甲状腺功能亢进症ppt课件

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1、甲状腺功能亢进症延安大学附属医院内分泌科延安大学附属医院内分泌科李伟李伟教学目标教学目标熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则内 容概念概念病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型概念概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)概 念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。概 念 甲状腺功能亢

2、进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) (hyperthyroidism) ： 甲甲状状腺腺组组织织增增生生、功功能能亢亢进进、产产生生和和分分泌泌甲甲状状激激素素过过多多所所引引起起的的一一组组临临床床综综合合征征，简简称称甲甲亢亢，是是由由甲甲状状腺腺腺腺体体本本身身产产生生甲甲状状腺腺激激素素过过多而引起的甲状腺毒症多而引起的甲状腺毒症 分类分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢( (多结节性毒

3、性甲多结节性毒性甲状腺肿状腺肿) ) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进新生儿甲状腺功能亢进 GravesGraves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85%85% 分类分类 非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类分类 Graves病(GD)1835年 Rob

4、ert Graves详细报告多见于女性，男：女 = 1：4-6各年龄组均可发病，发病高峰为20 - 40岁临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点感染应激精神因素遗传基因病因病因甲亢临床表现突眼突眼月月经周期不周期不规律律/经期期缩短短孕期呕吐孕期呕吐频繁繁流流产甲状腺或糖尿病家族史甲状腺或糖尿病家族史紧张易激易激动睡眠障碍睡眠障碍甲状腺甲状腺肿大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶声音嘶哑吞咽困吞咽困难心率快心率快节律不律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕怕热多汗多汗 咽痛咽痛甲亢甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症突突眼眼甲甲状状腺腺肿肿临床表现突眼突眼甲状腺肿甲状腺

5、肿甲亢临床表现甲亢临床表现循环系统循环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统 临床表现 （一）高代谢症状群： （二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统： （四）消化系统： （五）肌肉骨骼系统: （六）生殖系统: （七）血液系统: （八）内分泌： （九）皮肤: 一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）皮肤） 甲状腺毒症临床表现-高代谢症群产热、 散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力多动

6、多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进 甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性心心律律失失常常：房房早早多多见见，也也见见房房颤颤、房房扑扑、房室阻滞房室阻滞收收缩缩增增强强：心心尖尖区区S1S1亢亢进进，I III II级级收收缩缩期期杂音杂音心脏增大：心衰心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压 舒张压舒张压 甲状腺毒症临床表现-心血管系统排便次数增加排便次数增加便秘便秘恶心、呕吐恶心、呕吐食欲亢进食欲亢进厌食、食欲下降厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大脾大甲状

7、腺毒症临床表现-消化系统甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：20204040岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎临床表现临床表现_Graves肢端病肢端病 临床表现临床表现_Graves肢端病肢端病 闭经闭经月经减少月经减少 阳痿及男性乳腺发阳痿及男性乳腺发育育 血血PRLPRL、E E增高增高 甲状腺毒症临床表现-生殖系统临床表现临床表现

8、 IGT、DM原因： 1.1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。 3 3、甲亢又可引起胰岛、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减细胞损害，导致胰岛素分泌减少少 4 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。甲状腺

9、毒症临床表现-内分泌系统白细胞总数偏低白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多单核细胞增多血小板寿命缩短血小板寿命缩短 甲状腺毒症临床表现-造血系统 甲状腺毒症临床表现-皮肤改变皮肤皮肤: 皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿淡漠型甲亢：老年患者淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢淡漠型甲亢 甲状腺：甲状腺： GravesGraves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音管杂音

10、 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现临床表现临床表现眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现临床表现：眼部表现p眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(18mm(18mm(正常不超过正常不超过正常不超过正常不超过16mm) 16mm) 16mm) 16mm) p眼裂增宽眼裂增宽眼裂增宽眼裂增宽( ( ( (DalrymmpleDalrymmpleDal

11、rymmpleDalrymmple征征征征) ) ) )呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状p瞬目减少瞬目减少瞬目减少瞬目减少( ( ( (StellwagStellwagStellwagStellwag征征征征) ) ) )p上睑挛缩上睑挛缩上睑挛缩上睑挛缩(Von (Von (Von (Von GraefeGraefeGraefeGraefe征征征征):):):):向下看时向下看时向下看时向下看时, , , ,上睑不能随眼上睑不能随眼上睑不能随眼上睑不能随眼球向下移动球向下移动球向下移动球向下移动, , , ,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出

12、白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜p皱额减退皱额减退皱额减退皱额减退( ( ( (JoffroyJoffroyJoffroyJoffroy征征征征) ) ) )：向上看，前额皮肤不能皱：向上看，前额皮肤不能皱：向上看，前额皮肤不能皱：向上看，前额皮肤不能皱起起起起p辐辏无能辐辏无能辐辏无能辐辏无能( ( ( (MobiusMobiusMobiusMobius征征征征) ) ) )：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱p眼睑颤动眼睑颤动眼睑颤动眼睑颤动( ( ( (RosenbachRosenbachRosenbachRosenbach征征征征

13、) ) ) )：轻轻闭眼时眼睑呈细微：轻轻闭眼时眼睑呈细微：轻轻闭眼时眼睑呈细微：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动颤动颤动颤动临床表现：常见的眼部症状畏光、流泪畏光、流泪复视、视力减退复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感临床表现临床表现眼部表现眼部表现 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 临床表现临床表现眼部表现眼部表现 浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降流泪、复视、斜视、视

14、力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 临床表现临床表现临床表现 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现胫骨前粘液性水肿胫骨前粘液性水肿实验室检查三三 大大 类类 检检 查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 实验室检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素

15、测定促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率影像学检查影像学检查血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目） sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T T3 3、T T4 4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBGTBG）稳定的情况下）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态可良好反映甲状腺功能状态 影响影响T

16、BGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症实验室检查实验室检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定FTFT3 3、FTFT4 4：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查症状症状症状症状TSH (TSH (TSH (TSH (mIUmIUmIUmIU/L)/L)/L)/L) FTFTFTFT4 4 4 4显性甲减显性甲减显性甲减显性甲减yesye

17、syesyes 10.0 10.0 10.0 10.0减低减低减低减低亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减nononono4.5-10.04.5-10.04.5-10.04.5-10.0正常正常正常正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常nononono0.45-4.50.45-4.50.45-4.50.45-4.5正常正常正常正常亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢nononono0.1-0.450.1-0.450.1-0.450.1-0.45正常正常正常正常甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症yesyesyesyes 0.10 0.10 0.10 0.10升

18、高升高升高升高甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）： TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb 实验室检查实验室检查131131I I摄取：摄取： 一般情况下不需要一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢实验室检查实验室检查实验室检查24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核

19、素显像实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查-甲状腺CT、MRI B B B B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，腺癌时，腺癌时，腺癌时，CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性检查有一定的优越性检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯

20、程度、有无淋巴结转移等气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CTCTCTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤隔肿瘤隔肿瘤隔肿瘤 MRIMRIMRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿多用于确定甲状腺以外病变的范围

21、，对确定肿多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比块与周围血管的关系具有比块与周围血管的关系具有比块与周围血管的关系具有比CTCTCTCT或其他影像检查更重或其他影像检查更重或其他影像检查更重或其他影像检查更重要的价值要的价值要的价值要的价值 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室检查实验室检查 同位素显像同位素显像 实验室检查实验室检查甲状腺毒症的诊断：确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进确定甲状腺功能亢进的原因 诊诊 断断确定有无甲状腺毒症 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表有高代谢症状

22、、甲状腺肿等临床表现者，常规进行现者，常规进行TSHTSH、FT4 FT4 和和FT3FT3检查检查如果血中如果血中TSHTSH水平降低或者测不到，伴水平降低或者测不到，伴有有FT4FT4和和/ /或或FT3FT3升高，可诊断为甲状腺升高，可诊断为甲状腺毒症毒症当发现当发现FT4FT4升高反而升高反而TSHTSH正常或升高时，正常或升高时，应注意垂体应注意垂体TSHTSH腺瘤或甲状腺激素不敏腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能感综合症的可能诊 断 甲状腺毒症的诊断确立后，应甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄摄131131I I率、甲状腺超声、甲状腺核

23、素扫描率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因及甲亢的原因临床甲亢的诊断： 有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节 T3、T4 TSH 诊 断Graves甲亢： 临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性 诊 断GravesGraves甲亢甲亢I 123 or TC 99m 正常正常 vs Graves结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见中老年病人多见 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T T3 3、T T4 4，TSHTSH 扫描

24、可见多发热结节或冷热结节，周围扫描可见多发热结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影或对侧甲状腺组织受抑制或不显影诊诊 断断多结节性毒性甲肿多结节性毒性甲肿 (TMG)(TMG)自主功能性腺瘤：甲状腺单结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T T3 3、T T4 4，TSHTSH 甲扫：腺瘤部位热结节甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影其余部位显影淡或不显影 诊诊 断断毒性甲状腺腺瘤(TSA)鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史病史甲状腺体征甲状腺体征甲状腺摄甲状腺摄1

25、31131I I率率其他其他各种原因的各种原因的甲状腺炎甲状腺炎各种原因的甲状腺炎各种原因的甲状腺炎亚甲炎：亚甲炎：安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射） T T3 3、T T4 4、TSHTSH 131131I I摄取摄取 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢- -甲减甲减- -正常过程正常过程 甲亢阶段：甲亢阶段：T T3 3、T T4 4 131131I I摄取摄取 甲

26、减阶段：甲减阶段：T T3 3、T T4 4 131131I I摄取摄取 鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似，但甲状腺质地较韧，血清TgAb和TPOAb高滴度，对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起，甲亢一过性，131I摄取降低 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病无甲亢症状无甲亢症状T3T3、T4T4正常正常TSHTSH正常或偏高正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性单纯性单纯性甲状腺肿甲状腺肿 鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静无高

27、代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常甲状腺功能正常神经官能症神经官能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或球后超声或CT检查检查甲状腺功能甲状腺功能单侧突眼单侧突眼鉴别诊断甲状腺不肿大甲状腺不肿大甲状腺功能正常甲状腺功能正常更年期更年期综合征综合征糖尿病糖尿病消化系统消化系统疾病疾病结核结核肿瘤肿瘤心血管心血管疾病疾病一般治疗 注意休息注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B B族维生素族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受

28、体阻滞剂治治 疗疗治疗方法有三种治疗方法有三种 抗甲状腺抗甲状腺药物药物 (ATD) 治疗治疗 甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术 放射性碘治疗放射性碘治疗 治治 疗疗针对甲亢治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗碘的摄取碘的摄取碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是这些步骤都是在过氧化物酶在过氧化物酶（TPO）系的系的催化下完成的催化下完成的甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成抗甲状腺药物（ATD）治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）作用机制作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨

29、酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成抗甲状腺药物（ATD）治疗硫脲类：硫脲类： 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（ MethylthiouracilMethylthiouracil, , MTU)MTU) 丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PropylthiouracilPropylthiouracil, , PTU)PTU)咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑甲巯咪唑( (MethimazoleMethimazole, MMI, MMI,他巴唑他巴唑) ) 卡比马唑（卡比马唑（CarbimazoleCarbimazole, CMZ, CMZ,甲亢平甲亢平) )

30、常用的抗甲常用的抗甲状腺药物状腺药物抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化半衰期半衰期6060分钟，分钟，6868小时给药小时给药一次一次发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘不易透过胎盘MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为4646小时小时在甲状腺内停留时在甲状腺内停留时间长间长可以每天单次使用可以每天单次使用抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症适应症: : 病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严

31、重心、肝、肾疾病不能耐年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备 治治 疗疗抗甲状腺药物（ATD）治疗短程治疗：短程治疗：66个月个月 治愈率低治愈率低2540%2540%长程治疗长程治疗: 2: 2年年 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治疗方案常用的治疗方案初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程甲亢的治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg或PTU 100mg每4-8周减MMI5-10mg或PTU5

32、0-100mg4-6周 甲功正常甲亢的治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法MMI 2.5mg-10mg qd或PTU 25mg-100mg qd 1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物（ATD）治疗抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需状腺激素水平一般约需1 12 2个月个月甲亢是否治愈甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定自身免疫系统的功能恢复正常自身免疫系统的功能恢复正常甲亢是否治愈甲亢是否治愈抗甲状腺药物（ATD）治疗总疗程至少总疗程至少1.521.52年年ATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失抗甲状

33、腺自身抗体（主要抗甲状腺自身抗体（主要是是TSAbTSAb）转阴转阴血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在正常范围内T3T3抑制试验或抑制试验或TRHTRH兴奋试验恢复正常兴奋试验恢复正常停药指标停药指标抗甲状腺药物 常见副作用：常见副作用： 粒细胞减少粒细胞减少 一般不需要停药一般不需要停药 减少抗甲状腺药物减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药物 皮皮 疹疹 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 治治 疗疗抗甲状腺药物 严重副作用严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的粒细胞缺乏危及生命，通

34、常发生在最初大剂量治疗的2-32-3个月内及个月内及再次用药的再次用药的1 1个月内。个月内。 预防预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5102.5109 9/L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.5101.5109 9/L/L应考虑停药。应考虑停药。告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到迅速到 医院检查。医院检查。 治治 疗疗粒细胞缺乏治疗：粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌

35、隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhGrhG-CSF-CSF）2- 2- 5mg/kg.d5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGMrhGM-CSF-CSF）3-10g/kg.d3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用，白细胞恢复正常后即停用 治治 疗疗抗甲状腺药物 肝损害肝损害发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复重症可引

36、起肝坏死重症可引起肝坏死 治治 疗疗抗甲状腺药物（ATD）治疗疗效肯定疗效肯定一般不导致永久性甲减一般不导致永久性甲减方便、经济、安全方便、经济、安全疗程长疗程长停药后复发率高停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏优点缺点治治 疗疗适应证：适应证： 成人成人GravesGraves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大度以上度以上 ATDATD治疗失败或过敏治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少

37、老年甲亢老年甲亢甲亢并糖尿病甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证手术 适应症：适应症： 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复

38、发中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗状者可在妊娠中期进行手术治疗 治治 疗疗手术手术 手术方式：手术方式： 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧留留2-3g

39、2-3g甲状腺组织甲状腺组织 并发症：并发症： 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 有经验者有经验者1%1% 甲减甲减治治 疗疗其他抗甲状腺药物其他抗甲状腺药物 受体阻滞剂受体阻滞剂治治 疗疗其他治疗- 受体阻滞剂阻滞阻滞 受体，缓解交感神受体，缓解交感神经兴奋症状经兴奋症状抑制抑制T4T4向向T3T3转换转换作用作用用途用途甲亢初治期甲亢初治期术前准备与碘剂合用术前准备与碘剂合用131I131I治疗前后的辅助治治疗前后的辅助治疗疗甲亢危象甲亢危象碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化适应证 甲状

40、腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制治治 疗疗地塞米松锂剂特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休 克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理 甲状腺危象甲状腺危象治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行 人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利 尿剂 甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象治疗_ 特异治疗特异治疗发病机制大量甲

41、状腺激素释放入血大量甲状腺激素释放入血儿茶酚胺活性增强儿茶酚胺活性增强肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退危象救治措施危象救治措施 1.1.1.1.迅迅迅迅速速速速抑抑抑抑制制制制甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素合合合合成成成成: : : :首首选选丙丙基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶(PTU)300(PTU)300毫毫克克每每6 6小小时时口口服服或或鼻鼻饲饲1 1次次，或或他他巴巴唑唑3030毫毫克克每每6 6小小时时次次。大大剂剂量量硫硫脲脲类类药药物物 可可在在小小时时内阻断甲状腺激素合成。内阻断甲状腺激素合成。 2.2.2.2.迅迅迅迅速速速速抑抑抑抑制制制制甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激

42、激激素素素素释释释释放放放放：碘碘化化钠钠250250毫毫克克静静脉脉滴滴注注，每每6 6小小时时1 1次次, ,或或口口服服复复方方碘碘溶溶液液10102020滴滴，每每小时小时次。次。 3 3 3 3. . . .降降降降低低低低周周周周围围围围组组组组织织织织对对对对甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素的的的的反反反反应应应应: :心心得得安安20206060毫毫克克，每每4 46 6小小时时口口服服次次或或以以每每分分钟钟毫毫克克速速度度静静注注，可可用用至至2 21010毫毫克克；或或用用利利 血血平平毫毫克克，每每4 46 6小时肌注小时肌注次。次。甲状腺危象 4 4. .应应用用肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素: :氢化考的松每日200300毫克或地塞米松每日15 30毫克，分次静滴。 5 5. .对对症症治治疗疗: :抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克等 6 6. .清清除除血血中中过过多多的的甲甲状状腺腺激激素素: :换血;血浆去除;血液透析;腹透。以上这些在其它措施无效时，有条件医院可试用。