与降压药）血压过高时给与降压药3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩或气囊吸氧）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩或气囊吸氧适时适量可给与适时适量可给与4%碳酸氢钠纠正酸中毒碳酸氢钠纠正酸中毒 4 4）终止妊娠：抽搐控制后）终止妊娠：抽搐控制后2h2h可考虑终止妊娠可考虑终止妊娠 子痫的处理子痫的处理（1 1）原则：）原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠制血压，抽搐控制后终止妊娠。63（2 2

36、） 加强护理加强护理 子痫患者的护理和治疗同样重要。子痫患者的护理和治疗同样重要。 保持安静，避免声光刺激，抽搐发作时，保持安静，避免声光刺激，抽搐发作时，加床栏以加床栏以防坠伤防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤防唇舌咬伤。如有呕吐，。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。 严密观察，防治并发症，定时监测血压，严密观察，防治并发症，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。听胎心，注意有无产兆。 64患者女，

37、患者女，34岁，农民，孕岁，农民，孕3产产1。孕。孕41周重周重度妊高征合并呕血，于度妊高征合并呕血，于1986年年6月月31日入院。日入院。孕孕30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕病史。孕30周始血压周始血压140/90mmHg。孕。孕35周双周双下肢水肿，未经系统治疗。下肢水肿，未经系统治疗。6月月30日临产后，日临产后，血压血压190/120mmHg，当地医院曾静滴硫酸镁，当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约500ml，傍晚急转入我院。，傍晚急转入我院。病例个案病例个案HELLP综合症综

38、合症65查体：查体：神志清，血压神志清，血压210/140mmHg，心率，心率120/min，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一臀，宫底达剑突下二横指，胎心臀，宫底达剑突下二横指，胎心120/min、160/min，宫口开大，宫口开大5cm。HELLP综合症综合症化验检查：化验检查：尿蛋白（尿蛋白（+），血红蛋白），血红蛋白80g/L，血，血小板小板85109/L。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，未见异形细胞。未见异形细胞。ALT231U/L，3P试验阴性，凝血试验阴性，凝血酶原时间酶原时间15s，纤维蛋白原，纤维蛋白原48g/L。

39、诊断是什么？诊断是什么？66经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血210ml，肌注，肌注止血敏、维生素止血敏、维生素K1、止血环酸和口服云南白药等、止血环酸和口服云南白药等止血药，入院止血药，入院2h后抽搐后抽搐1次，静滴硫酸镁次，静滴硫酸镁11.2g加肌加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，注哌替啶，使抽搐得以控制，7月月1日晨分娩一男日晨分娩一男一女，体重分别为一女，体重分别为2800g和和2450g。产后子宫收缩

40、。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后当天复查血小板当天复查血小板164109/L，3P试验（试验（-），凝血），凝血酶原时间酶原时间13s。HELLP综合症综合症北京妇产医院北京妇产医院67晨晨8时主任查房，根据病情分析重度妊高征，时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为Hellp综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微血栓形成（血栓形

41、成（DIC）。）。Hellp综合症可发生在产前和综合症可发生在产前和产后，产前占产后，产前占85%，产后占，产后占15%。本病人产后。本病人产后6d血压血压110/70mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（-），产后），产后8d血红蛋血红蛋白白11g/L，产后，产后11dALT值正常，母婴平安出院。值正常，母婴平安出院。出院诊断（出院诊断（1）孕）孕3产产2，孕，孕41周双胎；（周双胎；（2）产时）产时子痫；（子痫；（3）Hellp综合症。综合症。HELLP综合症综合症北京妇产医院北京妇产医院68HELLP综合症综合症(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplate

42、tssyndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症是妊娠期高血压疾病的严重并发症特点：溶血、肝酶升高、血小板减少特点：溶血、肝酶升高、血小板减少69病因与发病机制病因与发病机制可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损伤，前列环素产生减少，血栓素伤，前列环素产生减少，血栓素TXA2相对增加，相对增加，血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄的微血管管

43、腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、变形和变形和溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。和终末器官缺血等。70主要临床表现主要临床表现症状症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。体征体征：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。肿。多数患者有子痫前期的基本特

44、征，也有血多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。压不高者。71诊断诊断妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断1、血管内溶血：、血管内溶血：Hb60-90g/L、裂片红细胞、胆红素、裂片红细胞、胆红素20.5mol/L、红细胞比容、红细胞比容0.30、网织红细胞、网织红细胞0.0152、肝酶升高：、肝酶升高：ALT、AST及及LDH升高升高3、血小板减少：血小板、血小板减少：血小板1001

45、09/L4、血小板计数与、血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切水平与病情严重程度关系密切72治疗治疗1、积极治疗妊娠期高血压疾病、积极治疗妊娠期高血压疾病2、肾上腺皮质激素的应用、肾上腺皮质激素的应用3、输注血小板，控制出血、输注血小板，控制出血4、血浆析出疗法、血浆析出疗法5、产科处理、产科处理终止妊娠时机终止妊娠时机分娩方式分娩方式麻醉选择麻醉选择地塞米松地塞米松10mg静滴，静滴，q12h。当血小板当血小板20109/L时时以妊娠以妊娠32周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定病情稳定与否决定;应积极终止妊娠。应积极终

46、止妊娠。麻醉时注意局部出血问题麻醉时注意局部出血问题73病例报告病例报告孕妇，白种人，初产妇孕妇，白种人，初产妇27岁，妊娠岁，妊娠20周出现右前额剧烈头痛，视力模糊和鼻周出现右前额剧烈头痛，视力模糊和鼻衄。入院时血压衄。入院时血压160/110mmHg，血小板，血小板10109/L，血尿素氮，血尿素氮28U，血浆，血浆GPT81U，纤维蛋白原和凝血酶原时间正常，总，纤维蛋白原和凝血酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重胆红素正常。尿比重1.020，尿蛋白，尿蛋白（+），满视野的红细胞和透明管型。），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪注射，输入血小板用硫酸镁和肼屈嗪注射，输入血小板20单位

47、和新鲜冰冻血浆单位和新鲜冰冻血浆2单位，此后血红蛋单位，此后血红蛋白由白由112g/L降至降至91g/L，给输入压缩红细，给输入压缩红细胞胞2单位。单位。74入院入院7h后，在全麻下行子宫下段剖宫产后，在全麻下行子宫下段剖宫产术，出血不多，但在诱导麻醉时，孕妇发生术，出血不多，但在诱导麻醉时，孕妇发生了抽搐。娩出的女婴了抽搐。娩出的女婴780g，产后阿氏评分，产后阿氏评分1min及及5min均为均为5分，出现严重的呼吸窘迫分，出现严重的呼吸窘迫综合症，但结局良好。综合症，但结局良好。患者术后反应灵患者术后反应灵敏、神志清楚，尿量正常，无发热。术后第敏、神志清楚，尿量正常，无发热。术后第3天常规

48、饮食。但其血小板由产前输血后的天常规饮食。但其血小板由产前输血后的173109/L降至术后降至术后36h的的28109/L，再输入，再输入10U的血小板，产后的血小板，产后70h血小板降至血小板降至16109/L，又输入又输入10U的血小板，以后需更频繁输血小的血小板，以后需更频繁输血小板才能维持血小板在板才能维持血小板在20109/L以上。以上。75血红蛋白也持续下降，必须输入压缩红细血红蛋白也持续下降，必须输入压缩红细胞来维持，网织红细胞计数上升至胞来维持，网织红细胞计数上升至10%，并在，并在末梢血涂片可见到有核红细胞和破碎的红细胞。末梢血涂片可见到有核红细胞和破碎的红细胞。产后第产后第

49、4天血压轻度升高，第天血压轻度升高，第5天更为增高需用天更为增高需用多巴胺治疗。并加用激素泼尼松多巴胺治疗。并加用激素泼尼松70mg/d。血小。血小板未见好转。术后第板未见好转。术后第8、9、11天用新鲜冷冻血天用新鲜冷冻血浆交换疗法，血浆用量依次为浆交换疗法，血浆用量依次为3500ml、3035ml和和2750ml。血小板上升至。血小板上升至33109/L，以后又继，以后又继续新鲜冷冻血浆交换疗法续新鲜冷冻血浆交换疗法3d，血小板稳定回升，血小板稳定回升，显微镜下血尿消失。微血管病性溶血消失，血显微镜下血尿消失。微血管病性溶血消失，血压正常，无蛋白尿。产后压正常，无蛋白尿。产后20d健康出院。健康出院。76休息！休息！休息！休息！77课后思考题：课后思考题： 1 1、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？ 2 2、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么3 3、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？4 4、子痫前期的治疗原则是什么？、子痫前期的治疗原则是什么？5 5、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些？ 6 6、HellpHellp综合症如何诊断和鉴别诊断？综合症如何诊断和鉴别诊断？